不同胎齡早產兒喂養不耐受影響因素分析

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(銅陵市婦幼保健院兒科，安徽 銅陵 244000)

·臨床醫學·

不同胎齡早產兒喂養不耐受影響因素分析

武夢驊，趙艷男，鄭崢*

(銅陵市婦幼保健院兒科，安徽 銅陵 244000)

目的探討不同胎齡早產兒喂養不耐受的影響因素。方法回顧性調查分析胎齡小于等于32周早產兒102例和胎齡大于32周早產兒362例，單因素和多因素Logistic回歸分析某些高危因素(母體異常、胎盤臍帶異常、宮內窘迫、胎膜早破、分娩方式、產期使用糖皮質激素情況、圍生期感染、呼吸暫停、機械通氣等)與不同胎齡早產兒發生喂養不耐受的相關性。結果小于等于32周組早產兒與大于32周組早產兒中喂養不耐受的發生率分別為41.18%和22.38%，兩者顯著差異(P<0.05)。多因素Logistic分析顯示，小于等于32周組早產兒發生喂養不耐受的影響因素有：產前應用糖皮質激素、呼吸暫停、機械通氣；大于32周組早產兒發生喂養不耐受的影響因素有：胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停。結論不同胎齡早產兒發生喂養不耐受的影響因素不完全相同，臨床防治工作中應有所區別。

胎齡； 早產兒； 喂養不耐受

隨著產前糖皮質激素的廣泛應用及早產兒救治技術的提高，我國的早產兒存活率逐漸上升，但隨之而來的早產兒并發癥問題越來越多。早產兒由于胃腸道功能發育不成熟易發生喂養不耐受(Feeding Intolerance，FI)，早期的喂養成功與否往往決定了早產兒后期的生存質量及住院時間的長短[1]。導致早產兒FI的因素包括圍生期窒息、圍生期感染、機械通氣、產前糖皮質激素的使用等，而胎兒胃腸道發育程度在不同階段存在差異，因此不同胎齡早產兒FI的影響因素可能不同。本研究旨在明確不同胎齡早產兒FI的影響因素，為不同胎齡早產兒FI的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料以2014年1月至2015年12月銅陵市婦幼保健院和銅陵市第一人民醫院收治的早產兒共464例為研究對象。其中胎齡小于等于32周早產兒102例，為小于等于32周組，胎齡大于32周早產兒362例，為大于32周組，入選研究對象符合：(1)出生12小時內入院，住院時間至少1周；(2)排除胃腸道發育畸形、嚴重先天發育異常、壞死性小腸結腸炎。小于等于32周組男性早產兒52例，女性早產兒50例。大于32周組男性早產兒183例，女性早產兒179例。

1.2 FI評價標準及喂養方式FI根據孫鳳杰等[2]提出的診斷標準：(1)頻繁嘔吐，每天超過3次以上；(2)奶量不增加或減少，持續3天以上；(3)胃儲留量超過上次喂養量的1/3或24h內胃儲留量超過喂養總量的1/4；(4)腹脹(24h腹圍增加)>1.5cm伴腸型；(5)胃內咖啡樣液體，大便隱血陽性，至第2周末每次喂入量<8 mL/kg。出現以上其中任何一項者考慮FI。所有入選早產兒均按照中華醫學會兒科學分會新生兒學組制定的早產兒管理指南[3]進行管理和喂養。對無禁忌癥者均實施早期微量喂養，喂養方式[4]采用經口喂養和胃管喂養，熱卡不足者輔以腸道外營養。

1.3高危因素包括孕母妊娠合并癥、胎盤臍帶異常、宮內窘迫、圍產期窒息、胎膜早破、分娩方式、產前應用糖皮質激素、圍生期感染、呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒貧血、低血糖、機械通氣應用。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料比例以百分率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，有理論頻數小于5時用連續性校正χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 FI的發生率102例胎齡小于等于32周早產兒中發生FI 42例，發生率為41.2%。362例胎齡大于32周早產兒中發生FI 81例，發生率為22.4%。不同胎齡組早產兒FI發生率差異有統計學意義(χ2=14.438，P<0.05)。

2.2各種因素與小于等于32周組早產兒發生FI的關系在小于等于32周組14個可能的影響因素中，圍產期窒息、產前應用糖皮質激素、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、機械通氣因素在早產兒FI發生率上存在顯著差異(P<0.05)，各個影響因素組內FI發生率差異統計結果見表1。

表1 各種因素對胎齡小于等于32周早產兒FI發生率的影響

2.3各種因素與大于32周組早產兒發生FI的關系在>32周組14個可能的影響因素中，胎盤臍帶異常、胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停因素在早產兒FI發生率上存在顯著差異(P<0.05)，各個影響因素組內FI發生率差異統計結果見表2。

表2 各種因素對胎齡大于32周早產兒FI發生率的影響

2.4小于等于32周組早產兒FI危險因素的Logistic回歸分析對小于等于32周組早產兒中經單因素分析篩選出的五項易感因素(P<0.05)：圍產期窒息、產前應用糖皮質激素、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、機械通氣(表2)進行多因素Logistic回歸分析，用似然比前進法篩選變量，引入變量的檢驗水準選取α=0.10。結果顯示，產前應用糖皮質激素、呼吸暫停、機械通氣三項有統計學意義(P<0.05)。產前應用糖皮質激素OR值是0.113<1，說明是胎齡小于等于32周早產兒發生FI的保護因素；呼吸暫停和機械通氣的OR值分別為4.503和4.683>1，說明呼吸暫停和機械通氣可以增加胎齡小于等于32周早產兒發生FI的危險性，見表3。

表3 胎齡小于等于32周早產兒FI影響因素的Logistic回歸分析結果

2.5大于32周組早產兒FI危險因素的Logistic回歸分析對大于32周組早產兒中經單因素分析篩選出的四項易感因素(P<0.05)：胎盤臍帶異常、胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停(表2)進行多因素Logistic回歸分析，用似然比前進法篩選變量，引入變量的檢驗水準選取α=0.10。結果顯示，胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停有統計學意義(P<0.05)。胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停的OR值均大于1，表明這三個因素均能增加胎齡大于32周早產兒發生FI的危險性，見表4。

表4 胎齡大于32周早產兒FI影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討 論

新生兒尤其早產兒營養需求量高，但由于早產兒胃腸道動力不足、粘膜屏障發育不成熟、免疫功能發育不完善，極易發生FI。早產兒早期發生FI不僅延長了患兒的住院時間、增加了住院花費，同時也增加了早產兒宮外發育遲緩的危險性[5]，甚至可能對其生長發育造成不可逆的遠期影響[6]。而早產兒早期過長時間的腸道外營養易增加感染、肝功能損害、電解質失調等并發癥的風險[7]。因此，探討早產兒FI的影響因素，對改善早產兒早期營養狀況，盡快開展腸內營養，減少FI近期及遠期并發癥有著重要的意義。

目前國內不少學者關于早產兒FI影響因素進行研究分析[8]。這些研究大多將胎齡作為引起FI的影響因素之一進行分析。但是，在胚胎發育的不同階段，其胃腸道功能的成熟度是不同的，因此不同階段早產兒FI的影響因素也可能不同?？姇粤?，等[9]考慮到上述原因，分別分析了早期早產兒(胎齡<34周)和晚期早產兒(胎齡≥34周)FI的影響因素。但研究中在對早期早產兒和晚期早產兒FI影響因素進行分析時，胎齡因素OR值的95%可信區間均包含“1”，說明該分組方法在研究早產兒FI的影響因素時可能存在問題。

32周以下早產兒小腸和十二指腸缺乏消化間期移行運動復合波的傳播[10]。胎齡滿32周時，胚胎內才開始產生足量的胃動素受體(MTL-R)，并出現MTL-R介導的胃十二指腸爆發性收縮復合運動[11]。同時，32周以下早產兒胃腸激素水平也明顯不足[12]。本研究的前期工作[13]通過對不同孕周FI早產兒應用小劑量紅霉素的療效對比，也發現32周前后出生的早產兒在小劑量紅霉素治療FI時有明顯的療效差異。因此，32周可能是早產兒胃腸道發育的分水嶺，32周前后出生的早產兒發生FI的影響因素可能也不同。本研究Logistic回歸分析表明，產前應用糖皮質激素是胎齡小于等于32周早產兒FI的保護因素，呼吸暫停、機械通氣是其發生FI的危險因素。胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停是胎齡大于32周早產兒FI的危險因素?？梢?，不同胎齡的早產兒FI的影響因素并不完全相同。

本研究發現，機械通氣增加胎齡小于等于32周早產兒FI發生的危險性。機械通氣中的早產兒喂養多采用胃管喂養，胎齡小于等于32周的早產兒由于胃腸道發育欠成熟，缺乏消化間期有效的移行復合運動，因此留置胃管后極易發生胃內容物的反流和細菌移位，為呼吸道、消化道間的細菌轉移創造條件，增加FI發生的危險性。胎齡大于32周早產兒由于胃腸功能發育的相對成熟，機械通氣對FI的發生影響相對較小。本研究也發現，產前應用糖皮質激素是胎齡小于等于32周早產兒FI的保護因素，這與國內其他一些研究結果相一致[14]。結果顯示，在胎齡小于等于32周早產兒中產前應用糖皮質激素的FI發生率為26.3%，而未應用的早產兒FI的發生率為72.7%，兩者單因素比較差異有統計學意義。該結果的原因可能是，孕周較小的產婦產前應用糖皮質激素，對促進胎兒胃腸激素的分泌及胃腸功能的盡快成熟有積極的作用，但這尚需進一步的研究實驗加以證明。

胎膜早破、圍生期感染增加胎齡大于32周早產兒FI的危險性。感染是胎膜早破的重要原因之一[15]。胎齡大于32周早產兒雖然在胃腸功能發育及胃腸激素的分泌上較小胎齡早產兒相對成熟，但仍然存在腸道正常菌群定值延遲[16]、脆弱的胃腸道易受致病細菌攻擊等問題。由于免疫屏障功能低下，對侵入腸道的致病菌免疫力不足，從而增加了發生FI的危險性。而對于小于等于32周早產兒，本研究單因素分析時胎膜早破與圍生期感染的P值均小于0.1，說明感染因素可能對小胎齡早產兒也有影響，但由于小胎齡早產兒感染后涉及的影響因素更為復雜眾多，他們之間可能存在較強的交互作用，因此對FI的危險性不如大胎齡早產兒那么突出。

本研究還發現，呼吸暫停是引起不同胎齡早產兒FI的共同危險因素，這可能與早產兒發生呼吸暫停后氨茶堿的使用有關。氨茶堿能松弛支氣管、胃腸道平滑肌，減慢胃腸蠕動，刺激胃腸道，引起惡心嘔吐等癥狀，誘發FI。秦素芳[17]對氨茶堿與枸櫞酸咖啡因治療早產兒原發性呼吸暫停的研究中也發現，應用氨茶堿明顯增加了早產兒FI的發生率。

綜上所述，本研究發現在胎齡小于等于32周與胎齡大于32周早產兒中FI的影響因素不全相同。因此，在臨床防治早產兒FI的工作中，應注意將胎齡32周前后早產兒區別對待。在小于等于32周早產兒中盡量減少有創呼吸機的使用率和機械通氣時間，在大于32周早產兒中積極防治感染，所有早產兒呼吸暫停時推薦應用副作用更小的枸櫞酸咖啡因，從而減少FI的發生率，提高早產兒近期及遠期的生存質量。

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Factorsaffectingfeedingintoleranceinpreterminfantsofdifferentgestationalages

WU Menghua，ZHAO Yannan，ZHEN Zheng

(DepartmentofPaediatrics，MaternalandChildHealthCareHospitalofTongling，Tongling244000，Anhui，China)

ObjectiveTo investigate the factors affecting feeding intolerance(FI) in the preterm infants of different gestational ages.MethodsA retrospective investigation method was used to analyze the 102 preterm infants at the gestational ages of less than or equal to 32 weeks and 362 preterm infants at the gestational ages of over 32 weeks.Some possible relevant risk factors were analyzed by simple-factor analysis;Binary Logistic regression was performed to determine factors of FI in the preterm infants during different gestational ages.ResultsThe incidence rates of FI in the preterm infants during different gestational ages were 41.18% and 22.38%，and the difference of both was significant (P<0.05).Multiple Logistic regression analysis showed that using of glucocorticoids in antepartum，apnea，mechanical ventilation were the factors of FI in preterm infants at the gestational ages of less than or equal to 32 weeks，and that premature rupture of membranes，perinatal infections，apnea were the factors of FI in preterm infants at the gestational ages of over 32 weeks.ConclusionsThe factors of FI in the preterm infants during different gestational ages were not all the same.We should treat them differently in the clinical work.

gestational age; preterm; feeding intolerance

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.013

2016-11-13；

2016-12-24

*通訊作者，E-mail:2192835027@qq.com.

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