新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度實(shí)施中醫(yī)院預(yù)算管理的探討

隨著醫(yī)改的深入和財(cái)政體制改革的日益深化，新醫(yī)改方案也對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理提出了嚴(yán)格要求，如今新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度實(shí)施已有一段時(shí)間，新制度的實(shí)施使醫(yī)院不斷加強(qiáng)全面預(yù)算管理，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范業(yè)務(wù)活動(dòng)，完善運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)加快了公立醫(yī)院改革的進(jìn)程[1-2]。

一、新舊醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院預(yù)算管理的區(qū)別

醫(yī)院預(yù)算管理是以全方位的視角進(jìn)行全員性的動(dòng)員所開展的一種合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源以提高組織運(yùn)作效率的過程[3-4]。

舊的醫(yī)院預(yù)算管理制度中的財(cái)務(wù)預(yù)算更看重預(yù)算的結(jié)果，忽略預(yù)算編制的過程。新的醫(yī)院預(yù)算管理制度明確了國家對(duì)醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，強(qiáng)調(diào)在著重財(cái)務(wù)預(yù)算的基礎(chǔ)上必須實(shí)施全面預(yù)算，加強(qiáng)資產(chǎn)配置預(yù)算管理，將大型設(shè)備、房屋土地等重大資產(chǎn)購置事項(xiàng)統(tǒng)一納入預(yù)算申報(bào)管理，強(qiáng)調(diào)定期開展預(yù)算執(zhí)行情況分析和建立健全預(yù)算考核體系，考核預(yù)算結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并納入內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核，作為年終評(píng)比、內(nèi)部收入分配的依據(jù)之一。

二、醫(yī)院預(yù)算管理存在的不足

盡管新制度較舊制度在醫(yī)院預(yù)算管理編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析與考核等方便提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)了全面預(yù)算管理在新醫(yī)改后公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制中的重要性和特殊性，但是在實(shí)際的執(zhí)行過程中仍未能引起高度重視，且依然存在編制粗放、執(zhí)行隨意、考核缺失等多方面的問題。

(一)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度有所改善，但預(yù)算編制仍流于形式

雖然新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》下很多醫(yī)院在預(yù)算管理開始強(qiáng)調(diào)全員參與、全環(huán)節(jié)、多層次管理，但預(yù)算管理參與度仍然不高，執(zhí)行力仍然不強(qiáng)，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是仍然依靠財(cái)務(wù)部門參與預(yù)算編制的全過程，即便是出于醫(yī)院管理制度或要求，在預(yù)算編制時(shí)相關(guān)科室也只是流于形式，走個(gè)過場(chǎng)，僅限于充數(shù)參與編制討論會(huì)議等，其組織、編制、取數(shù)等工作全是財(cái)務(wù)部門完成，最后將預(yù)算編制結(jié)果通報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)或職工代表就代表全員已參與其中。原因是相關(guān)參與科室或以不懂編制、不明要求、以前年度從未參與過等借口拒絕實(shí)際工作[5]。二是一味強(qiáng)調(diào)預(yù)算參與，從而使預(yù)算管理變成“虎頭蛇尾”的局面，即重編制，輕執(zhí)行。醫(yī)院組織相關(guān)科室開會(huì)、討論，確定編制項(xiàng)目、編制內(nèi)容和編制金額等，最終形成一套完美、合理的全面預(yù)算報(bào)表，但由于很多醫(yī)院在全面預(yù)算編制方面只停留在年度，未分解到月份及科室，導(dǎo)致全面預(yù)算編制完成后，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行、分析、審核、監(jiān)督等工作無從開展，執(zhí)行沒有時(shí)間觀念，分析流于表面現(xiàn)象，審核監(jiān)管形同虛設(shè)[6]。

(二)預(yù)算編制不規(guī)范，不科學(xué)，缺乏可行性

此次國家醫(yī)改是為了解決群眾看病難、看病貴的問題，一方面財(cái)政資金予以支持，更多的是在鼓勵(lì)醫(yī)院，因此就會(huì)出現(xiàn)以下情況：有些醫(yī)院可能會(huì)為了爭取更多的補(bǔ)助而盡力壓縮收入而增加支出，結(jié)果使醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營狀況與編報(bào)時(shí)的預(yù)算出入很大，缺乏科學(xué)性和合理性；有些醫(yī)院根據(jù)上年度決算數(shù)據(jù)乘以一定增長比率推算而成，而未能對(duì)上年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析、研究；有些醫(yī)院在所謂的全面預(yù)算中僅僅讓各科室自己預(yù)算本科室今年收支數(shù)據(jù)，而各科室以不懂預(yù)算、不會(huì)預(yù)算等理由隨便寫個(gè)收支數(shù)據(jù)就當(dāng)本科室今年預(yù)算，未能結(jié)合各個(gè)科室和職能部門新時(shí)期的計(jì)劃和發(fā)展趨勢(shì)采用合理的方法進(jìn)行預(yù)算的編制，使得預(yù)算編制和實(shí)際數(shù)據(jù)偏差較大，失去了編制預(yù)算應(yīng)有的作用[7]。

(三)缺乏相應(yīng)的評(píng)價(jià)考核機(jī)制

雖然新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求建立醫(yī)院預(yù)算績效考評(píng)制度，但目前的真實(shí)情況是，不少醫(yī)院雖然編制了比較完整預(yù)算，同時(shí)也制定了預(yù)算考評(píng)制度等，但預(yù)算評(píng)價(jià)考核機(jī)制也僅僅只是停留上白紙黑字上，未能認(rèn)真意義落實(shí)并進(jìn)行約束，在預(yù)算執(zhí)行中不能嚴(yán)格按照預(yù)算進(jìn)行日常的控制和管理，對(duì)預(yù)算隨意調(diào)整、追加，預(yù)算的編制和執(zhí)行情況也未能與科室績效掛鉤，預(yù)算考評(píng)機(jī)制缺失，這種流于形式的預(yù)算管理在耗費(fèi)人力、物力的同時(shí)，不僅讓人們對(duì)預(yù)算管理失去信心，還嚴(yán)重影響到醫(yī)院全員、全額、全過程預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、完善預(yù)算管理制度，落實(shí)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》

在新制度對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理的明確要求下，結(jié)合現(xiàn)階段實(shí)施情況中存在的問題，提出以下完善思路和建議。

(一)建立全面預(yù)算管理組織體系并且責(zé)任落實(shí)到位

組織保障體系的建立和完善是醫(yī)院預(yù)算管理工作的制度性的保障，預(yù)算管理工作要能取得實(shí)質(zhì)性的效果，組織保障體系起著十分重要的引領(lǐng)作用[8-9]。因此，醫(yī)院的預(yù)算管理應(yīng)改變目前的普遍存在的財(cái)務(wù)搭臺(tái)、財(cái)務(wù)唱戲的局面，建立、完善醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，由單位主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，職能科室負(fù)責(zé)人、主要業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人組成的一個(gè)管理型的機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；醫(yī)院年度、短期經(jīng)營目標(biāo)的制定或確定；醫(yī)院年度、短期經(jīng)營目標(biāo)的調(diào)整；醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況的分析、評(píng)估；醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核等。醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)明確分工責(zé)任，減少財(cái)務(wù)部門以往工作內(nèi)容和責(zé)任，各個(gè)部門各司其職，避免管理機(jī)構(gòu)虛設(shè)，形同空架。

(二)對(duì)預(yù)算經(jīng)費(fèi)進(jìn)行歸口管理，嚴(yán)格預(yù)算控制

日常工作中的經(jīng)費(fèi)支出預(yù)算由相關(guān)職能科室部門結(jié)合當(dāng)年發(fā)展、規(guī)劃等各各方面情況編制，并且在執(zhí)行過程中嚴(yán)格按預(yù)算控制支出[10]。比如：人事部門負(fù)責(zé)工資、津補(bǔ)貼、人才培訓(xùn)等經(jīng)費(fèi)；總務(wù)和設(shè)備部門負(fù)責(zé)耗材、設(shè)備的采購、維修、保養(yǎng)及水電氣等經(jīng)費(fèi)；保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)醫(yī)院消防、安全等經(jīng)費(fèi)；院辦負(fù)責(zé)公務(wù)接待等經(jīng)費(fèi)；科研管理部門負(fù)責(zé)科研經(jīng)費(fèi)。這樣避免各類經(jīng)費(fèi)的隨意支出，降低經(jīng)費(fèi)管理監(jiān)控難度，減少不必要的浪費(fèi)。

(三)引進(jìn)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)

隨著國家對(duì)預(yù)算管理工作越來越高的要求，以及全面預(yù)算管理工作覆蓋全面，涉及數(shù)據(jù)較多，使得全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)的使用顯得更是必不可少及迫在眉睫[11]。各醫(yī)院可以根據(jù)自身實(shí)際情況，購買或者自行開發(fā)適合醫(yī)院實(shí)際情況的全面預(yù)算軟件。在利用軟件的編制醫(yī)院預(yù)算收支預(yù)算、提取數(shù)據(jù)的同時(shí)，也可以充分利用軟件自身優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)算事中控制，比如設(shè)置預(yù)算自動(dòng)預(yù)警功能，當(dāng)某項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出超過收入預(yù)算時(shí)，軟件將自動(dòng)預(yù)警提示，醫(yī)院可根據(jù)本院預(yù)算考核管理制度要求停止該項(xiàng)經(jīng)費(fèi)之后的所有支出或在績效考核中體現(xiàn)。

(四)健全預(yù)算績效考評(píng)機(jī)制，并落實(shí)到實(shí)處

要想真正意義上的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算，就必須將采取預(yù)算考評(píng)落實(shí)到實(shí)處，考核對(duì)象以科室為單元，將責(zé)任落實(shí)到具體科室和責(zé)任人，與科室和職工利益結(jié)合起來。結(jié)合國家預(yù)算考核點(diǎn)時(shí)間要求，醫(yī)院可進(jìn)行季度考核，做的好獎(jiǎng)勵(lì)，做的差處罰，從而體現(xiàn)預(yù)算考核對(duì)預(yù)算管理的執(zhí)行力和約束力。獎(jiǎng)勵(lì)的方法有多種，比如：與科室或者個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，或者與科室或者個(gè)人的榮譽(yù)(先進(jìn)集體、優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)、先進(jìn)個(gè)人等)掛鉤，以此激勵(lì)和推動(dòng)全員上下對(duì)預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

(四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川 成都 610100)

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