全腸外營養審方系統建立與應用

關丁越，楊躍輝，劉廣宣

（1.沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧省腫瘤醫院靜配中心，遼寧 沈陽 110042；3.中國醫科大學附屬盛京醫院藥學部，遼寧 沈陽 110000）

全腸外營養審方系統建立與應用

關丁越1,2，楊躍輝1,3，劉廣宣2

（1.沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧省腫瘤醫院靜配中心，遼寧 沈陽 110042；3.中國醫科大學附屬盛京醫院藥學部，遼寧 沈陽 110000）

目的：開發全腸外營養（TPN）合理用藥管理軟件，利用計算機審查TPN處方各項評估指標，減輕臨床藥師工作負擔，提高工作效率。方法：基于醫院信息系統（HIS）下，用Delphi程序編輯工具和SQL 2008數據庫系統開發醫院TPN審方系統模塊。結果：TPN審方系統具備計算準確性，屬性值精確到小數點后3位，可有效保證計算的正確性。明顯縮短審方時間，平均審方時間由232.03 min縮短至1.92 min。警示界面非常顯著，醫生的用藥規范性也有所提高。結論：TPN審方系統經過一段時間的開發和調試，實現了TPN處方各項指標的自動化審查和警示。同時具備計算準確，使用高效便捷，警示界面符合臨床習慣等特點，已成為本院不可或缺的審方工具。

全腸外營養；審方軟件；合理用藥

腸外營養（parenteral nutrition，PN）：是經靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素。所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式稱為全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）。TPN的最終目標是調節代謝、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間。既要保證腫瘤患者營養均衡，維護患者的正常生理功能；同時也要選擇性饑餓腫瘤細胞，從而抑制或減緩腫瘤進程。

為了達成腸外營養的最終目標，需要根據患者每日消耗的能量、蛋白質、電解質、微量元素等營養素，制定營養補給方案。目前TPN處方已有了成熟完善的評估體系[1]，這為TPN處方的合理化應用提供了理論基礎。但在實際工作中，TPN處方評估指標有14項之多、每項指標計算過程也較為繁復，給臨床醫師藥師增加了不少工作負擔。

本院結合TPN治療監測的多項理論指標，結合臨床治療經驗，應用計算機手段，成功開發出一套結合理論與實踐，高效快捷的審方系統。具有精準、高效、便捷、易操作等特點。本文將結合臨床實例，介紹全腸外營養審方系統的開發與應用。

1 審查流程

2 產品開發

2.1 計算機環境

在Wins/XP平臺，中文操作系統環境，基于醫院信息系統（HIS）下，用Delphi程序編輯工具和SQL 2008數據庫系統開發醫院TPN審方系統模塊[2-3]。

2.2 患者數據采集

TPN系統需與HIS嵌套，實現數據對接，采集患者及醫囑信息。包括患者信息，如姓名、年齡、身高、體質量等；疾病信息，如科室、診斷信息等；醫囑信息，如藥品名稱、劑量、給藥途徑、成組編號等。

2.3 功能設置

審查TPN處方的各項合理性指標，包括熱量、蛋白質、電解質、補液量4大類，14個具體指標，見表1。

2.4 藥品信息維護

2.4.1 藥品屬性的概念 藥品有很多屬性，例如藥理屬性、經濟屬性等，本文中的藥品屬性主要是藥品成分及含量的屬性。

圖1 TPN處方用藥合理性審查流程

表1 TPN審方系統審查內容及標準[4-6]

藥品的成分屬性包括糖含量、脂肪含量、氮含量、鈉鉀鈣鎂含量、體積等。維護藥品成分屬性，是建立藥品成分及含量與處方劑量關系的過程，即將藥品成分屬性轉化成程序可識別內容。TPN處方審查的每一個指標，都需要維護相應的屬性。只有確定了藥品的屬性，才能實現準確審查。

2.4.2 藥品屬性的維護 藥品屬性的維護，首先需要確定藥品的規格和藥品給藥單位等信息，再計算出給藥單位對應的屬性值。

例如門冬氨酸鉀注射液的藥品屬性維護：藥品名稱：門冬氨酸鉀注射液

在入射光線上取一點A,使AO = 1,設A在水平面上的射影為H.在反射光線上取一點B,使BO = 1.以△OBH為底面,AH為側棱,作直三棱柱OBH-IJA(如圖5).

規格：10 mL，門冬氨酸鉀1.712 g

給藥單位：支

根據以上規格和成分信息分析，門冬氨酸鉀注射液為液體注射液，且含有鉀元素，所以需維護體積和鉀離子兩種藥品屬性：

體積屬性的計算：已知門冬氨酸鉀注射液1個給藥單位（1支）對應的體積為10 mL，故體積屬性＝0.010（L/支），其含義是1個給藥單位（1支）的體積為0.010 L。

鉀離子屬性的計算：已知1個給藥單位（1支）含有門冬氨酸鉀1.712 g，利用換算關系1 mol門冬氨酸鉀＝1 mol鉀（即180 g門冬氨酸鉀＝39 g鉀），得到鉀離子屬性＝0.371（g/支）。其含義是1個給藥單位（1支）含有0.371 g鉀。

由門冬氨酸鉀注射液的屬性維護流程，可以了解藥品屬性維護的流程和方法。每個藥品屬性的維護原理相同，流程相似。藥品信息維護表見表2。

2.5 計算流程

維護藥品屬性后，可根據處方劑量信息，按照系統預先設定的計算公式和流程進行計算和審查。

以體積的計算和審查流程為例（詳見圖2），計算機按照預定流程運行，準確審查處方總體積是否符合規范，并給出提示。

表2 藥品信息維護表

圖2 TPN處方液體體積計算及審查流程

TPN審方程序的14個審查點，都有相似的審查流程和步驟；不同的是，每個審查項對應的藥品屬性和計算公式。

3 實際應用

3.1 應用案例

患者張某，被診斷為乙狀結腸癌術后伴肝轉移瘤。醫生開具以下處方（如圖3），經過TPN審方軟件的審核，該TPN處方存在鈣離子濃度超標、熱量及蛋白質供給不足，葡萄糖供給量偏少4項問題，其中鈣離子濃度超標會增加惡心、嘔吐、心律失常等不良反應的發生率，并且該醫囑中還含有脂肪乳，陽離子濃度超標還可中和脂肪乳滴表面的負電荷，可改變脂肪乳的膜電位，導致乳滴聚集而破壞其穩定性，引起脂肪乳破乳，造成脂肪栓塞，嚴重導致死亡。

系統警示該問題后，審核處方的臨床藥師可參考軟件警示信息與開囑醫生交流用藥方案，經核實該患者術后創傷面比較大并且為全禁食患者，常規能量與蛋白質正常補給，為了達到離子供需平衡給予常規離子補給。但是鈣離子濃度超過標準，由于醫囑中有脂肪乳，在高濃度鈣溶液中脂肪乳易破乳，有造成脂肪栓塞的風險，嚴重者可導致死亡。經過溝通與交流，醫生調整了TPN處方，病例改為增加液體量，以達到鈣離子的濃度要求。

3.2 應用效果

TPN審方系統在我院的成功開發和應用，取得了非常好的效果，已成為醫師和藥師不可或缺的合理用藥工具。可體現在以下幾個方面。

3.2.1 結果準確 TPN系統的準確性可體現在正確性和穩定性兩個方面。

正確性：每個藥品屬性和指標計算公式，均由多位藥師反復檢查和測試，成分屬性值精確到小數點后3位，可有效保證計算的正確性。

穩定性：計算程序本身可靠的性能，可有效減少計算過程中的失誤，確保了審查結果的穩定性。

3.2.2 效率提高 審方系統建立后，提高了審方效率，明顯縮短了審方時間，現就嵌入該軟件前后一個月的審方時間進行比較說明，平均審方時間由232.03 min縮短至1.92 min（每天的審方藥師均為4人），見圖4，更為直觀地展現了該軟件省時的優越性。

3.2.3 使用便捷 TPN審方系統實施后，僅需點擊相應按鍵即可實現全自動審查，并且可根據審查結果的嚴重性，調整警示方式。

例如處方中鈣濃度超標，則整個處方全部顯示紅色，提示藥師該處方可能存在較嚴重的用藥安全隱患，如圖3所示；但如果某處方熱氮比稍微超標，則部分區域顯示紅色，提示藥師該處方存在較輕微的安全問題。如圖5所示。

圖3 TPN審方系統審查界面1

圖4 使用軟件前后月工作明細比較

圖5 TPN審方系統審查界面2

3.2.4 規范醫囑 應用該系統一段時間后，醫生的用藥規范性也有所提高。應用軟件前，平均每天審出TPN問題處方20張；使用軟件3個月后，下降到每天5張。

據了解，醫生會定期根據各項指標的要求，對科室常用的TPN處方套餐進行優化，由被動修改處方問題，變為主動改善處方合理性。有效提升了TPN處方的水平。

4 討論

營養療法已成為腫瘤治療的基礎措施和常規手段，應用廣泛[7]。但由于我國醫療資料的不足，醫師藥師工作強度大，為每一位患者提供優質的營養方案成為難題。TPN審方系統的應用，能夠準確、高效、便捷地對處方進行合理用藥審查，將藥師從繁重計算公式中解放，從而有精力完成更多合理化用藥研究及點評，為醫療服務水平不斷進步提供便利條件。

TPN合理用藥審方系統除在HIS平臺使用外，掌上電腦（PDA）的應用也在積極開發和調試中，在不久的將來，本中心的各個環節都將出現TPN合理用藥審方系統，讓藥師不受場地限制，隨時隨地開展工作。此外，本院正在進行TPN審方系統二期工程的開發，包括丙氨酰谷氨酰胺注射液供給量不應超過全部氨基酸供給量的20%；鈣磷物質的量乘積≤72等功能開發。警示界面的優化也將增加配比圖、雷達圖等直觀形象的圖表，讓TPN審方系統更好地為醫院的合理用藥服務。

[1] 莊建榮,陳清,黃虹虹,等.腸外營養液的安全管理[J].中國藥業.2014,23(13):59.

[2] 孫艷,謝婷婷,楊潔,等.靜脈用藥集中調配中心TPN審方模塊軟件的研發[J].中國藥物應用與監測, 2011,8(2):117-119.

[3] 譚波宇,韋鴻雁,羅奕,等.靜脈藥物調配中心(PIVAS)醫囑自定義審查模塊的設計與實現[J].中國醫院藥學雜志,2015,35(4):344-346.

[4] 石漢平.腫瘤營養療法[J].中國腫瘤臨床, 2014, 41(18):1141-1144.

[5] 陳琿,郭代紅,劉皈陽,等.醫院用藥安全監測與評價系統軟件的研發[J].中國藥物應用與監測, 2008, 5(6):22-24.

[6] 蔡衛民,袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊[M].中國醫藥科技出版社, 2005: 9-21.

[7] 汪玉潔,陳錦秀.營養評價工具在腫瘤患者中的應用研究進展[J].中華護理雜志, 2012, 47(7):666-669.

Establishment and Application of Total Parenteral Nutrient Prescriptionchecking System

Guan Ding-yue1,2, Yang Yue-hui1,3, Liu Guang-xuan2
(1. Shenyang Pharmaceutical University, Liaoning Shenyang 110000,China; 2. Pharmacy Intravenous Admixture Services, Liaoning Cancer Hospital & institute, Liaoning Shenyang 110042,China; 3. Pharmacy Department,Shengjing Hospital of China Medical University, Liaoning Shenyang 110000,China)

Objective：To develop a rational administration software for total parenteral nutrition (TPN),using computer to review the evaluation indexes of TPN prescription, so as to reduce the burden of clinical pharmacists and improve work efficiency. Methods：The TPN prescription-checking system was developed by the Delphi program editing tool and the SQL2008 database system under the hospital information system (HIS).Results：The TPN prescription-checking system has accuracy of calculation, and the attribute value is accurate to 3 decimal places, which could ensure the validity of the calculation effectively. The average prescription checking time has been obviously shortened from 232.03 min to 1.92 min. Additionally, the warning interface is very signi fi cant, and the doctors’ medication standardization is also improved.Conclusion：After a period of development and debugging,the TPN prescription-checking system has realized the automatic review and warning of various indexes of the TPN prescription. At the same time, it has the characteristics of ef fi ciency, convenience, accuracy in calculation, and the warning interface conforms to the clinical habits. It has become an indispensable tool for the hospital.

Total Parenteral Nutrition (TPN); Prescription-checking System; Rational Administratione

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.11.026

2017 - 11 - 09

關丁越，女，碩士在讀，主管藥師。研究方向：臨床藥學、藥學信息化。通訊作者E-mail：gdy2004@163.com

魯守琴