完善我國醫療責任保險制度的路徑研究

邱兆祥 羅滿景

（對外經濟貿易大學，北京 100029）

完善我國醫療責任保險制度的路徑研究

邱兆祥 羅滿景

（對外經濟貿易大學，北京 100029）

當前，我國醫療責任保險保障范圍不斷擴大、產品種類與理賠機制不斷創新，但投保主體、被保險人等的范圍與標準仍有待明確、保險公司經營成本較高、當前運營機制對投保人的激勵效果有限、保險公司經營管理機制有待完善、配套機制也尚不健全。為此，應從健全法律制度體系、提升保險公司管理能力、加大政府支持力度等方面，著力完善我國醫療責任保險制度。

供給側改革；責任保險；醫療糾紛；醫療責任保險

創造有效供給、推動產品創新升級，是保險業供給側改革的重要內容。完善醫療責任保險制度，能夠為醫患雙方提供更全面、更行之有效的保險產品，能夠有效完善醫療領域的風險分配機制，為醫療機構、醫務人員執業提供更全面、更好的風險防范措施，為患者接受醫療服務提供更優化的保障手段，有效匹配醫患雙方的需求。

一、我國醫療責任保險制度運行情況及存在的問題

（一）我國醫療責任保險制度的產生及運行

2007年以來，國務院以及相關部委先后出臺了醫療責任保險相關制度①，初步形成了醫療責任保險的制度體系。醫療責任保險制度實踐運行呈現出如下特點：

1.明確了基本原則。一是根據積極探索、穩步推進的原則，推動醫療責任保險發展并逐步擴大保險覆蓋面。要求2015年底前，全國三級公立醫院參保率應當達到100%，二級公立醫院參保率應當達到90%以上，鼓勵、引導非公立醫療機構參保。二是堅持收支平衡、保本微利的原則，體現了該保險的政策性。

2.提出了支持舉措。一是強化政府引導、市場運作、立法保障的發展模式，把醫療責任、醫療意外等領域作為發展重點。二是財政支持，允許醫療機構投保醫療責任保險保費在醫療支出中列支。三是產品創新，允許保險公司酌情浮動調整保費，根據醫院多樣化與多層次需求創新開發有針對性的產品。四是鼓勵保險公司就醫院財產、人員等提供綜合保險與風險管理方案，建立共保體以分擔醫療風險。五是將醫療機構投保情況納入“平安醫院”考核體系。

3.突出了實踐操作要點。一是明確了醫療糾紛人民調解委員會主持達成的調解協議，是醫療責任保險的理賠依據。二是支持保險公司提早、全程參與醫療糾紛處理。三是要求簡化理賠手續，優化理賠流程。

4.要求加強部際合作。逐步建立醫療衛生行業和保險業的信息通報和定期聯系機制，形成人民調解和保險理賠互相促進的局面。

目前，我國醫療責任保險制度的施行取得了一定成效。一是醫療責任保險保障范圍不斷擴大。2015年，醫療責任保險為全國醫療機構提供風險保障超過506億元；2016年前三季度，提供風險保障額達到700.3億元，同比增加79.5%。二是產品種類與理賠機制不斷創新。一些地方設計推廣了“主險+附加險”、綜合險等產品，提高保險保障范圍與深度。部分地方探索簡化理賠流程，一定額度以下糾紛實施自行協商處理，逐步提高理賠效率。各地組建共保體，推動醫療責任保險落地生根。三是保險公司創新與醫療機構合作模式。保險公司注重資產端與負債端的聯動，通過股權投資等方式入股醫療機構，促進醫療責任保險的銷售和保險公司的“二次銷售”，切實推動各項業務協同發展。

（二）我國醫療責任保險制度存在的主要問題

1.相關主體的范圍與標準有待明確。一是投保主體范圍有限。目前投保主體以公立醫院和三級、二級醫院為主，私立醫院以及數量眾多的中小型醫院②、衛生院的投保比例較低，而這些醫療機構的接診人數較多，風險防范能力較弱，更需納入投保范圍。二是被保險人范圍有限。一方面，根據我國《執業醫師法》、《護士條例》等規定，醫療人員、護士理應屬于醫務人員的范疇。但我國對于醫藥人員的規定較分散，稱謂較混亂，包括藥師（醫療衛生系統）、臨床藥師（醫療衛生系統）、執業藥師（藥品監督系統）、從業藥師（藥品監督系統）、農村藥品經營企業藥學從業人員（藥品監督系統）、藥品咨詢師（國務院國有資產監督管理委員會商業技能鑒定中心）、藥品銷售員和醫藥營銷師、醫藥代表等，上述主體是否屬于被保險人范圍，未見明確規定。另一方面，醫療機構的進修醫生、實習生、外聘專家、承包經營醫療科室人員等是否可納入到被保險人的范圍，尚不明確。三是在承保理賠方面，保險公司以醫院等級、醫生數量、病床數、手術人數等作為承保和賠償限額的計算依據，未能充分考慮不同地域、不同科室之間醫療風險的差異性，保費計算和賠償限額的認定標準相對簡單。

2.保險公司經營成本較高。保險行業醫療責任保險總成本率普遍超過100%，整體處于虧損狀態。大多數保險公司賠付率在70%以上，甚至達到80%—90%。不少省份醫療責任保險呈現出保費收入下降、賠付率上升的情況，影響了保險公司承保積極性。

3.運營機制對投保人的激勵效果有限。一是投保主體單一。根據保險合同，醫療機構是醫療責任保險的投保人和被保險人，并未考慮到醫務人員的投保意愿。但根據現有侵權責任法體系，發生醫療糾紛民事損害賠償訴訟時，醫院作為雇主承擔替代責任，對患者及其親屬承擔賠償責任，之后可向有過錯的當事醫生要求追償。因此，醫生將成為醫療糾紛的最終責任承擔者，存在著分散風險的需求?，F行做法忽視了醫務人員是醫療行為的操作者、醫療風險最終承擔者的事實。二是理賠過程有待完善。保險公司要求提供材料較多，手續繁雜，賠付遲延不時發生；保險公司參與醫療糾紛處理較少，和投保人希望減少參與糾紛解決時間的愿望相悖。根據河南省共保體2011—2014年的數據，醫療責任保險的平均結案周期為170.78天，出險報案周期為108.68天，降低了保險實效。三是理賠效果不夠理想。保險理賠占醫療糾紛總賠償額比例較低；各保險公司合同約定的賠付責任主要為患者的物質損失，精神損害是否納入賠付范圍，各公司或設定了較低賠付比例，或將其列入賠付除外責任范圍。

4.保險公司經營管理機制有待完善。一是保險公司考核導向不清。醫療責任保險具有政策性，醫療風險具有長尾效應，故考核機制應增強針對性和周期性。但目前很多公司對該業務的考核強調綜合成本率和賠付率等一般性指標，忽視了醫療風險自有特點，導致了保險公司遲賠、惜賠、不賠的現象時有發生。二是產品種類相對單一。我國《侵權責任法》第59條規定：因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償?；颊呦蜥t療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。據此，當發生上述情形時，醫療機構可能陷入一連串侵權損害賠償訴訟中，且將向受害的患者進行賠償。由于上述情形普遍未為醫療責任保險所涵蓋，將削弱醫院投保的積極性。三是保險理賠與醫療糾紛處理的對接機制存在問題。保險公司常以醫療機構未及時通知保險人或未經保險人書面同意即做出賠付、醫療損害未經醫療鑒定而直接達成調解協議并賠償等理由進行抗辯，盡管絕大多數判例以保險公司未能證明其已履行相關告知義務而不予支持，但畢竟延長了理賠周期。有必要讓保險公司更多地參與到醫療糾紛處理中，避免出現調解結果需再次經過核賠審核的情況。四是專業人才匱乏增加了展業難度。開展醫療責任保險業務需要保險公司配備具有醫學、法學、精算等專業背景的人員，確保保險公司對醫療風險有足夠的判斷力。但目前相關專業人員的引進和培養遭遇了瓶頸，制約了該業務的深入開展。

5.配套機制尚不健全。一是政府支持力度有限。醫療責任保險定位尚不明晰，并未將其納入法定強制責任保險范疇，亦未對保險公司的增值稅予以減免。二是醫療糾紛的信息報送和共享機制尚不完善?，F有規定未對醫療差錯所涉及信息內部報送、對外披露的內容、時限、流程和相關應對措施進行系統規定，延緩了醫療責任保險的理賠啟動時間，加大了糾紛解決難度。三是醫療糾紛處理機制有待優化。一方面，盡管我國提出了院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔相結合的機制，但因缺乏調解與保險的對接機制，造成了保險公司重復核對、對調解程序與內容提出抗辯甚至拒賠的現象。另一方面，我國規定醫療糾紛調解糾紛不收費，其辦公場所、工作經費由設立單位解決；經費不足的，各級司法行政部門爭取補貼。實踐中，不少調解委員會經費短缺，影響了醫患糾紛的解決。此外，對深圳市的相關調研顯示，治療效果差是造成醫患糾紛的首要因素，占比高達31.3%，其次才是占比28.3%的醫療損害。因此，根據糾紛原因建立多層級的醫療糾紛處理機制勢在必行。

二、完善我國醫療責任保險制度的路徑

完善我國醫療責任保險制度，應立足于供給側結構性改革的總體背景，深刻把握供給側結構性改革對于政府職能轉變、增加有效供給、完善社會治理體系、保障民生和維護社會穩定的具體要求，從健全法律制度體系、提升保險公司管理能力、加大政府支持力度等方面，著力完善我國醫療責任保險制度。

（一）健全法律制度體系，是完善我國醫療責任保險制度的基礎

1.明確醫療責任保險的強制保險定位。縱觀主要國家經驗，考慮到醫療責任保險對于保險公司承擔社會治理責任的積極作用，應研究通過立法將該保險作為強制責任保險，要求醫療機構從事診療行為前必須先購買該保險，將醫療機構和醫務人員納入投保人范疇?？紤]各地醫療水平、收入水平等因素，采取分地域、分階段推廣的模式。

2.明晰醫療損害責任認定的法律適用。我國《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》分別對醫療事故和醫療損害的民事賠償進行了規定，加之我國司法實踐就醫療損害的訴因、賠償標準和醫療損害責任鑒定存在“雙軌制”的現象（楊立新，2009），因此有必要明確醫療損害的法律適用。有觀點認為應根據《侵權責任法》第5條“其他法律對侵權責任另有特別規定的，依照其規定”的要求，參照特別法優先于一般法的原則，適用《醫療事故處理條例》的規定。我們認為，一是《侵權責任法》第5條所述“其他法律”，應理解為全國人大及其常委會制定的法律，而《醫療事故處理條例》的制定主體為國務院，無法適用該條規定。二是《立法法》第92條規定，同一機關制定的法律、行政法規、地方性法規、自治條例和單行條例、規章，特別規定與一般規定不一致的，適用特別規定。據此，特別法優先于一般法應適用于同一機關制定的規范性文件之間，而《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》的制定主體分別為全國人大常委會和國務院。綜上，出現醫療損害時，應適用《侵權責任法》第七章明晰民事賠償責任。有觀點認為，《侵權責任法》實施后，醫療訴訟中將不再有“醫療事故”的提法?！夺t療事故處理條例》在《侵權責任法》實施后理應順理成章地退出訴訟領域。三是借鑒20世紀60年代以來美國醫療責任領域三次危機的經驗教訓，研究判斷醫生違反注意義務程度時，考慮各地醫療水平、醫生能力、診療習慣等方面的差異，避免出現因“一刀切”造成損害賠償結果的地域性差異。美國大多數州廢止了具有合理性的地方規則，而地方規則關注的是農村地區的醫生相對于城市醫生而言，在診療技術方面的劣勢。地方規則被廢止后，美國提高了醫療過錯領域的注意義務程度，患者在醫療過錯訴訟中的勝訴概率大幅提高，造成醫療過錯訴訟數量激增，加劇了美國20世紀70—80年代的醫療責任領域的危機。

3.梳理整合現有規范，增強規則適用的統一性。我國不少法律規范中涉及醫療服務關系，但因不同規范的制定主體、規范重點、出臺時間存有差異，造成了不同規范的內容存在重復甚至是沖突。以醫療告知義務為例，我國《執業醫師法》第26條、《醫療事故處理條例》第11條、《醫療機構管理條例實施細則》第62條、《侵權責任法》第55條所規定的告知內容和告知對象并不相同，加劇了實踐操作的不統一性。

4.完善醫療糾紛的非訴訟解決機制。一是借鑒“寧波解法”③，加強各地醫療糾紛人民調解委員會的機構建設、人員配備和經費保障，將醫療糾紛解決轉移至第三方機構，減少對醫療機構正常秩序的影響④。設立并定期更新包括醫學、法學、保險學等專業人士在內的專家庫，為調解醫療糾紛提供專業支持；同時加大對人民調解委員會運營經費的財政支持力度。二是依托保險中介機構力量，創新醫療糾紛人民調解機制。借鑒江蘇“啟東樣本”⑤，引入保險經紀公司為醫療機構投保提供統籌和經紀服務，為調解提供支持，并從保險經紀公司所獲傭金中提取一定比例，用于支持醫療糾紛人民調解委員會的日常運作。三是建立醫療糾紛分層級處理機制。對于賠償額度在一定數額（如3萬元）以內的，可通過縮短調解周期、快速賠付等方式，提高醫療糾紛解決效率。四是建立醫療損害信息的及時報送和共享機制，保險公司在收到醫療損害信息后，應盡快、全程參與醫療糾紛處理，促進糾紛解決和保險理賠的對接。

（二）提升保險公司的管理能力，是提高我國醫療責任保險制度運行效率的關鍵

1.研究完善醫療責任保險合同條款。

一是關于投保人，落實醫療強制責任保險政策，要求基層醫療機構（如社區醫院、鄉鎮衛生院、門診部）、非國有醫療機構盡快投保，實現醫療責任保險的全覆蓋。將醫務人員納入投保人范疇，允許其繳納較低比例保費。

二是關于被保險人，保險合同往往將醫療機構作為被保險人，并將理賠條件限定為在承保區域范圍內，被保險人的投保醫務人員在診療護理活動中因執業過失造成患者人身損害的。據此，執業醫生、護士理應作為被保險人，但進修醫生、實習生、外聘專家、承包經營醫療科室的人員，能否作為被保險人，則需具體分析。首先，進修醫生來自于其他醫療機構，如本身已有醫師執業資格，應可從事診療并被納入被保險人范圍。其次，實習生多為醫學院在校學生，不具有醫師執業資格，無法進行獨立診療行為，不應作為被保險人。再次，外聘專家一般在相關領域具有一定知名度，且多從事較復雜的疾病診治，能夠促進醫療人才的跨地域流動，減少患者異地就醫的頻率和成本。據此，應規范外聘專家聘任合同，約定購買醫療責任保險條款，分散外聘專家執業風險。最后，關于承包經營醫療科室人員，我國《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》禁止非營利性醫療機構與其他組織合資合作設立非獨立法人資格的營利性“科室”、“病區”、“項目”。據此，承租、承包非營利性醫院科室不為我國法律和監管規定所承認，承包經營人員雖在承保區域范圍內，但不屬于醫療機構的醫務人員，自不應作為被保險人。

三是關于保險責任保障范圍，保險合同一般限定在醫務人員的診療護理活動中，由此產生了臨床試驗、人工流產、美容等容易產生醫患糾紛的行為可否納入保障范圍的問題。首先，關于臨床試驗，由于診療護理的目的在于消除病因和對癥治療，如臨床試驗的目的是接受診療，所使用的為國家批準進行臨床使用或者臨床試驗的藥品，則可納入保險保障范圍；以醫學研究為目的的臨時試驗因缺乏診療目的則不應納入。我國《藥物臨床試驗質量管理規范》（GCP） 第43規定：“申辦者應對參加臨床試驗的受試者提供保險，對于發生與試驗相關的損害或死亡的受試者承擔治療的費用及相應的經濟補償。申辦者應向研究者提供法律上與經濟上的擔保，但由醫療事故所致者除外?！蔽覀冋J為，這不屬于醫療責任保險范疇。其次，關于人工流產，亦應堅持診療護理的目的。如果人工流產為治療疾病所必須，或者孕婦具有不適合懷孕的情形，應將其納入保障范圍。再次，關于美容行為，大陸和臺灣地區均有學者以是否具有侵入性為標準，認為具有侵入性或創傷性的美容醫療構成醫療活動（楊立新，2009；王皇玉，2005）。對此，應采取限制性解釋，將是否具有診療目的作為考量因素。如僅因對五官或性別不滿意而實施的美容等手術，不應納入保障范圍。

四是完善保險合同除外責任規定?，F有醫療責任保險合同多將“被保險人或其醫務人員使用偽劣藥品、醫療器械或被感染的血液制品”作為保險公司不予賠償的情形，由此產生了保險責任與侵權責任銜接上的空白，增加了醫療機構與醫務人員的執業風險。根據我國《侵權責任法》第59條規定，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。實踐中，患者為訴訟便利傾向于向醫療機構請求賠償，增加了醫療機構的應訴風險。對此，建議將該情形納入保險理賠范圍，并明確保險公司對于賠償的代位追償權。

2.優化保費計算機制。一是細化保費計算標準及考量因素。細化和增加醫院規模、醫院科室、醫生職稱比例、醫療糾紛歷史經驗數據（如三年內）、科室風險系數、手術類型及其風險系數、就診人數、所在地區醫療水平等因素，完善保費計算機制。二是采取浮動保費。采取逐年浮動方式，將保費數額變動與醫療機構上一年度醫療損害的發生情況、醫療機構與醫務人員瞞報錯報醫療損害情況掛鉤。三是將醫務人員納入投保人范疇，明確醫療機構、醫務人員分擔醫療責任保險保費的比例。

3.加大保險產品開發力度。一是發展醫療意外責任保險，將醫療機構、醫務人員雖不具有執業過失但患者仍遭受難以預料、難以避免、難以防范的人身損害的情形，納入保障范圍，提高醫療責任與法律費用的賠償限額，包括單次賠償限額和累計賠償限額。二是研究開發麻醉意外險、藥品不良反應險等產品，為醫療機構和患者分散醫療風險提供更多選擇。三是鼓勵保險公司制定綜合性風險解決方案，向醫療機構提供包括醫療責任險、醫療意外責任險、醫務人員人身意外險、醫院財產安全險等在內的一攬子產品，攤薄保險公司經營成本。例如，上海于2014年啟動了醫患糾紛安心工程，承擔被保險人在工作期間內因醫患糾紛導致意外傷害的賠償責任，包括保額為50萬元的意外身故和殘疾，以及住院津貼和骨折津貼。建立與人身意外傷害相關的費用補償綜合管理基金，主要用于向被保險人提供心理咨詢、防護訓練等增值服務。每人每年保費30元，由醫務工會全額承擔。該工程承保對象涵蓋了上海6000多家醫療機構的18萬醫務工會會員，首批被保險人群約6萬人。

4.加強風險管控能力。一是保險公司應加強對醫療數據的積累和使用。允許保險公司通過培訓講座、承保理賠、定期交流、股權投資等方式，收集醫療損害與醫療糾紛相關數據，及時了解醫療風險并提出風險管理方案。推動健全醫療信息報送平臺和共享機制，及時共享信息數據。二是借鑒美國法院承認懲罰性損害賠償從而造成天價賠償、保費激增的教訓，合理明確醫療責任保險的免賠額、賠償限額。以人保財險醫療責任保險合同為例，保險公司賠償金額不得超過保單列明的醫療責任每人賠償限額；對于被保險人承擔的精神損害賠償責任，賠償金額以保單列明的每人賠償限額的30%為限，并計算在每人賠償限額之內；醫療責任每次索賠的免賠額按每人賠償金額的5%或1000元扣減，以較高者為準。按照目前標準，醫療責任保險的賠償金額、精神損害賠償限額均處于較低水平。三是通過共保體、再保險等方式，分散經營風險。四是通過培訓交流等方式，加快對醫療責任保險專業人才的培養和引進，為完善醫療責任保險產品、相關健康保險產品以及保險公司實現“大健康”管理和公司風險控制提供支撐。

5.以醫療責任保險為切入點，提高保險公司與醫療機構的合作深度與廣度。

一是健全保險公司服務體系。保險公司通過溝通交流、開展培訓和講座等方式為醫療機構與醫務人員提供增值服務，提高醫療機構與醫務人員的風險管理能力。圍繞保險公司承保理賠效率、風險管理情況以及參與糾紛解決程度等情況，由被保險人對保險公司開展服務質量評級，提升保險公司服務質量。

二是根據人口老齡化與高端醫療產業發展趨勢，開發推廣相關健康保險產品，加強與醫療機構的合作，促進保險公司“二次銷售”。醫院尤其是三級醫院擁有大量客戶數據，保險公司可鼓勵醫療機構推薦高端客戶，開發推廣重疾險、醫療費用險、失能收入損失險、長期護理險等產品。著眼于口腔、婦產、美容等高端醫療產業，開發完善高端醫療保險產品，多元化分散醫療機構經營風險。

三是發揮保險公司投資端優勢，實現與醫療機構的共贏。保險公司可通過投資設立、控股、參股等方式，對醫療機構進行控制或影響，實現互利互惠。保險公司可通過股權投資，滲透到醫療健康產業鏈的各個環節，提供包括醫療預防、健康管理、醫療診治、養老護理等保險產品；亦可及時掌握醫療機構醫療損害、醫療糾紛信息，推動完善醫療機構的風險管理機制。

6.定期回溯分析理賠情況，根據醫療風險的不同類型完善風險管控措施。對于因執業過錯造成的醫療損害，應通過培訓、同業交流等方式提升醫務人員的專業能力。對于因治療效果欠佳、醫務人員服務意識和服務態度差、未履行及時充分告知義務造成的醫療損害（如未向患者及其近親屬說明病情和醫療措施、醫療風險等信息），應健全醫患間信息共享機制，包括完善醫務人員的告知義務、患者的知情同意等，健全患者對醫療服務的反饋路徑和投訴應對機制，細化醫療機構向患者及其親屬的告知義務及其操作要點；增加醫患良性溝通，為患者及其親屬提供心理撫慰。對于當時醫療水平難以診療的疾病，應建立“容錯”機制，通過鼓勵購買醫療意外險和健康保險、醫療損害保障基金補償等方式，分擔患者醫療風險。

7.完善相關考核機制。保險公司應完善對醫療責任保險的考核機制，不應簡單關注承保利潤等指標，應關注保費規模、理賠效率等指標，動態調整考核指標。應同步完善對醫療機構和醫務人員的考核機制，將醫療機構投保情況、信息報送情況、醫療糾紛回溯評價等事項納入醫療機構考核體系中，將醫療事故、醫療過錯發生率與對醫院的考核、醫生的職級和薪酬掛鉤。

（三）加大政府支持力度，是完善我國醫療責任保險制度的保障

1.加強財政稅收政策支持。一是減免保險公司的增值稅，降低經營成本。二是發放特定補貼引導基本醫療機構購買保險，防范醫療風險。一、二級醫院，社區醫院以及農村、鄉鎮醫療機構數量眾多，服務病患數量眾多，醫療風險敞口較大，可對上述機構投保行為予以補貼支持。三是對于醫務人員繳納的醫療責任保險保費，允許在其個人所得稅前列支。

2.研究建立醫療損害保障基金。參考對無過錯醫療行為所致嚴重損害的患者提供救助的相關做法，推動建立醫療損害保障基金，由政府、醫療機構共同出資設立，對因醫療意外造成的損害、超過醫療責任保險賠付限額一定比例以上的醫療損害進行適度補償，彌補患者及其家屬的物質損失，推動解決醫療糾紛。例如，江蘇鎮江出臺了《鎮江市無過錯醫療損害救助辦法》，規定鎮江市患者權益研究會負責組織和實施無過錯醫療損害救助，各醫療機構自愿參加。救助對象為因無過錯醫療遭受嚴重損害的患者，救助金主要通過醫療機構和政府財政兩個渠道籌集，目前按年門急診量每人次0.2元和年出院量每人次5元的標準計算，政府財政根據救助金運營情況給予相應資助，首期救助金總額為300萬元左右。救助金額根據損害程度按以下標準確定：死亡或一級傷殘不超過3萬元，二級傷殘、三級傷殘、四級傷殘、五級傷殘分別不超過2.5萬元、2萬元、1.5萬元和1萬元。探索建立了無過錯醫療損害救助與醫療事故處理的銜接機制。根據該辦法《實施細則》規定，患者申請救助獲得批準后，須在鎮江市患者權益研究會的見證下與醫療機構簽訂調解協議，承諾不再因該醫療意外造成的損害要求醫療機構承擔其他責任（曾見等，2014）。

3.健全醫療損害信息的報送機制和共享平臺。一是健全醫療損害的信息報送與共享機制。臺灣地區學者區分了醫療信息的不同類型，包括醫療過錯中發生的意外事件、異常事件、醫療不良事件、未造成傷害的異常事件、可預防不良事件、醫療錯誤、藥物錯誤、醫療過失、系統性錯誤和潛在錯誤，建立患者安全通報系統，并通過相應的免責與獎勵措施，激勵醫務人員及時報告。參考上述思路，我國應健全由衛生主管部門牽頭負責的醫療損害信息報送機制，細分不同醫療損害的類型、后果，明確上述信息報送的時限要求，并要求醫療機構完善內部管理規定，明確醫務人員及時報送、瞞報、漏報、誤報時的相應獎懲措施。二是要求醫療機構定期披露（如每年度）醫療損害、成因分析和糾紛解決情況，實現衛生行政部門、保險監管機構、人民法院、保險公司對于醫療損害、醫療糾紛信息的及時共享，同時將信息共享控制在適度和必要的范圍內。三是完善聯席會議機制，推動相關政府機構、醫療機構、保險公司共同研究和解決醫療責任保險發展中遇到的問題。

注：

①具體包括：（1）2007年衛生部、國家中醫藥管理局、中國保監會出臺了《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》；（2）2010年司法部、衛生部、保監會出臺了《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》；（3）2014年國家衛生計生委、司法部、財政部、保監會、國家中醫藥管理局出臺了《關于加強醫療責任保險工作的意見》；（4）2014年，國務院出臺了《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》。

②私立醫院中的婦產醫院、美容整形醫院具有一定市場份額，但其醫療風險較高，易發生醫療糾紛，更具有投保的必要性。

③“寧波解法”的重點是，醫療機構參加醫療責任保險，承保保險公司設立醫療糾紛理賠處理中心，從事糾紛處置和理賠工作；設立醫療糾紛人民調解委員會，負責醫療糾紛調解；組建由醫療、法律等方面專家組成的專家庫，為處置醫療糾紛提供咨詢服務。

④20世紀60—70年代，美國出現了大量的醫療糾紛，訴訟成為解決糾紛的路徑，增加了醫院和醫生的時間和精力成本。美國政府后逐步推行醫療糾紛仲裁制度，以降低成本，提高效率。

⑤“啟東樣本”注重發揮保險經紀公司作用，減輕了財政負擔，提高了醫療糾紛人民調解的市場化運行效果。江泰保險經紀股份有限公司受政府委托，組織全市醫療機構參加醫療責任保險統保并獲得經紀費，拿出50%的經紀費用于醫療糾紛調解委員會調解專家和工作人員的聘用及日常運作經費。該公司對調解委員會的調解工作進行專業指導和業績考核。2014年至2016年3月，江泰經紀累計提供調解經費102萬元。

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[9]王寶敏，王雷，趙正來.“社會大調解”背景下醫療糾紛防范化解之“調保結合”模式探討——以江蘇省“啟東樣本”為例[J].保險理論與實踐，2016，（6）.

[10]楊立新.醫療損害責任概念研究[J].政治與法律，2009，（3）.

[11]王皇玉.整形美容、病人同意與醫療過失中之信賴原則——評臺北地院91年訴字第703號判決[J].月旦法學，2005，（12）.

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（責任編輯 耿 欣；校對 GX）

A Study on How to Improve China's Medical Liability Insurance System

Qiu Zhaoxiang Luo Manjing
（University of International Business and Economics，Beijing 100029）

At present， China's medical liability insurance coverage continues to expand，product categories and compensation mechanismboast a continuous innovation.However，the scope and criteria for applicant and the insured still remain to be clearly defined.Besides，high operation cost of the insurance company，limited motivation that the current operating mechanism has leveraged to the insured，the imperfect management mechanism of the insurance company and the unsound supporting mechanism all call for a resolution.Therefore，we should improve the system of medical liability insurance from the aspects of perfecting legal system，enhancing the management ability of insurance companies，strengthening the support from government and so on.

supply-side reform，liability insurance，medical disputes，medical liability insurance

F840

B

1674-2265（2017）10-0037-07

2017-07-18

邱兆祥，對外經濟貿易大學教授，博士生導師，研究方向為金融理論與實踐；羅滿景，中國政法大學民商法學博士，對外經濟貿易大學應用經濟學博士后，美國印第安納大學（IUPUI）訪問學者（2009—2010），供職于中國再保險（集團）股份有限公司。