APACHE-Ⅱ評分在ICU患者轉科中的應用

，，

(1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫院ICU；3.中山大學附屬腫瘤醫院麻醉復蘇室)

·健康與護理·

APACHE-Ⅱ評分在ICU患者轉科中的應用

張嵐1,2，沈春花3，段功香1*

(1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫院ICU；3.中山大學附屬腫瘤醫院麻醉復蘇室)

目的探索APACHE-Ⅱ評分在指導ICU患者轉科中的價值，為ICU患者安全轉科提供客觀參考依據。方法回顧性分析我院493例由ICU轉出的患者，按照患者轉科結局將患者分為安全轉科組和不安全轉科組，比較兩組入科和轉科APACHE-Ⅱ評分,應用ROC曲線法分析入科和轉科APACHE-Ⅱ評分對評估ICU患者轉科的價值。結果同安全轉科組相比，不安全轉科組入科APACHE-Ⅱ評分和轉科APACHE-Ⅱ評分顯著增高(均P=0.000)。ROC曲線法分析顯示轉科APACHE-Ⅱ評分對判斷ICU轉科更穩定。ICU患者安全轉科時的APACHE-Ⅱ評分最佳截斷點是11.5，靈敏度和特異度83%和74.1%。結論APACHE-Ⅱ評分不僅與患者預后相關，而且動態評估APACHE-Ⅱ評分對指導ICU患者轉科有較大價值，可能有利于改善ICU轉科患者臨床預后。

APACHE-Ⅱ評分； ICU患者； 轉科； 預后

ICU患者過晚或過早轉科可能導致困難轉科[1]、非計劃性重返ICU[2、3]、住院時間延長、住院費用增加甚至死亡的發生。ICU患者轉科雖然有文字性的共識，但無公認的可量化的評分系統。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ)是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統[4]，可用于混合病種和非特異性疾病病情程度評價和預后預測方法。在國內外已廣泛應用于危重癥患者病情嚴重程度分析和預后評估，并指導臨床救治工作及醫院的管理。但國內外均未探索APACHE-Ⅱ評分與ICU患者轉科結局的關系。本研究旨在通過回顧性分析我院493例由ICU轉出的患者，觀察轉科時APACHE-Ⅱ評分與患者轉科結局的關系，以探索APACHE-Ⅱ評分能否作為ICU患者安全轉科的客觀依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇及分組選擇2015年1月～2015年12月493例由我院重癥醫學科轉出的患者為研究對象。納入標準:APACHE-Ⅱ評分要求患者年齡≥18歲；由ICU轉科至普通科室。排除標準：由于其他原因無法繼續治療，如放棄治療、轉院者；慢性疾病終末期患者；惡性腫瘤終末期等。

按轉科后28天內不同結局分為安全轉科組和不安全轉科組。其中不安全轉科組患者指由ICU轉科后72 h內非計劃重返ICU患者和轉科后28天內死亡患者；安全轉科組指由ICU轉科后72 h內未重返患者及28天未死亡患者。

1.2評定方法選用APACHE-Ⅱ評分工具。APACHE-Ⅱ評分是由Knaus等在1985年簡化了APACHE-Ⅰ評分后提出的，因其數據采集的簡便性及具有一定的預測性則成為應用廣泛的一套評分系統，該評分工具由急性生理學評分(Acute Physiology Score，APS)、年齡指數(Age Points，YS)和慢性健康指數(Chronic Health Points，CPS)3部分組成。APS急性生理學評分由12個指標組成，包括體溫、動脈壓、心率、呼吸、氧分壓、PH值、血清鈉、血清鉀、肌酐、紅細胞比容、白細胞計數和格拉斯哥昏迷評分。每個指標根據異常程度分別計0～4分。評分選擇入院24小時內各項指標的最差值。YS年齡評分：<44歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65歲～74歲為5分，>74為6分。CPS慢性健康指數評分：有慢性重要臟器功能不全或免疫損害者，擇期手術后為2分；非手術或急診手術后為5分；無慢性重要臟器功能不全或免疫損害者CPS為0分。最后得分為APS、YS和CPS三者之和，APACHE-Ⅱ評分可以有效的評估非特異性疾病病情程度評價和預后預測。分別收集入組患者的入科及轉科APACHE-Ⅱ評分；患者年齡、性別、病種。

2 結 果

2.1一般基線資料共收集到493例患者，其中安全轉科組440例，不安全轉科組53例。兩組年齡、性別及病種構成無差別(均P>0.05)。

2.2 ICU轉科患者與轉科結局493例ICU轉科的患者，其中安全轉科440例，不安全轉科53例，轉科后出現非計劃性重返26例，轉科后28天內死亡39例，其中非計劃性重返者中有12例轉科后28天內死亡。具體見圖1。

圖1 ICU轉科患者與轉科結局

2.3 ICU患者入科和轉科APACHE-Ⅱ評分比較

比較安全轉科組和不安全轉科組入科APACHE-Ⅱ評分和轉科APACHE-Ⅱ評分，兩組之間均有顯著差別(均P=0.000)，具體見表1。

表1 ICU患者安全轉科與不安全轉科的影響因素

2.4 ROC曲線比較入科和轉科APACHE-Ⅱ評分對評估ICU患者轉科的價值運用ROC曲線分析法，根據患者入科APACHE-Ⅱ評分和轉科APACHE-Ⅱ評分繪制ROC曲線，見圖2。入科APACHE-Ⅱ評分和轉科APACHE-Ⅱ評分ROC曲線下面積分別為0.743和0.858，面積的標準誤分別為0.035和0.029，說明APACHE-Ⅱ評分可用于判斷ICU轉科有顯著意義(均P=0.000)。但轉科APACHE-Ⅱ評分ROC曲線下面積明顯大于入科APACHE-Ⅱ評分曲線下面積，其對判斷ICU轉科更穩定。患者安全轉科時的APACHE-Ⅱ評分最佳截斷點是11.5，靈敏度和特異度83%和74.1%。具體見表2。

圖2 入科和轉科APACHE-Ⅱ評分評估ICU患者轉科的ROC曲線

項目曲線下面積(95%CI)標準誤P值最佳截斷點靈敏度(%)特異度(%)入科APACHE-Ⅱ評分0.743(0.674-0.812)0.0350.00019.567.970.9轉科APACHE-Ⅱ評分0.858(0.802-0.914)0.0290.00011.583.074.1

3 討 論

現有大量研究表明APACHE-Ⅱ評分對ICU中的患者，包括重癥腦血管病、ARDS、AECOPD、多發傷、膿毒癥、急性重癥胰腺炎、心肌梗死、腎移植術后、心臟大血管術后、感染性休克、產科危重癥、禽流感、急性中毒等多種疾病均有助于判斷病情[5-11]，與患者疾病嚴重程度存在相關性，有助于患者病情評估及預后預測。本研究結果顯示，同安全轉科組相比，不安全轉科組ICU患者入科APACHE-Ⅱ評分和轉科APACHE-Ⅱ評分均顯著增高(均P=0.000)，不安全轉科組患者轉科后28天內死亡率為73.58%。提示高APACHE-Ⅱ評分與患者不良預后相關。

而目前針對ICU患者轉科無客觀標準，仍停留在文字性標準。美國危重病醫學會和美國危重病學院于1999年提出的ICU患者收治、轉出指南：①病情穩定，不再需要ICU的治療；②病情惡化，不再需要ICU監測及治療，可轉出接受普通治療或放棄治療。中國衛生部在2009年頒布《重癥醫學建設與管理指南(試行)》[12]，達到以下標準的患者可轉出ICU：①急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；②病情轉入慢性狀態；③患者不能從繼續加強監護治療中獲益。這些標準在臨床執行中存在較大的主觀性，缺乏客觀的評估系統。臨床上ICU患者轉科主要依靠醫生的經驗、家屬或患者的意愿，由此可能導致患者過早或過晚轉出ICU，即出現困難轉科[1]、非計劃性重返ICU[2,3]，進而可能引起ICU綜合癥、住院時間延長、住院費用增加甚至死亡的情況出現，同時可能降低ICU床位周轉率，影響其他患者的救治機會，帶來一系列的問題甚至醫療糾紛。Allen Garland[13]認為存在理想的時機使ICU患者避免出現過早或過晚轉科，但未有進一步探討如何定義、識別及安全轉科時機。王曉梅等[3]針對患者重返ICU的影響因素用Logistic回歸分析顯示APACHE-Ⅱ評分有較大參考價值，但未進行深入研究。

在本研究中，我們發現，轉科時APACHE-Ⅱ評分指導ICU患者轉科有較大價值。同安全轉科組相比，不安全轉科組轉科APACHE-Ⅱ評分顯著增高，并且ROC曲線分析顯示其曲線下面積為0.858(0.802～0.914)，取截斷值轉科APACHE-Ⅱ評分為11.5，其靈敏度和特異度分別為83.0%和74.1%，顯著高于入科APACHE-Ⅱ評分；提示參考轉科APACHE-Ⅱ評分有助于識別及指導ICU患者安全轉科，在某種程度上可能有利于降低ICU患者轉科后重返及病死率。

綜上，APACHE-Ⅱ評分不僅與患者預后相關，而且動態評估APACHE-Ⅱ評分對指導ICU患者轉科有較大價值，可能有利于改善ICU轉科患者臨床預后，值得臨床推廣應用。但因本研究為回顧性臨床研究，存在一定局限性，需大樣本前瞻性研究進一步證實。

[1] 要跟東，劉芙蓉，張天敏.解決重癥醫學科患者轉出困難[J].中國衛生質量管理，2013,20(4):68-70.

[2] 陳奇祥，方楸淑，陳欽明.非計劃性重返加護病房病患危險因子及預后之探討[D].臺灣國立大學論文庫.

[3] 王曉梅，劉暢，耿曉娟.患者重返ICU的原因分析及護理干預[J].現代保健，2013,3(8):58-60.

[4] 鄭興珍，朱簡，于強.APACHEⅡ評分在臨床應用的現在及進展[J].醫學綜述，2011,11(21)：3297-3299.

[5] 王美霞,孫艷春,崔洋,等.影響急性重癥腦血管病病人預后的因素[J].內蒙古醫科大學學報,2015(5):416-420.

[6] 查君敬,黃利娟,王立娟,等.APACHEⅡ評分與慢性阻塞性肺病急性加重期機械通氣患者預后的相關性研究[J].安徽醫學,2014(2):178-180.

[7] 吳雙華,李舜午,曾維忠,等.五種評分系統對重癥急性胰腺炎早期預后的評估[J].中國醫師進修雜志,2011,34(28):28-31.

[8] 李昌義，金煒.評估急性心肌梗死患者短期內死亡風險的四種指標比較[J].心臟雜志，2012,24(1)：42-45.

[9] 王曙紅,何國平,曾翠,等.APACHEⅡ評分對心臟大血管外科術后患者病情與預后的評估[J].中南大學學報：醫學版,2013,38(4):419-424.

[10] 劉慧姝,王沂峰,徐仲,等.APACHEⅡ評分在綜合ICU產科危重患者中的應用[J].中國婦產科臨床雜志,2005,6(6):428-431.

[11] 方婷婷,肖江琴,王海燕,等.MEWS、NEWS和APACHE Ⅱ在急性中毒危重患者預后判斷中的應用[J].山東醫藥,2015(47):14-16.

[12] 中華人民共和國衛生部醫政處.重癥醫學科建設與管理指南(試行)[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn，2009-02-23.

[13] Garland A,Jr CA.Optimal timing of transfer out of the intensive care unit [J].American Journal of Critical Care,2013,22(5):390-397.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.027

2016-11-04；

2016-12-26

湖南省教育廳立項課題(15C1206)及衡陽市科技局課題(2016KS13)資助.

*通訊作者，E-mail：1361781469@qq.com.

R473.6

A

秦旭平)