論我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)

論我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)

文/史賀鳳，唐山市豐潤(rùn)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心

近年來(lái)，我國(guó)不斷深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，隨之而來(lái)的是醫(yī)保基金的建設(shè)也取得了豐碩的成果。但是，在醫(yī)保的實(shí)際使用時(shí)，還是有很多問(wèn)題有待解決。因此，我國(guó)必須提高醫(yī)保基金的管理水平，加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理，這樣不僅可以提高醫(yī)保基金使用效率，而且也可以有效減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

醫(yī)保基金；監(jiān)管；矛盾

建國(guó)后，我國(guó)就建立了醫(yī)保制度，針對(duì)城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工進(jìn)行基本醫(yī)療保障，而且隨著農(nóng)村建設(shè)的發(fā)展，還建立了新農(nóng)合醫(yī)保制度。在此基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)保專項(xiàng)基金，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新農(nóng)合患者一旦發(fā)生住院治療等費(fèi)用，就可以按照規(guī)定由醫(yī)保基金進(jìn)行支付，醫(yī)保基金是保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以正常運(yùn)行的根本。（2016年底前，河北省將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)合基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理）。一直以來(lái)，如何科學(xué)合理管理運(yùn)用醫(yī)保基金，降低費(fèi)用支出，并同時(shí)為醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是我國(guó)學(xué)者以及相關(guān)醫(yī)保基金管理部門面臨的重大問(wèn)題。在黨中央和國(guó)務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)人社部門以及基金監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)都大力監(jiān)管，以求有效保障我國(guó)醫(yī)保基金的安全和高效使用。

1 目前我國(guó)醫(yī)保基金使用和管理中存在的問(wèn)題

在調(diào)查過(guò)程我們可以看出，我國(guó)在具體使用以及管理醫(yī)保基金的時(shí)候，有很多問(wèn)題需要解決，具體分為以下幾種：

1.1 經(jīng)常出現(xiàn)欺詐騙保事件

(1)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套現(xiàn)的現(xiàn)象，一個(gè)是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，主要通過(guò)虛假住院和虛報(bào)費(fèi)用騙保；常見(jiàn)的方式是掛床住院和分解住院，或者通過(guò)醫(yī)院職工內(nèi)部操作騙保套現(xiàn)；將非醫(yī)保內(nèi)容篡改為醫(yī)保內(nèi)容進(jìn)行騙保。另一方面是醫(yī)保定點(diǎn)藥店，為醫(yī)保卡持有人套取現(xiàn)金非法牟利。(2)第二是通過(guò)異地就醫(yī)騙保現(xiàn)象嚴(yán)重，一般來(lái)說(shuō)，參保人如果在外地發(fā)生就醫(yī)事件，需要回參保地才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，在這個(gè)過(guò)程中，一些患者就會(huì)通過(guò)開具虛假發(fā)票或者其他相關(guān)保險(xiǎn)憑證，回參保地騙取醫(yī)保基金，由于信息共享存在一定的制約，而且異地開具的票據(jù)甄別困難，因此，異地騙保現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。(3)重復(fù)報(bào)銷，騙取基金。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合等形式，這些醫(yī)保險(xiǎn)種分屬各自的管理區(qū)域和部門進(jìn)行屬地管理，沒(méi)有做好統(tǒng)籌工作，再加上系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)沒(méi)有完善，就經(jīng)常出現(xiàn)一人在多地重復(fù)參保的情況，在使用醫(yī)保的時(shí)候，就多區(qū)域多險(xiǎn)種重復(fù)報(bào)銷，管理難度較大，造成醫(yī)保基金流失嚴(yán)重。現(xiàn)在，很多地方開始將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保進(jìn)行合并，設(shè)立新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有效改善了這一問(wèn)題。

1.2 缺乏規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)

(1)過(guò)度醫(yī)療。第一，包括重復(fù)檢查、濫用高檔設(shè)備檢查以及無(wú)指征檢查等諸多不合理檢查；第二包括濫用藥物、超量用藥、無(wú)指征用藥等多種不合理用藥現(xiàn)象；第三，不需住院的患者收入住院，或者是住院費(fèi)用不合理等現(xiàn)象。(2)亂收費(fèi)現(xiàn)象。主要包括分解收費(fèi)，不同等級(jí)的醫(yī)院在相同的醫(yī)療項(xiàng)目上超標(biāo)收費(fèi)、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；虛設(shè)非醫(yī)保內(nèi)容，或者故意篡改非醫(yī)保內(nèi)容，納入醫(yī)保范圍進(jìn)行報(bào)銷，還有一些醫(yī)療單位通過(guò)亂定藥品價(jià)格亂收費(fèi)，或者虛構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行亂收費(fèi)。(3)管理存在很大問(wèn)題。在醫(yī)藥管理上，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)題突出，沒(méi)有完善相關(guān)的制度，管理團(tuán)隊(duì)不健全，藥品目論混亂，亂收費(fèi)等現(xiàn)象，還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將外傷和交通事故等內(nèi)容也篡改為醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行騙保。

1.3 醫(yī)保定點(diǎn)藥店是違規(guī)重災(zāi)區(qū)

第一是通過(guò)串換藥品的方式牟利，第三方面是，對(duì)醫(yī)保結(jié)算的管理不按照規(guī)定執(zhí)行，進(jìn)銷存系統(tǒng)不健全，或者是在結(jié)算的時(shí)候，故意設(shè)卡，刁難，其中一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店不提銷售詳單，只結(jié)算總金額，藥店應(yīng)有的公示更是不到位。

2 醫(yī)保基金管理制度的完善策略

2.1 建立和完善相關(guān)的制度對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行管理

根據(jù)國(guó)家對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)以及醫(yī)保的相關(guān)監(jiān)管規(guī)定和制度，制定完善的社保基金監(jiān)管法規(guī)，通過(guò)行政法規(guī)的形式，將社保基金的收支、投資以及管理進(jìn)行細(xì)化規(guī)定并實(shí)施監(jiān)督，在管理主體、流程以及管理內(nèi)容上進(jìn)行明確規(guī)定，嚴(yán)防違規(guī)違紀(jì)行為。

對(duì)既有的《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管規(guī)定》進(jìn)行及時(shí)的完善，在此基礎(chǔ)上，制定各社保基金使用和管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作流程和規(guī)定，盡快頒布并落實(shí)執(zhí)行，以期對(duì)社保基金的管理水平有所提高。

2.2 醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)監(jiān)督管理要完善

建立并完善與醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督管理相關(guān)的機(jī)制，并從立法角度加強(qiáng)立法和完善現(xiàn)行法律法規(guī)。從行政角度較強(qiáng)管理，尤其是相關(guān)管理部門、其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，針對(duì)使用和支付環(huán)節(jié)，提高監(jiān)督水平，加強(qiáng)監(jiān)管力度，將監(jiān)督體系縱向貫徹，落實(shí)到每一個(gè)職業(yè)醫(yī)生和藥師身上。對(duì)社保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行細(xì)化和量化管理，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象必須嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)法律監(jiān)管力度，發(fā)現(xiàn)騙保行為堅(jiān)決處理，對(duì)違規(guī)操作的單位和個(gè)人進(jìn)行行政處罰，對(duì)構(gòu)成犯罪的行為追究其刑事責(zé)任。

2.3 通過(guò)社保基金監(jiān)督試點(diǎn)推行改革

為了深化醫(yī)保基金改革，河南、福建、廣東、吉林以及貴州和新疆等六個(gè)省被人社部確立為社保基金監(jiān)督改革的第一批試點(diǎn)省份，另外還將選取一些縣市進(jìn)行試點(diǎn)，對(duì)于積極參與監(jiān)督社保基金管理的社會(huì)各個(gè)層面給予鼓勵(lì)，通過(guò)制度監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督提升社保基金監(jiān)管力度。開展廣泛的宣傳活動(dòng)，形成全社會(huì)凝聚力，群策群力監(jiān)督和舉報(bào)違規(guī)行為。

2.4 提升軟件應(yīng)用，加強(qiáng)監(jiān)督管理

理清和分析醫(yī)保基金管理中的弱點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)際工作中，通過(guò)自上而下的體系進(jìn)行監(jiān)控管理，要提升軟硬件系統(tǒng)的功能，在數(shù)據(jù)監(jiān)控方面做到精準(zhǔn)和精確，加強(qiáng)重點(diǎn)以及疑點(diǎn)的判斷和分析能力。對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)數(shù)據(jù)管理和軟件提升醫(yī)保基金監(jiān)控管理力度。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，為了適應(yīng)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及滿足人們對(duì)社會(huì)福利的需求，我國(guó)當(dāng)前大力進(jìn)行醫(yī)保基金管理制度改革，并在近年的推行中取得了一定成績(jī)。但是從整體上看，我國(guó)的醫(yī)保基金管理仍然存在一些問(wèn)題，如資金缺口大，浪費(fèi)嚴(yán)重等現(xiàn)象仍然大范圍存在。因此，我們必須通過(guò)各種方式提高醫(yī)保基金管理水平，重點(diǎn)從兩定出發(fā)，從內(nèi)部管理和外部服務(wù)管理兩方面入手，提升軟件系統(tǒng)，通過(guò)科學(xué)合理的方式對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行管理，不僅可以提高我國(guó)醫(yī)保基金的使用效率，而且可以有效減少醫(yī)患矛盾，對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)改革，提高我國(guó)社會(huì)福利水平有重要意義。