剝離術與肝切除術治療肝血管瘤的臨床應用價值分析

， ，， ，，

(西安交通大學第一附屬醫院老年外科，陜西 西安 710061)

·臨床醫學·

剝離術與肝切除術治療肝血管瘤的臨床應用價值分析

張雷，王林，耿智敏，萬永，孟凡迪，孟憲魁*

(西安交通大學第一附屬醫院老年外科，陜西 西安 710061)

目的探討剝離術與肝切除術治療肝血管瘤的臨床效果。方法選取本院收治的70例肝血管瘤患者，按隨機數字表法進行分組，各35例。對照組采用肝切除術治療，觀察組采用剝離術治療。比較兩組患者臨床療效、手術時間、術中出血量、肝血流阻斷時間、住院天數及術后并發癥發生率。結果兩組患者均成功手術，臨床療效無統計學差異(P>0.05)。觀察組患者的手術時間、術中出血量、肝血流阻斷時間及住院天數均顯著低于對照組(P<0.05)。術后觀察組患者的ALT和AST水平及并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論剝離術與肝切除術治療肝血管瘤均具有較好的治療效果，但肝血管瘤剝離術對患者創傷小，術后恢復快，并發癥少，更值得在臨床推廣。

肝血管瘤； 剝離術； 肝切除術； 臨床應用價值

肝血管瘤(Hemangiomas)是較常見的肝臟良性腫瘤，分為海綿狀血管瘤(Hemangioma Cavernosum)、硬化性血管瘤(Sclerosing Hemangioma)、血管內皮細胞瘤(Angioendothelioma)及毛細血管瘤(Hemangiomatosis)，其中以海綿狀血管瘤最多見[1-2]。該病發病機制尚不清楚，多發于女性，臨床癥狀不明顯[3]。為了探討剝離術與肝切除術治療肝血管瘤的臨床效果，本文選取2011年2月至2015年4月在我院收治的70例肝血管瘤患者進行研究，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月至2015年4月在我院收治的70例肝血管瘤患者，所有患者均經過行CT、MRI等影像學檢查以及肝腎功能、凝血功能等生化檢查。按照隨機數字表進行分組研究，對照組采用肝切除術治療，共35例，有男性14例，女性21例，年齡31～71歲，平均41.8±5.4歲，其中有海綿狀血管瘤23例、硬化性血管瘤6例、血管內皮細胞瘤4例、毛細血管瘤2例。腫瘤大小7～23 cm，平均14.8±3.5 cm，腫瘤分布：肝左葉16例，肝右葉14例，肝左、右葉3例，尾狀葉2例。觀察組采用剝離術治療，共35例，有男性15例，女性20例，年齡30～72歲，平均42.1±7.1歲，其中有海綿狀血管瘤23例、硬化性血管瘤5例、血管內皮細胞瘤4例、毛細血管瘤3例。腫瘤大小8～23 cm，平均15.3±4.7 cm，腫瘤分布：肝左15例，肝右葉15例，肝左、右葉4例，尾狀葉1例。兩組患者的年齡、性別比例等基本資料無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法對照組采用肝切除術治療，在右側肋下作斜切口，游離肝臟，行規則性或非規則性肝切除術，術中用血管鉗鉗結扎相關血管和膽管，直到腫瘤被完全切除。觀察組采用肝血管瘤剝離術治療，患者取平臥位，行氣管插管吸入全身麻醉，在右側肋下作斜切口，切口向左半肝和左側肋下延長，游離肝臟韌帶，分別于肝臟靜脈右、中、左側預置阻斷帶，瘤體位于下腔靜脈方向，經溫氏孔肝十二指腸韌帶，游離第三肝門，并預置阻斷帶。從第一肝門前并經過肝實質向后方穿出直角彎鉗，同時預置阻斷帶，在治療左半側肝血管瘤的過程中，阻斷左半側肝血流，而在治療右半側肝血管瘤的過程中，阻斷右半側肝血流。在剝離腫瘤的過程中(于肝血管瘤體邊緣處距離正常肝組織1厘米位置)，首先切開肝被膜，并使用刀柄進行鈍性分離，直至到瘤體表面，沿著血管瘤與正常肝組織之間的間隙行鈍性分離，用鉗夾將相關血管夾住、切斷，再進行結扎，注意切勿將腫瘤剝破，不然可導致大出血。按照由淺入深的順序剝離肝血管瘤，一旦出現活動性出血，立刻行縫扎止血，對于小殘腔可行“V”字縫合，若肝斷面較大，則行“8”字縫合，盡可能減少并發癥(出血，膽瘺)的發生。

1.3觀察指標比較兩組患者的臨床療效及臨床指標，包括手術時間、術中出血量、肝血流阻斷時間、住院天數情況。觀察兩組患者術后并發癥情況，主要包括胸腔積液、膽瘺、腹腔出血情況。

1.4統計學方法數據采用SPSS19.0軟件進行統計學處理和分析，計數資料采用檢驗方法進行檢驗；計量資料采用t檢驗方法進行檢驗。以P<0.05表示差異具有顯著性。

2 結 果

2.1兩組患者手術治療結果的比較觀察組單發28例，多發7例；腫瘤直徑大小9～21 cm，平均16.1±3.4 cm；腫瘤位置肝左葉8例，肝右葉19例，肝左、右葉5例，尾狀葉3例；對照組單發30例，多發5例；腫瘤直徑大小10～18 cm，平均17.5±4.2 cm；腫瘤位置肝左葉7例，肝右葉18例，肝左、右葉6例，尾狀葉4例；兩組患者均成功手術，治愈出院，臨床療效無統計學差異(P>0.05)。出院后隨訪1年，均無復發。

2.2兩組患者臨床指標的比較觀察組患者的手術時間、術中出血量、肝血流阻斷時間及住院天數均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床指標的比較

2.3兩組患者肝功能變化的比較兩組患者術前肝功能水平差異無統計學差異(P>0.05)，術后觀察組患者的ALT和AST水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者肝功能變化的比較

2.4兩組患者術后并發癥發生率比較觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者經過對癥治療，并發癥全部糾正(見表3)。

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較(例,%)

3 討 論

肝血管瘤是一種良性腫瘤，可發生于任何年齡，其中以女性居多。肝血管瘤最常見的是海綿狀血管瘤，腫瘤可見于肝臟得任何部位，多發于包膜下，腫瘤直徑小至幾毫米，也可大至30 cm[4-5]。其發病原因并不明確，目前較為公認的發病學說有女性激素刺激說、先天性發育異常說等[6-7]。

對于血管瘤的治療，目前認為小的肝血管瘤不會引發病癥，所以無需治療，只要定期復檢即可[8]。瘤體較大會引發癥狀，如腹部包塊、壓迫癥狀、胃腸道癥狀、Kasabach-Merritt綜合征，嚴重時會發生肝血管瘤破裂，病情輕時，患者會出現呼吸困難、腹水、吞咽困難及黃疽等；Kasabach-Merritt綜合征，會大量消耗紅細胞、凝血因子及血小板，導致凝血功能障礙，嚴重時還會發展為彌散性血管內凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)；肝血管瘤破裂是肝血管瘤患者最嚴重的結局之一，會引發患者上腹劇痛，休克，甚至死亡[9-10]。

肝血管瘤的手術治療方法主要包括肝切除術、肝血管瘤剝離術、肝動脈結扎術、肝血管瘤縫扎術等[11]。其中以肝切除術和肝血管瘤剝離術應用最廣泛。傳統的肝切除手術雖然效果好，但對患者的損傷較大，目前臨床上都推廣肝血管瘤剝離術[12-13]。大部分的肝血管瘤都為膨脹性生長，對四周的血管、膽管及肝臟組織產生擠壓，形成疏松結構，因此可行肝血管瘤剝離術。但術中要注意的是要確認好肝實質和血管瘤間隙，特別是在接近肝后下腔靜脈、肝靜脈主干等的血管瘤，因為在鈍性剝離過程中稍不注意就很有可能引發大出血，對患者的生命安全造成威脅。在術中要注意肝血管瘤與周圍大血管的位置關系，若兩者距離較遠，一般實施肝血管瘤剝離術就較為簡單，但如果肝血管瘤位于肝實質中間，尤其是肝門區，可能會撕裂肝靜脈和下腔靜脈[14-15]。

本文研究表明，剝離術與肝切除術對于肝血管瘤均具有較好的治療效果。但肝血管瘤剝離術組患者的手術時間、術中出血量、肝血流阻斷時間及住院天數均顯著低于肝切除術組，說明肝血管瘤剝離術可完整的將血管瘤剝離，減少術中出血量和肝損傷，有利于患者快速恢復。同時肝血管瘤剝離術組患者并發癥發生率也顯著低于肝切除術組。說明肝血管瘤剝離術對肝組織具有較好的保護性，在減少組織損傷的同時，還能減少并發癥的發生。

綜上，剝離術與肝切除術治療肝血管瘤均具有較好的治療效果，但肝血管瘤剝離術對患者創傷小，術后恢復快，并發癥少，更值得在臨床推廣。

[1] 王開陽,華群.血管瘤的外科治療現狀及手術指征[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(9):701-702.

[2] 邱明權.肝血管瘤傳統手術切除和剝離術療效對比[J].中國醫藥導報,2014,11(19):65-68.

[3] 閆勇,戴睿武,鐘祖凌,等.肝血管瘤傳統手術切除和剝離術療效比較[J].中華實用診斷與治理雜志,2014,28(2):179-180.

[4] 馮志強,張洪義,肖梅.423例肝血管瘤切除術圍術期因素回顧性分析[J].中國醫藥導報,2012,9(9):65-67.

[5] 劉亮,王春業,張志遠.肝血管瘤動脈栓塞術中栓塞劑量預測方法的探討[J].寧夏醫學雜志,2011,33(5):394-395.

[6] 王立新,范偉.肝葉切除術在肝血管瘤外科治療中的臨床運用分析[J].中實用臨床醫藥雜志,2014,18(13):140-142.

[7] 蔡翔,徐峰.肝臟巨大血管瘤手術切除的臨床經驗分析[J].吉林醫學,2015,7(12):2558-2558.

[8] 顧亞奇,余紅東.介入栓塞與手術切除治療巨大肝血管瘤臨床療效對比[J].肝臟,2015,20(7):507-509.

[9] 馬寧.肝切除術與肝血管瘤剝離術治療巨大肝血管瘤臨床效果的比較[C].武漢:華中科技大學,2012:1-38.

[10] 賈昌俊,戴朝六,卜獻民,等.復雜巨大肝血管瘤的手術治療[J].中國普外基礎與臨床雜志,2016,6(2):151-155.

[11] 張宗利,黃建成,王慶良,等.152例肝血管瘤的臨床治療分析[J].中國現代普通外科進展,2011,14(4):281-285.

[12] 張長習,謝文彪.肝臟海綿狀血管瘤的治療指征與方法[J].肝膽外科雜志,2005,13(2):156-158.

[13] 劉志坤,謝文彪.肝動脈緩沖效應:機制及臨床意義[J].國際外科學雜志,2005,32(6):416-419.

[14] 賀更生,陳國棟,文武,等.腹腔鏡肝切除與開腹肝切除臨床對照分析[J].中南醫學科學雜志,2015(5):559-561.

[15] Xia F,Lau WC,Wang S,et al.Surgical treatment of giant liver hemangiomas:enucleation with continuous occlusion of hepatic artery proper and intermittent Pringle maneuver[J].World J Surg,2010,34(9):2162-2167.

Clinicalapplicationvalueofthehepatectomyandtheenucleationinthetreatmentofhepatichemangioma

ZANG Lei,WAN Lin,GENG Zhimin,et al

(DepartmentofGeriatricsurgery,theFirstAffiliatedHospital,Xi’anJiaoTongUniversity,Xi’an,710061,Shaanxi,China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of the hepatectomy and the enucleation in the treatment of hepatic hemangioma.Methods70 patients with hepatic hemangioma were treated in our hospital,all patients were evenly divided into two groups according to the random number table method (n=35).The control group was treated with conventional surgery,and the observation group was treated with dissection.The clinical efficacy,operation time,blood loss,hepatic blood flow occlusion time,hospital stay and postoperative complications of the two groups were compared.ResultsBoth operation and clinical efficacy of the two groups were not statistically significant (P>0.05).The operation time,blood loss,liver blood flow blocking time and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).The ALT and AST levels and complication rate of the observation group were significantly lower than that of the control group(P<0.05).ConclusionBoth the hepatectomy and the enucleation in the treatment of hepatic hemangioma have a good therapeutic effect,but the enucleation is worth to be popularized in clinical practice for the patients with less trauma,faster recovery and less complications.

hepatic hemangioma; dissection; liver resection; clinical application value

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.023

2016-08-19；

2017-11-03

*通訊作者，E-mail:leiskf@qq.com.

R735

A

秦旭平)