淺析LTCI供給中籌資責任分擔問題
——以廣東省為例

李秀萍，連國鑫，莊圳峰，夏澤鑫，王桂瓊，鄭晨旭

淺析LTCI供給中籌資責任分擔問題
——以廣東省為例

李秀萍，連國鑫，莊圳峰，夏澤鑫，王桂瓊，鄭晨旭

老齡化是當前社會面臨的重要問題之一，長期護理保險制度的建立和實施迫在眉睫。我們對廣東省長期護理保險的供需現狀、各方負擔的能力及可能性進行了分析，探討出將長期護理保險納入社會保險，完善現有商業性長期護理保險，政府、企業、個人共同分擔的籌資渠道，為廣東省長期護理保險供給提供了可行的建議。

長期護理保險；需求；供給；籌資

美國健康保險學會(HIAA)定義，長期護理(Long-termCare，LTC)是指“在一個比較長的時間內，持續為患有慢性疾病，譬如老年癡呆等認知障礙或處于傷殘狀態下，即功能性損傷的人提供的護理”。它包括醫療、社會、居家、運送或其他支持性服務。雖然對長期護理的需求覆蓋兒童到老年群體，但通常是指老年長期護理。長期護理保險 (Long-term Care Insurance，LTCI)為在家或護理機構得到穩定護理的被保險人支付醫療及其服務費用，為被保險人在“長期護理中發生的潛在巨額護理費用支出提供保障（HIAA 1997）”。

近幾年隨著社會問題的凸顯以及政府重視程度的加深，我們國內對于長期護理保險的研究越來越有廣度和深度。最先敏銳察覺到我國老齡化程度加劇的學者們的重點是對我國發展LTCI的必要性和可行性分析，如荊濤（2006）、戴衛東（2011）等以其他國家如以德日韓法美的LTCI的制度為研究對象，通過在保險的給付對象、給付標準、給付內容方式、籌資機制、需求分級評估等各方面的比較分析，建議我們應當借鑒國際經驗結合國情構建長期護理保險制度；逐漸地，張宇(2010)、荊濤等通過實證分析或者引入模型分析LTCI的供求影響因素；對于我國采用何種保險制度模式的構想，也沒有統一的看法，荊濤（2006）創新性地提出三步走的設想，林寶(2015)提出選擇社會保障制度，戴溥之、霍傳軍、支子雯（2016）、張奇林、韓瑞峰（2016）也主張以政府為主導的全民供給一體化路徑，陳冬梅、袁藝豪（2015）認為我國未富先老的條件下不具備建立社會性長期護理保險的條件，應盡快發展商業性保險，戴衛東（2011）提倡試點先行；還有劉金濤、陳文樹（2011）、高春蘭、陳立行（2015）分別對LTCI的籌資機制、給付制度進行了研究；張慧芳、雷咸勝（2016）對青島、長春、南通三地的LTCI的實踐分析后提出了不足及建議。

國內關于LTCI的研究仍存在以下不足：一是大多是從需求出發來論證建立LTCI的必要性，專門研究其供給機制的文獻較少；二是對長期護理供給內容和形式的研究不夠充分，缺乏對老齡群體實際護理需求多方面內容的清晰劃分和認識；三是對籌資機制的認識不足，缺乏對政府實施財政補貼和稅收優惠的政策效果的深入研究，相關政策建議的可行性研究不夠充分。四是對長期護理保險發展模式的提出建議不一致，老齡群體護理情況因所處地區、經濟情況等多因素的影響更顯復雜。

我國還沒有發展比較完善的商業長期護理保險，社會基本醫療保險項目也缺乏長期護理服務內容。2016年7月份人社部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，要在15地試點開展，充分地說明LTCI的地區性因素會影響到具體制度的制定，有必要在全國范圍內大同小異的基礎上采取因地制宜的策略。我們希望通過總結和分析廣東省的長期護理保險供求現狀以及供給中存在的主要問題，結合其人口比例、健康險保費及經濟狀況，就廣東省對LTCI的建立發展提出一些我們的建議。

一、廣東省長期護理保險供求現狀

(一)需求

1.加速發展的老齡化，不斷延長的壽命

從第五次人口普查（2000年11月）到第六次人口普查（2010年11月）的10年時間里，廣東省0-14歲人口比重下降7.28個百分點，而15-64歲人口的比重上升6.58個百分點，且65歲及以上人口的比重上升0.7個百分點；第六次全國性人口普查中的數據資料顯示，廣東已成為人口最多的省份，達到1.04億，65歲及以上人口占6.75%，截至2015年底，全省60歲以上戶籍老年人占全省總人口的14.19%，65歲以上常住戶籍老年人占8.48%。未來幾年，全省人口老齡化形勢將持續快速發展。省民政廳預計，到2020年，廣東60歲及以上老年人口將達1518萬，占比升至15.8%以上。從第六次人口普查到“十二五”期末，老年人口比重上升1.73%。加之如今醫療技術的進步、經濟的發展使人們的壽命得以延長，老齡化將更趨嚴重。老年人隨著年齡的增長患病（易得各種慢性病）并需要護理的機會不斷增多，護理的時間不斷延長，社會護理壓力也在增大，故而長期護理保險應當盡快建立。

2.中年人照顧老人力不從心，家庭護理功能弱化

20世紀70年代的獨生子女政策實施以來，中國家庭的規模總體在縮小，青壯年既要照顧雙方老人又要照顧子女，同時還要兼顧自己的工作職責，無論在精神上還是在生活上，他們都背負著巨大的壓力，因此建立老年長期護理保險來分擔壓力顯得尤為重要。

3.長期護理費用攀升，社會醫療保險對老年人保障不足

在家里長期臥床的失能人員，請個保姆24小時的護理一個月要花費4000-5000元①數據來源：林曉彥，人社部公布失能人員長期護理保險制度試點指導意見_金羊網新聞 http://news.ycwb.com/2016-07/12/content_22493859.htm.，給家庭造成的負擔不小。以廣州友好老年公寓的收費為例，每月人均收費按自理、一般照顧護理、半照顧護理、全照顧護理、專人特殊照顧護理劃分，從800-2000元不等，家中即使只有一位老人需要長期護理，費用也是不低的，現在和不久以后為老年人的長期護理提供經濟保障是一個非常現實的社會問題。我國現行的社會保障制度雖然隨著經濟的增長有了一定的發展，但二者步伐脫節，制度建設非常滯后，并不能有效地解決老年人長期護理方面的問題。這些使得對老年人長期護理供給機制的建立完善迫在眉睫。同時老齡群體對長期護理服務的需求與長期護理保險的需求正相關，購買長期護理保險也可以有效地規避風險。

（二）供給

我國目前的長期護理保險均屬商業保險，其發展起始于2009年，市場規模小，發展速度慢。目前，對于長期護理保險還缺乏公開披露的保費數據，但可以從廣東省健康險保費的發展情況粗略窺探一下本省長期護理保險的發展態勢，2009年-2016.11月健康險保費占人身險的比例在逐漸增長：6.44%-26.24%（數據來源：CIRC，廣東省健康險保費數據，訪問時間：2017年2月18日）。

現階段，我國市場上的長期護理保險產品屈指可數。

據中國保監會統計，從2009年至2016年7月，我國共有12家保險公司開發備案了共計42款長期護理保險產品（其中包含了同一產品的升級換代產品）。 (數據來源：CIRC，訪問時間：2016年2月18日)

下面選取三款長期護理保險產品來了解我國長期護理保險的開發現狀，分別是國泰人壽的國泰康順長期護理保險（以下簡稱“國泰康順險”）、中國人壽的國壽康馨長期護理保險（以下簡稱“國壽康馨險”）和昆侖健康保險股份有限公司的健康360長期護理保險（以下簡稱“360險”）。

這三款產品都是以長期護理保險為主險的產品，能夠為被保險人接受長期護理服務的費用負擔提供一些保障，但和發展成熟的長期護理保險比較，還存在著諸多不足。

首先投保年齡都在60周歲以下，而我國的人均壽命在不斷延長，老年人患病率高，所以對長期護理保險的需求更為迫切的主要是60周歲以上的老人。雖然這是保險公司在規避風險，但同時失去了大量的消費人群，也難以更多地獲得政府支持；其次，由于中國傳統文化的影響，大多老年人都會選擇在家中養老；從給付方式來看，保險公司都采用定額給付的方式，也就是被保險人一旦達到條件就可以領取保險金，而在我國市場機制不完善的環境下極易引發被保險人的道德風險，導致商業長期護理保險市場“失靈”。同時由于我國人均可支配收入較低，貧富分布不均，很多低收入家庭的人難以支撐高額保費，也就難以解決整個社會老齡群體共同面臨的對護理服務需求的問題，公平缺失。

總的來說，目前我國商業性長期護理保險市場上的產品種類少，在產品保障范圍、給付條件等關鍵要素上的設計差別不大。商業性長期護理保險的很多優勢，都還未顯現出來。

此外，2016年7月人社部公布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，包括廣州在內的15個城市計劃將開展長期護理保險制度試點工作。據悉，該制度將以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。對符合規定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右。

二、LTCI籌資渠道的解決

保險的本質在于籌集資金，分散風險。對于長期護理保險的建立，籌資方式是面臨的最重要的問題之一。

長期護理保險作為社會保障體系的一部分，政府必定承擔一部分籌資責任。從近年廣東省社會保障和醫療衛生支出情況看，廣東省政府財政實力在逐步增加，社會保障和醫療衛生支出在增加，從而用于老年護理服務的資金也會逐步提高。因而可以測算出廣東省政府有能力建立并發展完善長期護理保險制度，再加上中央政府的合理補貼，政府未來財政能力是完全能承擔一部分出資的。

在我國，社會保險繳費作為強制性繳費，企業是一大繳費主體，但企業在保證自己盈利水平的條件下繳費能力是受限的。在廣東省統計年鑒2015中，企業五險一金的繳納比例（養老保險21%、醫療保險9%、失業保險2%、工傷保險0.5%、生育保險0.8%、住房公積金8%）顯示，企業的繳費負擔不輕，我們認為可以從企業職工基本養老或醫療保險賬戶的結余基金中劃轉適當比例來降低企業負擔。中央財經大學褚福靈曾透露，我國養老保險費率為28%，但在企業20%的繳費比例中，實際費率只有百分之十三四，廣東2015年的單位費率就為13.19%①數據來源：張興華 國務院下調社保費率為企業年減負千億個人養老金不受影響_滾動新聞_中國政府網 http://www.gov.cn/xinwen/2016-04/16/content_5064751.htm.。在廣東省當下，再適當提高企業的繳費率，對企業的生產擴張不會產生太大的影響。因此，現階段長期護理保險繳費主體時，企業有能力分擔一部分出資。

對于個人籌資責任，個人是制度初期建立必需的繳費主體，必須分擔一部分籌資責任。因為誰受益誰負擔，這樣可以最大化利用社會資源，減少政府財政赤字的壓力，避免陷入社會福利陷阱。在廣東省統計年鑒2016中，對比廣東城鎮與農村人均收入支出情況，通過五等收入分組，可以看出，無論城鎮還是農村地區，除低收入者（20%），其他80%的居民的收入均高于消費，而在消費支出中，城鎮居民醫療保健支出占總支出3.7%-4.6%，農村居民醫療保健支出占總支出6.4%-7. 5%，在收入到消費的轉移過程中，大部分居民能有較大余力負擔一部分長期護理保險保費。對于不同的收入水平所分擔的出資比例也應有所差別：一方面政府可以利用財政補貼實現收入再分配，另一方面政府可以對五等收入水平征收高低不同的保險費，實現“抑富濟貧”，從而實現最大程度地利用個人籌資能力。

因此我們主張將長期護理保險項目納入社會保險，它與醫療保險或者養老保險相互獨立、不可替代，由政府、企業、個人按合理的比例分擔保費，以確保長期護理保險實施的可行性。由政府主要負責制度設計、制定相關法律政策以及對護理保險事業的宏觀調控，使得社會性的基本長期護理保險可以滿足大多數老年人的護理需求，雖然水平低，但覆蓋范圍廣。

同時為了長期護理保險的良性發展，需要引入市場競爭機制，完善現有的商業性長期護理保險。首先政府要給予有效的支持，盡快出臺與長期護理保險相關的法律法規，給予保險機構在用地、稅收、水電定價等方面的優惠，允許商業長期護理保險機構有適當寬松的投資環境以提高償付能力增加效益等。其次，商業保險公司要根據廣東省的地區差異和生活習慣加強技術上的研究和資金投入，開發多樣化的長期護理保險產品，比如多次給付、封頂線外保障等，區分城市和農村以及不同階層存在的繳費能力的差異，向低收入群體傾斜，提供更加人性化的護理服務給付。還要培育精英營銷隊伍，積極開發客戶，提高風險控制能力等。同時政府可以以購買服務的方式，讓有資質的商業保險公司提供專業化管理，可以減少政府的運行成本，提高效率。

當然，為了拓展籌資渠道，也可以利用債劵、發行社會保險福利彩票、接受社會團體和組織的無償捐贈等方式來填補資金缺口。

三、結論

面對日趨嚴峻的老齡化，長期護理保險制度的建立勢在必行。我們建議應由政府主導作為制度的實施主體，保護老年人的利益，同時管理、組織和監督護理保險制度的實施，積極引入民間和社會力量，鼓勵商業性LTCI的發展完善以滿足多層次的需求。而作為社會保障體系中的一個分支，其最基礎最重要的籌資問題，與我國其他社會保險一樣，應由國家和地方政府、企業和個人三方繳費，具體的護理保險費的分擔比例應根據廣東省實際情況由專業人士通過充分的數據調查和準確的精算過程來確定，總之，護理保險制度要在實施中不斷完善發展。

[1]戴溥之，霍傳軍，支子雯.老年長期護理保險需求與供給分析[J].合作經濟與科技，2016，(03):178-179.

[2]荊濤.長期護理保險-中國未來極富競爭力的險種[M].北京：對外經濟貿易大學出版社，2006：4.

[3]張曉峰.我國商業性長期護理保險產品開發研究[D].湖南大學，2007:34-36.

[4]喬海舟.我國商業長期護理保險的發展戰略探索[J].經濟研究導刊，2015，（07）.

[5]何玉東.中國長期護理保險供給問題研究[D].武漢大學，2012:111

[6]龔貽生.中國商業保險發展戰略研究[D].南開大學，2012.

[7]王莉.醫療保險學[M].廣州：中山大學出版社，2011，7.

李秀萍，女，南方醫科大學衛生管理學院；

連國鑫，南方醫科大學衛生管理學院；

莊圳峰，南方醫科大學衛生管理學院；

夏澤鑫，南方醫科大學衛生管理學院；

王桂瓊，南方醫科大學衛生管理學院；

鄭晨旭，南方醫科大學衛生管理學院。

F842

A

1008-4428（2017）05-150-03

廣東大學生科技創新培育專項資金“攀登計劃”哲學社會科學類一般項目（pdjh2016b0102）。