不同手術方式治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的對照研究

巴音達拉 陳凱 蘇洪德 魏童

1．新疆醫科大學第五附屬醫院肝膽外科 （新疆 烏魯木齊，830001） 2．新疆醫科大學第五附屬醫院血管介入科

不同手術方式治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的對照研究

巴音達拉1陳凱1蘇洪德1魏童2

1．新疆醫科大學第五附屬醫院肝膽外科 （新疆 烏魯木齊，830001） 2．新疆醫科大學第五附屬醫院血管介入科

目的：分析不同手術方式治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的臨床療效，為臨床治療提供參考依據。方法：收集本院2012年1月至2015年12月收治的131例肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血患者，根據不同手術方式分為三組：A組43例患者給予經頸靜脈肝內門體分流術治療，B組41例患者給予經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術治療，C組47例患者給予經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術治療。比較三組患者手術情況、門靜脈、靜脈曲張程度、肝功能及術后并發癥。結果：C組患者手術時間均明顯高于A組和B組（P＜0．05）；C組患者肝性腦病、術后再出血發生率明顯低于A組和B組（P＜0．05）；術后三組患者門靜脈壓力、靜脈流速、門靜脈內徑、腹水消除率及靜脈曲張程度比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）；術后6個月，三組患者AST、ALT、總膽紅素及白蛋白比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。結論：三種術式均是治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的有效術式，經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術雖然手術時間延長，但可以減少術后肝性腦病及再出血的發生。

肝硬化；門靜脈高壓癥；上消化道出血；經頸靜脈肝內門體分流術；胃冠狀靜脈栓塞術

肝硬化門靜脈高壓癥為消化系統常見病和多發病，隨病情進展可出現脾功能亢進、脾腫大以及消化道出血等并發癥，是引起患者死亡的主要原因［1］。對于肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血，常規臨床治療方案包括藥物治療、內鏡下止血治療、外科斷流術等，藥物保守治療效果短促，且作用有限；內鏡下止血治療的復發率較高，且無法完全緩解門靜脈高壓；外科手術對患者創傷較大，且術后并發癥發生率高［2，3］。近幾年，隨著介入技術的發展與完善，經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術、經頸靜脈肝內門體分流術以及經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術等介入術式成為治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的主要治療手段，且取得了顯著療效［4］。基于此，本研究對上述不同三種術式治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的臨床療效進行了對照分析，旨在為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2012年1月至2015年12月收治的131例肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血患者。131例患者中男74例，女57例；年齡31～76歲，平均（53．28±12．31）歲；術前腹水34例，既往肝性腦病27例。三組患者性別、年齡、肝功能Child分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 入選及排除標準 ①靜脈曲張程度為中度或重度；②經肝穿刺活檢、影像學檢查、血液學檢驗以及臨床表現確診，均符合病毒性肝炎防治方案和酒精性肝病診療指南中的相關診斷標準［5，6］；③無介入手術治療禁忌癥者；④入組前6個月內曾有食管胃底靜脈曲張破裂出血發生；⑤均與家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心肺等器官功能障礙；②存在明顯出血患者；

1．3 方法

1．3．1 術前準備 做好胃腸道準備，以糾正胃擴張；給予維生素K、冷沉淀物或者凝血酶原復合物等改善凝血功能；對于存在腹水患者，可給予輸注白蛋白、利尿以及護肝等措施以消除腹水。

1．3．2手術方法 A組患者行經頸靜脈肝內門體分流術治療，取仰臥位，局部麻醉后，通過經典Seldinger技術穿刺患者的右側頸內靜脈，成功后于肝靜脈置入RUPS－100鞘管，根據患者的造影檢查及結果按照預定方向由肝靜脈右支行門靜脈穿刺，在穿刺成功之后于門靜脈插入Cobra導管，然后進行門靜脈造影檢查，檢測患者的靜脈壓力。用直徑為8 mm的球囊擴張肝靜脈與門靜脈之間的肝組織，以形成分流道，釋放支架之后再次進行門靜脈造影，以觀察患者分流及斷流效果，擴張5 min之后再次檢測患者的靜脈壓力。B組患者行經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術治療，取仰臥位，局部麻醉后經皮經肝穿刺門靜脈右支，導管超選至患者胃冠狀靜脈，于X線直視下注射TH膠至胃冠狀靜脈的主干以及賁門、胃底交通支，如果患者存在胃后靜脈或者胃短靜脈，可采用相同方法進行栓塞處理；退鞘過程當中，可用明膠海綿對肝實質穿刺道進行栓塞處理，以防止穿刺道出血。C組患者行經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術治療，在經頸靜脈肝內門體分流術過程中，在球囊導管對分流道擴張之前，先根據患者門靜脈造影的結果，于在X線直視下注射TH膠至胃冠狀靜脈的主干以及賁門、胃底交通支，如果患者存在胃后靜脈或者胃短靜脈，可采用相同方法進行栓塞處理。然后再將球囊導管退至分流道，余方法同經頸靜脈肝內門體分流術操作。

1．3．3 術后處理 術后給予抗生素預防感染，對于血小板計數在500×109／L以上患者可給予低分子量肝素或者阿司匹林；如果患者存在急性出血，則不給予肝素；給予食醋及精氨酸灌腸以抗肝性腦病；術后1周給予潘生丁、阿司匹林口服6個月。

1．4 觀察指標 比較三組患者手術時間及術后恢復時間，手術前后門靜脈壓力變化以及并發癥發生情況；隨訪6個月，定期進行胃鏡、多普勒彩色超聲、肝功能等復查，比較三組患者門靜脈流速、門靜脈內徑、靜脈曲張程度、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、白蛋白以及總膽紅素水平，記錄腹水消除、再出血、肝性腦病等發生情況。

1．5 統計學方法 應用SPSS17．0進行數據處理，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 3組患者手術情況見表1。 A組、B組手術時間均明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0．05）；三組患者術后恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

表2 3組患者手術情況比較 （±s）

表2 3組患者手術情況比較 （±s）

與 C組比較，*P＜0．05

組別 n 手術時間（min） 術后恢復時間（d）A組 43 2．31±0．76*4．27±1．09 B組 41 1．94±0．92* 4．46±0．98 C組47 3．56±1．07 4．23±1．34

2．2 3組患者手術前后門靜脈指標檢測結果見表3。 術后3組患者門靜脈壓力、靜脈流速以及門靜脈內徑均明顯低于術前（P＜0．05）；術后3組患者門靜脈壓力、靜脈流速以及門靜脈內徑比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

表3 3組患者手術前后門靜脈指標比較 （±s）

表3 3組患者手術前后門靜脈指標比較 （±s）

與術前比較，*P＜0．05

組別 n門靜脈壓力（cmH2O）術前 術后靜脈流速（cm／s ）術前 術后6個月門靜脈內徑（cm）術前 術后6個月A組4346．83±5．72 19．07±4．68*8．13±2．97 20．78±3．59*57．06±0．09 24．21±0．25 B組4148．32±6．79 18．84±4．29*7．89±3．02 19．96±3．94*57．08±0．12 24．19±0．22 C組4747．36±4．91 17．41±5．89*8．06±2．93 21．15±2．73*57．09±0．08 24．16±0．17

2．3 3組患者病情改善情況見表4。 隨訪期間，C組肝性腦病、術后再出血發生率明顯低于A組和B組（P＜0．05）；三組患者腹水消除率及靜脈曲張程度比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。

表4 3組患者病情改善效果比較 ［n（%）］

2．4 3組患者手術前后肝功能及白蛋白水平見表5。 術后6個月，三組患者AST、ALT及總膽紅素均明顯低于術前，白蛋白均明顯高于術前（P＜0．05）；三組患者AST、ALT、總膽紅素及白蛋白比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。

表5 3組患者手術前后肝功能及白蛋白水平比較 （±s）

表5 3組患者手術前后肝功能及白蛋白水平比較 （±s）

與術前比較，*P＜0．05

組別 ALT（U／L）AST（U／L）TBil（μmol／L）Alb（g／L）A組（n＝43）術前 85．17±12．63 64．59±5．83 42．91±11．06 28．93±2．54術后 67．34±8．06*57．26±3．96*26．95±7．46*34．71±1．26*B組（n＝41）術前 84．27±13．79 65．71±6．24 41．83±10．23 28．13±2．28術后 66．04±7．52*55．94±4．13*28．49±7．02*35．24±1．32*C組（n＝47）術前 86．04±12．38 63．86±6．47 42．35±11．62 29．16±3．03術后 64．56±7．28*56．73±4．87*27．34±6．41*35．84±1．42*

2．5 并發癥 三組患者均無脾破裂、腹痛、脾膿腫等嚴重并發癥發生，并發癥以胸腔積液、發熱、胸骨后不適以及咳嗽咳痰為主；胸骨后不適未給予特殊處理，術后3～5d緩解，胸腔積液、發熱、咳嗽咳痰給予抗感染、補充白蛋白等處理后緩解。

3 討論

近年來，經頸靜脈肝內門體分流術與經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術已經成為治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的主要介入術式，經頸靜脈肝內門體分流術只是進行了門體分流，并未進行胃冠狀靜脈栓塞治療；經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術雖然進行了胃冠狀靜脈栓塞治療，但卻未進行門體分流治療。相關研究指出［7］，經頸靜脈肝內門體分流術與經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術存在術后再發肝性腦病、再出血以及支架堵塞等問題，對患者預后造成一定影響。通過經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術的手術操作可以看出，在經頸靜脈肝內門體分流術之前首先經門靜脈將導管置入胃冠狀靜脈以及附屬靜脈中，并進行了栓塞，從理論上而言，其手術效果是經頸靜脈肝內門體分流術與經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術的疊加。

國外研究指出［8］，門靜脈壓力梯度降低至基礎值的20%時，患者再出血風險便會明顯降低，1～2年再出血發生率在10%以下，當門靜脈壓力梯度降低至約16．3 cmH2O時，患者靜脈曲張出血風險極低。本研究中，三組患者術后門靜脈壓力均明顯降低，而且靜脈流速以及門靜脈內徑亦明顯降低，提示三種術式均可起到有效分流的目的，進而最大程度阻止了胃底食管靜脈曲張破裂出血。三種介入治療術式均屬于微創術式，相較與外科手術，均無須進行開腹以及全麻的處置，對患者創傷輕，有利于及早康復。本研究中，術后6個月時三組患者AST、ALT、總膽紅素以及白蛋白均較術前明顯好轉，且組間亦無明顯差異，提示三種術式對患者肝功能損害均較輕，有利于肝功能好轉。不過部分學者認為［9］，由于經頸靜脈肝內門體分流術過程中會對患者的肝細胞造成一定損傷，而且在分流之后會使得門靜脈血流量降低，進而減少了肝臟血流量，因而可能會加重患者的肝損害。這需要臨床進一步研究證實。

由于手術操作緣故，經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術的手術時間明顯延長，但是經過6個月隨訪發現，其術后肝性腦病以及再出血發生率明顯降低。在經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術中，TH膠液在注射之后會沿著胃支和胃冠狀靜脈食管分支逐漸向末梢運動，進而充填于患者胃底、賁門以及食管下端的曲張靜脈之中，起到了胃底、賁門以及食管下端曲張靜脈以及穿支靜脈等廣泛栓塞的作用，從而消除了血液供應，進而減少了術后再出血的發生［10］。不過經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術所需器械昂貴，而且技術要求比較高，難以在基層推廣應用，可作為藥物治療或者內鏡治療失敗之后的一種備選方案。

綜上所述，三種術式均是治療肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的有效術式，經頸靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術雖然手術時間延長，但減少術后肝性腦病及再出血的發生。不過本研究樣本量偏少，且隨訪時間較短，需擴大樣本量，延長隨訪觀察時間進一步證實。

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10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．010

2017－03－29 編輯：陳盛鐸）