尼龍繩輔助金屬夾在內鏡治療性胃穿孔中的應用

孫善明 ，宋京華 ，王偉 ，朱玲玉 ，曲紅梅

（1.山東省濰坊市人民醫院 消化內科，濰坊 山東 261041；2.濰坊醫學院，濰坊 山東 261053）

尼龍繩輔助金屬夾在內鏡治療性胃穿孔中的應用

孫善明 1，宋京華 2，王偉 1，朱玲玉 1，曲紅梅 1

（1.山東省濰坊市人民醫院 消化內科，濰坊 山東 261041；2.濰坊醫學院，濰坊 山東 261053）

目的探討尼龍繩輔助金屬夾在內鏡閉合治療性胃穿孔中的臨床應用價值。方法回顧性分析42例胃黏膜下腫瘤（SMT）行內鏡下治療術，術中發生穿孔的患者臨床資料，并隨機選擇應用尼龍繩輔助金屬夾閉合（尼龍繩組）與單純金屬鈦夾閉合（單純鈦夾組），比較兩組臨床治療效果。結果兩組患者均順利完成手術。兩組閉合穿孔耗時比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在使用鈦夾數量、留置胃管時間、術后開放飲食時間、抗生素應用時間、術后住院時間及住院總費用方面，尼龍繩組均少于單純鈦夾組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者好轉出院。術后3個月復查胃鏡，兩組創面全部愈合。結論尼龍繩輔助金屬夾可能有有更好的臨床治療效果。

尼龍繩；金屬夾；內鏡治療性胃穿孔；黏膜下腫瘤

隨著人們生活水平的改善及對自身健康關注度增高，接受消化內鏡檢查的人數逐年增多，加上超聲內鏡[1]（endoscopic ultrasonography，EUS）及CT斷層掃描等[2]技術的普及，胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）的檢出率及診斷率隨之升高。再加上內鏡治療技術的不斷發展，如內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）及其衍生技術[3][包括內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE），內鏡全層切除術（endoscopic fullthickness resection，EFR）等]，胃 SMT 的診治水平也相應地有顯著提高。但是以上治療技術擴大胃SMT治療適應癥的同時，也增加治療性穿孔的風險。消化內鏡治療性穿孔[4]是內鏡治療最嚴重的并發癥，在病情允許的前提下，應在內鏡下閉合。因此，有效的內鏡下閉合消化道治療性穿孔是內鏡下SMT切除治療成功的關鍵。尼龍繩輔助金屬夾技術最早由日本人提出，可分為拉鏈式閉合及荷包縫合方式閉合[5]。本研究所用的尼龍繩輔助金屬夾即是應用荷包縫合方式，必要時在此基礎上補夾金屬夾。本文通過對比研究尼龍繩輔助金屬夾與單純應用金屬夾閉合胃SMT治療性穿孔的臨床效果，探討尼龍繩輔助金屬夾閉合胃SMT治療性穿孔的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月-2016年10月于濰坊市人民醫院消化內科行內鏡下胃SMT行ESD、ESE及EFR治療。所有患者排除凝血障礙性疾病，符合研究入選標準患者42例，年齡29～75歲。術前充分告知或者及其家屬，治療相關風險，并簽署同意書。SMT大小0.5～5.0 cm，穿孔直徑0.6～5.0 cm。隨機選擇應用兩種閉合方法內鏡下閉合，尼龍繩組15例，用尼龍繩輔助金屬鈦夾進行穿孔閉合；單純金屬夾組27例，僅用金屬鈦夾進行穿孔閉合。兩組在一般基本資料、腫瘤直徑方面及穿孔直徑，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有術中穿孔患者均觀察到腹腔外組織或脂肪。所有的內鏡操作均由內鏡治療經驗豐富的醫師及護士完成。

1.2 器械與設備

胃鏡型號：GIF Q260J型（日本奧林巴斯公司），HX-610-135L型（日本奧林巴斯公司）及Resolution Clip（美國波士頓科學公司）的一次性產品Resolution Clip及其金屬鈦夾持放推送器。尼龍繩：MAJ 339-340（日本奧林巴斯公司），NM-400L-0423內鏡注射針（日本奧林巴斯公司），IT刀，Hook刀，FD-410LR熱活檢鉗（日本奧林巴斯公司），SD-9L-1圈套器（日本奧林巴斯公司），APC氬離子凝固器、二氧化碳CO2氣泵等。

1.3 方法

全程內鏡下操作均采用CO2氣體[6]。如術中發現患者腹部體征明顯改變，可應用穿刺針于右肋緣下方排氣[7]。按照參考文獻[8-9]方法行內鏡下閉合胃穿孔。

1.3.1 尼龍繩組分別將尼龍繩及其結扎裝置在透明帽的輔助下與金屬夾及其釋放器經內鏡送至穿孔部位，金屬夾夾住尼龍繩，將尼龍繩固定在鈦夾和胃壁之間，一般將其固定于創緣外側約0.5 cm，盡量將鈦夾夾住胃壁的深層。通過重復上述步驟沿創面周圍用4～6枚鈦夾固定后，收緊尼龍繩封閉穿孔，若閉合不滿意，可在尼龍繩周圍再使用鈦夾夾閉。

1.3.2 單純金屬夾閉合將金屬夾及其釋放器經內鏡活檢通道送至穿孔部位，伸出并張開金屬夾，使金屬夾開口與創面垂直后，兩腳頂緊穿孔部位兩側的黏膜，可負壓吸引，鈦夾自缺損兩側向中央閉合，放置成功的標志為鈦夾直立于黏膜上。

以上閉合完成后，可向胃腔送氣，觀察胃腔充盈度是否滿意。如不能充分充盈膨隆，必要時補夾金屬鈦夾。

1.4 手術后管理

半臥位、禁食、持續胃腸減壓，吸氧、補液及營養支持治療，常規給于質子泵抑制劑及應用抗生素。觀察患者有相關并發癥，嚴密觀察患者腹部體征及監測血象，必要時行腹部CT檢查。如患者無遲發型出血并且腹痛、腹脹減輕，可拔出胃腸減壓管，后行上消化道碘油造影檢查，了解有無碘油外滲。出院標準：患者無相關癥狀，無相關不適主訴，血化驗指標正常或接近正常，胃腸減壓管已拔除，上消化道碘油造影檢查未見異常，可進食半流質食物。術后第3、6及12個月復查胃鏡。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組在一般基本資料、腫瘤直徑及穿孔直徑比較，經χ2或t檢驗，兩組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 術中操作情況比較

兩組均順利完成手術，兩組均順利完成內鏡下胃SMT治療性穿孔閉合手術。尼龍繩組應用鈦夾數量少于單純鈦夾組，兩組比較經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組比較經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），但是尼龍繩組耗時少于單純鈦夾組。見表2。

2.3 術后并發癥比較

兩組術后出血、發熱、腹痛比較經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者并發癥保守治療成功。見表3。

2.4 患者術后治療及恢復情況比較

兩組留置胃管時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），尼龍繩組留置胃管時間短于單純鈦夾組。兩組術后開放飲食時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），尼龍繩組術后開放飲食早于單純鈦夾組。兩組抗生素應用時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），尼龍繩組應用抗生素時間短于單純鈦夾組。兩組術后住院時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），尼龍繩組術后住院時間短于單純鈦夾組（見表4）。術后3個月復查胃鏡，兩組手術創面全部愈合。見附圖。

2.5 兩種穿孔閉合方式術前、術中及術后比較

病例1胃鏡顯示，胃底SMT，表面光滑，腫瘤直徑約1.0 cm，超聲胃鏡：低回聲腫物，直徑約0.9 cm，來源于固有肌層。進行EFR治療，穿孔直徑約1.2cm，立即應用2個大鈦夾及5個小鈦夾完整閉合穿孔。術后3月復查，胃底黏膜充血水腫，見腫瘤切除術后瘢痕及殘留鈦夾；病例2胃鏡：胃底體交界見一巨大SMT，表面光滑，超聲胃鏡：胃底體交界見低回聲腫塊，約2.65×1.96 cm，EFR術后穿孔，直徑約2.5 cm，應用1根尼龍繩輔助2個大鈦夾及7個小鈦夾完整閉合創面。術后3月復查，胃體近胃底可見數個鈦夾殘留，局部黏膜充血水腫。見附圖。

2.6 患者住院費用比較

尼龍繩組住院費用（29 366.73±5 498.33）元，單純鈦夾組（32 953.63±4 078.86）元，兩組經t檢驗比較，差異有統計學意義（t=-2.408，P=0.021），尼龍繩組住院費用低于單純鈦夾組。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較 （±s）

尼龍繩組 7/8 59.00±10.52單純鈦夾組 11/16 55.85±10.19 χ2/t值 0.138 0.949 P值 0.710 0.348 2.34±1.25 2.43±1.27 1.99±1.00 2.17±0.96 0.996 0.748 0.325 0.459

表2 兩組治療性穿孔患者術中閉合情況比較 （±s）

表2 兩組治療性穿孔患者術中閉合情況比較 （±s）

注：?與單純鈦夾組比較，P＜0.05

尼龍繩組單純鈦夾組t值5.80±1.47?9.30±2.27-5.361 21.93±9.66 25.15±9.40-1.045 P值 0.000 0.302

表3 兩組患者術后并發癥比較 例（%）

表4 兩組患者術后恢復指標情況 （d，±s）

表4 兩組患者術后恢復指標情況 （d，±s）

注：1）與單純鈦夾組比較，P ＜0.05；2）與單純鈦夾組比較，P ＜0.05；※：抗生素（頭孢唑肟+奧硝唑）

尼龍繩組單純鈦夾組3.07±1.101）3.95±1.27 3.60±1.181）4.51±1.19 4.73±0.961）※5.70±1.27 6.07±0.962）7.00±1.04 t值 -2.201 -2.403 -2.580 -2.865 P值 0.034 0.021 0.014 0.007

附圖 兩種閉合方式術前、術中及術后內鏡所見

3 討論

目前，臨床上常用的內鏡下消化道穿孔閉合方法有：①內鏡鉗道金屬夾（through-the-scope，TTSC）；②尼龍繩輔助金屬夾；③安裝于內鏡外側的內鏡夾（over-the-Scope clip，OTSC）系統[5，10]。而 OTSC[11]因其操作環境、操作設備要求高，且裝置龐大、術后不易脫落及價格昂貴等不足，限制在各大醫療機構的應用及普及。TTSC是目前使用最為廣泛內鏡下閉合技術，其閉合治療性穿孔簡單、迅速[8]，但仍存在不足之處：①跨度有限的金屬夾只能閉合一定直徑及組織張力較低的穿孔，應用數個金屬夾或聯用Boston Resolution金屬夾，再結合管腔內負壓吸引可使其有效閉合直徑擴大；②由于金屬夾僅能縫合黏膜層，致使金屬夾脫落，導致穿孔擴大或出現等相關并發癥；③由于術者經驗、手術視野欠佳等原因，金屬夾的釋放避免不了失敗[12]，影響后續鈦夾釋放，延長手術時間。為解決這些弊端，尼龍繩輔助金屬夾逐漸應用，日趨成熟。筆者總結尼龍繩輔助金屬夾優勢有：①該閉合方式可閉合相對較大直徑穿孔，且金屬夾可鉗夾消化管壁全層，可實現全層縫合，降低了術后鈦夾過早脫落的可能，從而可降低術后遲發性穿孔的發生率；②其操作設備、操作環境要求低，比如應用單鉗道內鏡即可操作，易在各醫療中心普及應用；③該術式輔助小鈦夾（價格低廉），且減少鈦夾使用數量，尤其是大鈦夾應用數量，節省醫療費，該項技術使越來越多內鏡工作者傾向于選擇與應用。但該項閉合技術不可避免發生黏膜撕裂及尼龍繩脫落等不良事件，但發生率不高。近年來，該項技術受到越來越多內鏡工作者的青睞。

但是尼龍繩輔助金屬夾在胃SMT治療性穿孔中的療效研究還不全面。本研究使用尼龍繩輔助金屬夾，用于胃SMT治療性穿孔的患者。所有患者經術前經超聲內鏡經驗豐富的醫師行EUS[1]初步明確病灶大小、來源層次、有無淋巴結及欲切除病灶周圍有無大血管，注意避免大血管操作，從而保證操作視野的清晰，也可預處理出血的小血管。本研究所有患者均無嚴重出血，對術中操作視野無明顯影響。內鏡下閉合結果表明，尼龍繩輔助金屬夾及單純應用金屬夾兩種閉合技術均順利閉合內鏡下治療性胃穿孔，說明尼龍繩輔助后并未影響其閉合效能，與單純應用金屬夾應用金屬夾一樣順利完成穿孔的閉合。在鈦夾數量應用方面，尼龍繩組患者應用鈦夾少于單純鈦夾組，說明尼龍繩輔助后可減少鈦夾應用數量，進而降低醫療消費及減輕患者負擔。患者在術后并發癥方面無差異，說明應用尼龍繩輔助后并無增加術后相關并發癥，對術后并發癥的發生并無負面影響。所有8例術后發生出血的患者，經醫護人員密切監護，治療上經積極抑制胃酸、口服凝血酶及禁飲食等，后出血停止，病情好轉并穩定；術前嚴格禁食加上術中對胃內容物充分的吸引，術后腹痛及發熱經抗生素治療后，所有患者未發生嚴重感染，其癥狀趨于好轉并消失。可是，兩組患者的術后治療情況及恢復情況的觀察指標：留置胃管時間、開放飲食時間、抗生素應用時間及術后住院時間方面出現差異，可以看出尼龍繩組均少于單純鈦夾組，表明尼龍繩組術后胃腸道功能恢復快、治療時間短，益于康復；同時住院時間的縮短，提高科室床位的周轉率，也可減少醫療消耗、節約醫療資源。從治療內鏡下可見，在鈦夾使用數量方面，尼龍繩輔助金屬夾技術多于單純鈦夾組，這可能與胃SMT巨大有關，應用6枚鈦夾夾住尼龍繩后于穿孔邊緣釋放后，結果不是很滿意，為確保內鏡下完全及牢固閉合，在其周圍補夾金屬夾；在術后恢復方面，兩種閉合方式術后創面均愈合良好，創面均充血水腫，鈦夾大部分已脫落，無潰瘍。說明尼龍繩輔助后，并未削弱創面愈合的效果。本結果表明，尼龍繩輔助金屬夾有更好的臨床治療效果，使患者易于接受；不但可以降低醫療資源的消耗，而且可以縮短住院周期，從而提高床位周轉率。

綜上所述，尼龍繩輔助金屬夾在閉合治療性胃穿孔的術后并發癥、閉合效果及術后恢復方面均不弱于單純應用金屬夾。不僅符合醫學倫理學[13]的要求，也是醫患雙方傾向選擇的內鏡下閉合方式。本研究結果充分說明尼龍繩輔助金屬夾在治療內鏡治療性胃穿孔方面更有優勢，值得在臨床上應用。

[1]劉敏,倪倩雯,黃超,等.內鏡超聲對上消化道黏膜下腫瘤的診治價值[J].中國內鏡雜志,2014,20(10):1023-1028.

[2]TANG M,HOU J,WU D,et al.Glomus tumor in the stomach:computed tomography and endoscopic ultrasound findings[J].World J Gastroenterol,2013,19(8):1327-1329.

[3]石磊,趙偉,周宇,等.內鏡切除技術在胃固有肌層腫瘤中的臨床應用[J].世界華人消化雜志,2015,23(29):4706-4712.

[4]PASPATIS G A,DUMONCEAU J M,BARTHET M,et al.Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations:european society ofgastrointestinalendoscopy (ESGE)position statement[J].Endoscopy,2014,46(8):693-711.

[5]劉妍,李佩,閔培,等.醫源性消化道穿孔內鏡處理研究進展[J].胃腸病學,2016,21(8):501-504.

[6]KIM S Y,CHUNG J W,PARK D K,et a1.Efficacy of carbon dioxide insufflation during gastric endoscopic submucosal dissection:a randomized,double-blind,controlled,prospective study[J].Gastrointest Endosc,2015,82(6):1018-1024.

[7]周靜芳,戴偉杰.腹腔穿刺放氣結合胃腸減壓在內鏡下胃全層切除術中的應用[J].中國醫學裝備,2015,12(8):7-9.

[8]張洪戰,胡冰.內鏡金屬夾在消化系統疾病診療中的應用現狀及進展[J].中華臨床醫師雜志,2013,7(12):5541-5543.

[9]凌鑫,朱虹,陳天寶,等.單鉗道內鏡下金屬夾聯合尼龍繩的荷包縫合術[J].中華消化內鏡雜志,2015,32(11):764-766.

[10]ROGALSKI P,DANILUK J,BANIUKIEWICZ A,et al.Endoscopicmanagementofgastrointestinalperforations,leaksand fistulas[J].Word Journal of Gastroenterology,2015,21(37):10542-10552.

[11]MANGIAVILLANO B,CARUSO A,MANTA R,et al.Over-thescope clips in the treatment of gastrointestinal tract iatrogenic perforation:a multicenter retrospective study and a classification of gastrointestinal tract perforations[J].Word Journal of Gastrointestinal Surgery,2016,8(4):315-320.

[12]李增魁.消化內鏡治療時金屬夾釋放失敗的處理方法研究[J].中國醫藥指南,2016,14(20):154.

[13]萬海軍.消化內鏡診治新技術面臨的倫理問題及對策[J].中國醫學倫理學,2015,28(3):338-340.

Application of endoloop plus metal clips in gastroscopic treatment of gastric perforation

Shan-ming Sun1,Jing-hua Song2,Wei Wang1,Ling-yu Zhu1,Hong-mei Qu1
(1.Department of Gastroenterology,Weifang People's Hospital,Weifang,Shandong 261041,China;2.Weifang Medical University,Weifang,Shandong 261053,China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of endoloop combined with metal clips in the gastroscopic treatment of gastric perforation.MethodsA total of 42 patients diagnosed with gastric submucosal tumor(GSMT)who

endoscopic treatment complicated gastric perforation were included retrospectively in this study.Patients were treated randomly with either of the following two ways:endoloop plus metal clips(endoloop group)or metal clips only(clip group).ResultsEndoscopic operation was successfully performed in both groups.No significant difference in time of procedure between two groups was observed (P＞0.05).Quantity of clips applied in the clip group was much more compared with the endoloop group.Time of duration for gastric tube intubation and fasting,application of antibiotics,postoperative hospital stay,and overall costing in endoloop group was significantly decreased compared with the clip group,respectively(P＜0.05).There were no dramatic difference in postoperative complications between two the groups(P＞0.05).All patients were recovered with satisfactory healing of surgical wound after 3 months.ConclusionsApplication of endoloop combined with metal clips shows promising therapeutic effect in endoscopic treatment of gastric perforation.

endoloop;metal clips;endoscope;gasrtic submucosal tumor

R573

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.30.021

1005-8982（2017）30-0112-05

2017-04-11

（唐勇 編輯）