慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥及纖維化與中醫體質關系的研究*

賈士杰 張廳紅 范慧敏 林路平 謝敏 譚行華

廣州市第八人民醫院中西醫結合科（廣東廣州 ，510060）

慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥及纖維化與中醫體質關系的研究*

賈士杰 張廳紅 范慧敏 林路平 謝敏 譚行華△

廣州市第八人民醫院中西醫結合科（廣東廣州 ，510060）

目的：探討慢性乙型肝炎患者（CHB）肝組織炎癥及纖維化程度與中醫體質的相關性，為臨床治療和預防疾病的進展提供指導。方法對250例慢性乙型肝炎患者的中醫體質類型、肝組織炎癥及纖維化程度的構成進行描述性統計，并分析不同中醫體質類型患者肝組織炎癥和纖維化程度的差異。結果：CHB中醫體質以濕熱質（27．20%）、氣虛質（23．20%）、氣郁質（15．20%）和陰虛質（14．40%）為主。平和質患者肝組織以輕度炎癥及纖維化為主（G1，S1）；濕熱質、氣虛質以及氣郁質患者肝組織以中度炎癥及纖維化為主（G2－3，S2－3）；陰虛質和血瘀質患者肝組織以中重度炎癥及纖維化（G2－4，S2－4）為主。與平和質患者相比，濕熱、氣虛、氣郁和陰虛質患者肝組織炎癥程度升高的累積OR值為26．67（P＜0．01），血瘀質患者炎癥程度升高的累積OR值為206．96（P＜0．01），濕熱、氣虛或氣郁質患者肝組織纖維化程度升高的累積OR值為18．75（P＜0．01），陰虛或血瘀質患者纖維化程度升高的累積OR值為246．09（P＜0．01）。結論：慢性乙型肝炎患者中醫體質與肝組織炎癥和纖維化程度均有一定的相關性，陰虛質和血瘀質患者肝組織炎癥和纖維化程度偏重。

肝炎，乙型，慢性；中醫體質；炎癥；肝纖維化

慢性乙型肝炎（CHB）已成為嚴重的全球性公共衛生問題。據估計，全球有2．4億CHB患者，每年死于因CHB引起的并發癥（包括肝硬化和肝癌）患者超過 68．6萬［1，2］。患者感染乙型肝炎病毒（HBV）后臨床轉歸主要包括乙肝病毒攜帶者（ASC）、CHB、乙型肝炎肝硬化（HBV-LC）、HBV相關的原發性肝癌（HBV-PLC）等［3－5］，而導致不同臨床結局的原因目前尚未明確。《內經》有云“邪之所湊，其氣必虛”，提示病邪及機體狀態共同決定疾病的發生。近年來，有研究顯示不同宿主的中醫體質可能在HBV感染從而進展為不同的臨床結局過程中發揮重要作用［6，7］。

中醫體質學說，作為中醫學理論的重要組成部分，具體是指個體在生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上，表現出來的形態結構、生理功能以及心理狀態等方面綜合的、相對穩定的特質。體質決定了個體對某些疾病的易感性和在病理過程中疾病發展的傾向性，是疾病發生、發展的重要影響因素之一［8］。目前關于CHB患者肝組織炎癥和纖維化程度與中醫體質關系的研究報道較少，且普遍存在樣本量較少的問題［9－11］。為探討兩者間的聯系，預判疾病的進展、更科學的指導臨床治療，我們開展了本項研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取所有2014年1月～2015年12月來我院就診并確診為慢性乙型肝炎患者，符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）診斷標準［12］。并排除：①肝組織活檢、中醫體質類型判斷任何一項資料不完整的病例；②合并有其他類型的肝病或者腫瘤患者。

1．2 肝組織穿刺及病理檢查 采用單人操作，選擇16G活組織檢查穿刺針，經B超定位后，在患者右側腋前線第8肋間常規消毒鋪巾，經皮快速穿刺獲取肝組織，獲取的肝組織必須在1．5 cm以上（至少包括6個以上匯管區）。標本用4%甲醛溶液固定，常規制片，HE及網狀纖維染色，由指定的兩位病理醫生審核診斷。肝組織炎癥分級（G0－G4）和纖維化分級（S0－S4）參照《2000年病毒性肝炎防治方案》診斷標準［13］。

1．3 中醫體質類型判斷 參考《中醫體質分類判定》標準［14］，由兩名中級以上職稱中醫師根據患者的形體特征、常見表現、心理特征、發病傾向、對外界環境適應能力及舌象、脈象6個方面分別進行綜合判斷。出現分歧，雙方討論后統一體質類型，如經討論后仍未能統一，則由第3名主任醫師進行判斷確定體質類型。原則上避免兼夾類型體質出現，出現確難判斷患者，將其歸屬于主要表現類型的體質。

1．4 統計學方法 采用SAS 9．3軟件進行統計分析，患者年齡、HBV感染時間因不滿足正態分布，采用中位數和四分位間距［Median（IQR）］進行描述；中醫體質構成性別差異采用χ2檢驗；分別根據肝組織炎癥和纖維化程度進一步將中醫體質合并為3大類，并采用有序多分類logistic回歸分析計算累積OR值。

2 結果

2．1 基本情況 全部入選的250例病例中，男165（66．0%）例，女85（34．0%）例，年齡為2～64歲，中位年齡31（15）歲，感染 HBV中位年數為10．0（10）年。中醫體質類型具體構成為濕熱質（68例，27．20%），氣虛質（58例，23．20%），氣郁質（38例，15．20%），陰虛質（36例，14．40%），平和質（20例，8．00%），血瘀質（12例，4．80%）和其他類型（包括陽虛質、痰濕質和特稟質）（18例，7．20%）。中醫體質構成性別差異無統計學意義（χ2＝3．48，P＝0．747）。97．20%的CHB患者炎癥分級在G1～G3級，80．40%CHB患者肝組織纖維化分級為S2或S3級。見表1，2。

2．2 中醫體質與肝組織炎癥分級關系 分析各型中醫體質CHB患者肝組織炎癥程度發現，平和質患者肝組織炎癥程度較低，85%的患者炎癥分級為G1級；約80%的濕熱、氣虛、氣郁或陰虛質患者炎癥分級為G2或G3；血瘀質患者炎癥分級最高，炎癥分級在G3或G4的患者人數占比超過90%。根據不同中醫體質類型患者肝組織炎癥程度，進一步將本研究中的6種主要體質合并為平和質，濕熱、氣虛、氣郁和陰虛質以及血瘀質3大類進行有序多分類logistic回歸分析。結果顯示，與平和質患者相比，濕熱、氣虛、氣郁和陰虛質患者肝組織炎癥程度升高的累積OR值為26．67（P＜0．01），血瘀質患者炎癥程度升高的累積OR值為 206．96（P＜0．01）。見表1。

表1 不同體質類型CHB患者肝組織炎癥分級分布情況

2．3 中醫體質與肝組織纖維化分期關系 分析各型中醫體質CHB患者肝組織纖維化程度發現，平和質患者肝組織以輕度纖維化為主（S1）；濕熱質、氣虛質以及氣郁質患者肝組織以中度纖維化為主（S2，S3）；陰虛質和血瘀質患者肝組織纖維化的程度最重（S3，S4）。根據不同中醫體質類型患者肝組織纖維化的程度，進一步將本研究中的6種主要體質合并為平和質，濕熱、氣虛或氣郁質以及陰虛或血瘀質3大類進行有序多分類logistic回歸分析。結果顯示，與平和質相比，濕熱、氣虛或氣郁質患者肝組織纖維化程度容易加重，其累積 OR值為 18．75（P＜0．01），陰虛或血瘀質患者其累積OR值更是高達246．09（P＜0．01）。見表2。

表2 不同體質類型CHB患者肝組織纖維化分期分布情況

3 討論

因人制宜是中醫的整體觀及辨證論治在治療過程中的具體體現，是中醫理論的特色和精華。吳又可在《瘟疫論》中明確指出“因其氣血虛實之不同，臟腑稟賦之各異，更兼過飲少飲之別”，“傳變不常，皆因人而施”，即疾病的發展及預后是由患病機體的體質特殊性所決定，治療方法當隨之而變通。《醫宗金鑒》也說“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也”。正氣強弱不同，陰陽盛衰有異，病邪因人而化，導致疾病的易感性及發展傾向性不同。而中醫體質學說正是在繼承前人的經驗基礎上發展而來。本研究顯示CHB患者中醫體質以濕熱質、氣虛質、氣郁質、陰虛質為主，與夏小芳［9］報道的以平和質、氣虛質、濕熱質和陰虛質為主，以及粱嫻［15］報道的以濕熱質、氣郁質、血瘀質以及陰虛質為主略有不同，主要差異在平和質、氣郁質以及血瘀質，這可能與地理氣候以及不同研究者對患者體質判斷的主觀性有關。本研究納入的研究對象多為本省患者，而廣東地處嶺南，環境終年氣候濕熱，人群普遍嗜食生冷之品，易損傷脾胃而見脾虛，故基礎體質濕熱、氣虛為主［16］。

與其他類型體質患者相比，本研究發現陰虛質和血瘀質患者肝組織炎癥和纖維化均相對較高，這與相關報道一致［11，17］。針對陰虛質患者，過建春等［18］從分子學角度報道該體質的慢性無癥狀HBV攜帶者HLA－DRB1*11的表達顯著高于非陰虛患者，而HLA－DRRI*11與HBV持續感染以及慢性乙型肝炎、肝硬化顯著相關［19，20］。夏小芳等［21］從免疫學角度報道陰虛質患者的肝組織內淋巴細胞水平顯著增加細胞水平降低，比值增加，由此提示陰虛質患者的機體免疫亢進，炎癥反應明顯。從中醫角度分析，濕熱疫毒之邪入侵，日久耗傷陰液，導致體內津液精血虧虛，肝體陰而用陽，腎陰不足，水不涵木，甚見肝腎陰虛，氣血兩虛，血瘀痰結，氣陰兩虛，故生積聚之證或癥瘕之變。就瘀血質而言，葉曉平等［22］研究表明，瘀血質CHB患者肝組織內T出現強陽性表達，提示免疫反應強烈，出現較為嚴重的炎癥反應，加重疾病進展。本研究中血瘀質患者肝組織炎癥和纖維化程度略高于國內其他研究報道［11，17］，追查病史記錄發現，多數患者因首次肝功能異常，肝炎活動而就診，超聲檢查提示不排除早期肝硬化改變，進一步行肝穿刺予以確認，因此考慮炎癥活動期，導致肝穿結果炎癥分期較高，此外本研究因血瘀質患者人數較少，各項構成比穩定性可能較差。

此外，在同類研究中，本研究樣本量相對較大，且采用3名中醫師進行中醫體質辨識，雖然在一定程度上保證了結果的穩定和準確性，但鑒于體質辨識的特點，難免存在主觀性，這也有可能是導致各相關研究報道的CHB患者中醫體質構成差異較大的原因之一。為克服上述缺陷，我們計劃進一步增加樣本量的同時采用我院已購置的四診體質辨識儀進行中醫體質辨識，使結果更為客觀，且臨床應用更為廣泛，不受臨床科室局限。同時，通過對ASC、CHB等患者的體質的辨識，開展“未病先防，既病防變”，最終達到控制疾病進展、提高臨床療效的目的。

［1］WHO｜Hepatitis B［EB／OL］．［2017－2－16］．http：／／www．who．int／mediacentre／factsheets／fs204／en／．

［2］Collaborators GBD Mortality And Causes．Global，regional，and national age－sex specific all－cause and cause－specific mortality for 240 causes of death，1990－2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013［J］．Lancet，2015，385（9963）：117－171．

［3］申弘，凌琪華，楊濤，等．慢性HBV感染相關疾病患者的中醫體質分布規律研究［J］．上海中醫藥雜志，2014，48（09）：12－16．

［4］Liaw Y．F．Natural history of chronic hepatitis B virus infection and long－term outcome under treatment［J］．Liver Int，2009，29（S1）：100－107．

［5］Fattovich G，Bortolotti F，Donato F．Natural history of chronic hepatitis B：special emphasis on disease progression and prognostic factors［J］．JHepatol，2008，48（2）：335－352．

［6］莊泓，江家驥．中醫體質和宿主基因與HBV慢性感染的關系［J］．中西醫結合肝病雜志，2003，13（5）：270－271．

［7］荀運浩，施軍平，過建春，等．中醫體質和HBV感染結局的關聯及其與人類白細胞抗原－DQA1基因多態性的關系［J］．中國中西醫結合雜志，2010，30（2）：141－145．

［8］王琦．9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據［J］．北京中醫藥大學學報，2005，28（4）：1－8．

［9］夏小芳，吳建，葉曉平，等．慢性乙型肝炎患者陰虛體質與肝臟炎癥及纖維化相關研究［J］．浙江中西醫結合雜志，2016，26（4）：334－335．

［10］荀運浩，過建春，施軍平，等．中醫體質與慢性HBV感染者肝纖維化的相關性探討［J］．中國中醫藥科技，2009，16（4）：249－250．

［11］王修鋒，吳永斌．慢性乙型肝炎中醫體質類型與肝臟炎癥分級及肝纖維化程度的關系研究—附92例臨床資料［J］．江蘇中醫藥，2016，48（5）：42－47．

［12］中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）［J］．中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2015，7（3）：1－18．

［13］中華醫學會傳染病與，寄生蟲病學分會，肝病學分會．病毒性肝炎防治方案［J］．中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324－329．

［14］中華中醫藥學會．中醫體質分類與判定（ZYYXH／T157－2009）［J］．世界中西醫結合雜志，2009，4（4）：303－304．

［15］梁嫻，荀運浩，王薇薇，等．HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者中醫體質與聚乙二醇干擾素α治療應答的相關性［J］．中西醫結合肝病雜志，2016，26（2）：72－73．

［16］沈耿楊，楊志東，任輝，等．淺析嶺南人脾虛體質與骨質疏松癥關系［J］．中國中醫藥信息雜志，2016，23（4）：108－109．

［17］夏小芳，吳建，婁國強，等．慢性乙型肝炎患者不同中醫體質與肝組織病理表達的相關性研究［J］．中華醫院感染學雜志，2015，25（24）：5631－5633．

［18］過建春，肖麗娜，荀運浩，等．慢性無癥狀HBV攜帶者陰虛體質與人類白細胞抗原－DRB1、DQA1基因多態性的聯系［J］．中國中西醫結合雜志，2012，32（8）：1038－1041．

［19］Amarapurpar D．N．，Patel N．D．，Kankonkar S．R．HLA class II genotyping in chronic hepatitis B infection［J］．JAssoc Physicians India，2003，51（51）：779－781．

［20］Milich D．R，Leroux－RoelsG．G．Immunogenetics of the response to HBsAg vaccination［J］．Autoimmun Rev，2003，2（5）：248－257．

［21］夏小芳，吳建，婁國強，等．慢性乙型肝炎患者中醫體質與肝組織及外周血CD4＋、CD8＋表達的相關性研究［J］．中華中醫藥雜志，2015，30（4）：1219－1221．

［22］葉曉平，楊文君，吳建，等．慢性肝炎患者中醫體質T淋巴細胞亞群表達的關系［J］．中華中醫藥學刊，2016，34（5）：1206－1208－1208．

Study on the Relationship between Liver inflammation and fibrosis and TCM constitution Types in Chronic Hepatitis B Patients*

JIAShi-jie，FAN Hui-min，LIN Lu-ping，TAN Xing-hua△，et al．The Eighth People’s Hospital of Guangzhou（Guangzhou Guangdong，510060）China．

Objective：To investigate the relationship between the degree of liver inflammation and fibrosis and TCM constitution types in chronic hepatitis B patients，and to provide the guidance for clinic treatment and prevention of diseases progression．MethodsDescriptive statisticswere used to describe the degree of liver inflammation and fibrosis in 250 patients，and the differences of the inflammation and fibrosis degree in patientswith different TCM constitution typeswere analyzed．Results：Themajority TCM constitution types in chronic hepatitis B patientswere Damp-heat constitution（27．20%），Qideficiency constitution（23．20%），Qi-stagnation constitution（15．20%）and Yin-deficiency constitution（14．40%）．The inflammation and fibrosis in patientswith Gentler constitution weremild（G1，S1），while patientswith Damp-heat，Qi-deficiency or Qi-stagnation constitution weremoderate（G2-3，S2-3），and inflammation and fibrosis in patientswith Yin-deficiency or Blood-stasis constitution were moderate to severe（G2-4，S2-4）．Compared with Gentler constitution，the cumulative OR of increased inflammation in Damp-heat，Qi-deficiency，Qi-stagnation or Yin-deficiency constitution was 26．67（P＜0．01），and in Blood-stasis constitution patients，the cumulative OR of increased inflammation was 206．96（P＜0．01），and the cumulative OR of increased fibrosis in patientswith Damp-heat，Qi-deficiency or Qi-stagnation constitution was18．75（P＜0．01），and relative cumulative OR in patientswith Yindeficiency or Blood-stasis constitution was 246．09（P＜0．01）．Conclusion：There was a certain correlation between the degree of liver inflammation and fibrosis and TCM constitution types in chronic hepatitis B patients，inflammation and fibrosis in patientswith Yin-deficiency or Blood-stasis constitution aremore likely to increase．

Chronic Hepatitis B；TCM Constitution；inflammation Liver；Fibrosis

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．003

廣州市科技和信息化局課題（No．201300000142）；△通訊作者，E-mail：gz8htxh＠126．com

2017－07－25 編輯：吳輝坤）