陜西與國內醫療改革的借鑒應用

醫療衛生事業關乎人民大眾切身利益。陜西醫療改革動手較早，子長醫改為健康陜西建設樹立了典型，寶雞模式為我們提供了醫療改革發展的新思路。陜西應借鑒后起之秀三明、甘肅經驗，為陜西人民早日實現身體健康、醫療平等，為陜西早日實現全面小康做有益探索。

如何有效保障公共衛生安全、迅速改善醫療衛生條件、全面提高人民大眾身體健康素質，是未來幾年陜西省政府和有關部門，特別是醫療衛生系統的重要歷史任務。在醫療改革中，陜西涌現出諸如子長模式、寶雞模式、茨溝模式，對全民醫療做出了有益探索。

一、子長醫改樣本為陜西醫療改革建設進行了實質性探索

為了人民大眾能看得上病，看得起病，能看好病。子長縣委、縣政府經過大量調研，發現群眾看病難的根本原因在于“看病貴”，其根源在于醫院“以藥養醫”機制的缺陷和政府投入的缺位。子長縣歷經自主探路、試點突破、整體推進、深化改革四個階段，打造了全國縣級公立醫院改革的“子長樣本”。

（一）公立醫院回歸公益性質。創建“平價醫院”。由財政打包醫務人員工資津貼、縣醫院歷史債務、醫院基本建設和大型設備更新等一系列投入和可持續保障機制的設立，使公立醫院重新擁有公益本質，是醫療改革的一次大創新。

（二）推進醫藥購銷體系改革。藥品集中采購、統一配送制度直接解決以藥養醫機制的缺陷和藥價虛高問題。藥品零差率銷售，根除了醫院以藥養醫，破解了“看病貴”的難題。

（三）深化公立醫院內部改革。構建規范高效的現代醫院運行機制、落實衛生系統用人自主權、擴充編制為引進高技術人才留下空間，強化縣鎮村梯級人才培養。通過這些手段建立了符合醫療行業特點的績效薪酬分配制度，破除了國家機制束縛，保證了公立醫院的可持續發展。

（四）創新縣鎮村一體化管理。形成下沉優質醫療資源新常態，建立縣鎮醫療聯合體，對村衛生室標準化管理，全面構建縣鎮村一體化的醫療服務新格局。從根本解決鄉鎮村人才短缺、醫療技術薄弱的難題。

（五）完善醫療保障體系。擴大醫保覆蓋面、提高補償標準、建立門診個人賬戶、落實大病保險、疾病應急和困難人群疾病救助制度。完善以基本醫療保障為主體，商業健康保險、城鄉醫療救助體系為托底的覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，提升了保險救助水平。

（六）健全制度，院長任期目標責任、嚴格落實監管責任制和責任追究制、強化醫療質量控制等方法從源頭上對醫療質量進行管控，強化綜合監管。

子長的醫療改革使人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、機制體制得創新的效果非常顯著。其創新精神和成效有目共睹，值得其他各地復制和推廣。

二、寶雞模式為陜西醫療改革實踐樹立了典型

寶雞市以深化公立醫院綜合改革為抓手，以人事分配制度改革為切入點，以健康寶雞作為醫改的落腳點，努力打造綜合醫改工作新格局，形成百姓心中最具幸福感城市，成為國家重點推廣的醫改模式。

（一）人事分配制度改革切實可行。放開收入分配自主權，以多勞多得、優績優酬為關鍵，個人收入向優秀人才、關鍵崗位和高風險崗位靠近；放開人事制度，使人才有序流動常態化，淡化編制、編制內外工作人員同等待遇，聘任人員納入事業單位退休養老保障機制，吸引并留住優秀人才。

（二）提高工作人員醫療水平，留住基層骨干。引進先進技術項目、聯合國內外一流相關學科、與國內著名專家建立多方位技術協作和交流，不斷提升全市學科建設和人才質量；設定基層骨干最低服務年限、限制基層骨干向上流動，有效解決基層人員流失問題。

（三）引入競爭機制，政府購買服務的方式有效提高服務水平。破除以藥補醫舊機制，通過配送價格談判，財政兜底保證統一調價實現零差率，有效減少百姓醫藥負擔。

（四）凈化醫療環境、建立“分級診療”新秩序。遠程面對面會診解決了本地居民大病疑難病的診療問題，在此基礎上嚴格把關，為患者提供安全的醫療環境和合理有效、公開透明的檢查及治療，百姓切身體會在地方醫院也能享受到在大醫院的優質服務，分級診療觀念深入人心。

寶雞市在全省大病保險、衛生信息化、藥品“三統一”、醫療服務價格調整、藥品耗材配送價格談判、城鄉居民醫保制度整合及基本公衛項目精細化考核評價等改革實踐中，探索出了推動淡化編制、多元辦醫、調整藥采醫療服務價格方法，解決了醫改的重、難點任務。在醫療衛生改革過程中，注重規劃性和系統性，各項制度設計環環相扣，具有較強的可操作、可持續、可復制性。

三、茨溝模式對陜西醫療改革也有一定借鑒作用

陜西安康市茨溝鎮不僅重視對個體患者的疾病治療初診，更重視對廣大人民群眾的健康管理，探索出了“醫療+服務”的陜西醫改“茨溝模式”。

茨溝建立全科醫生巡診制度，堅持醫師團隊、醫療健康服務同時進村入戶。送醫送藥的同時，更注重提供健康知識與優質服務。從對個體患者的疾病治療，轉向對所有人群的健康管理，全面打造村民健康生活。真正將基層衛生網絡變為惠民健康的第一道保障。優質醫療資源下沉，構建預防為主、防治結合健康體系的茨溝樣本給陜西醫療改革也起到了一定的借鑒作用。

四、比較有借鑒意義的典型醫改模式對陜西醫療改革的啟示

陜西的醫療改革還有諸多不足之處，需要借鑒其他省市的優秀經驗來補充。

（一）三明啟示

2012年以來，三明市公立醫院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”為目標，以“公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新”為抓手，以醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”為途徑，一系列過硬的醫改政策措施，人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、財政保障可持續，為陜西深化醫改提供了寶貴的經驗。

1.改變醫院的逐利機制。明確政府責任，加大財政投入，基礎設施政府買單，實行零差率改革。市領導直接分管，各相關機構通力配合，實行醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”。醫保中心實施重點藥品監控、規范醫療行為、抑制過度醫療，使醫保在“三醫聯動”中發揮了關鍵的杠桿作用，公立醫院回歸公益性質。

2.推行公立醫院績效薪酬改革。考核和創收脫鉤，醫生回歸“治病救人”角色。

3.成立醫管中心，隔離藥品供應與醫院采購的聯系，統一采購，降低藥價，破除了以藥養醫機制，人民群眾得實惠。

三明建立現代醫院管理體系、優化醫療資源合理配置，使藥品招采趨于合理，醫保基金扭虧為盈，過度醫療受到遏制。從實質上改變逐利機制，從根本上解決公立醫院看病貴問題，理順和提高了醫療服務品質，實現了三醫聯動的良性循環，使改革的統籌協調性全面提升。

（二）甘肅啟示

醫療改革既要解決“看病難、看病貴”問題，更要從源頭上減少患病人數，從根本上解決人民群眾生病問題。世界衛生組織的調查顯示，達到同樣健康標準的預防投入與治療費、搶救費比例為1：8.5：100。從經濟角度出發，健康預防和早期干預治療具有重要意義。甘肅省從2013年開始將醫改思路從“改醫院”拓展到“減病人、促健康”。通過病調查和干預、疾病排序、推廣“村級三件事”、健康教育進家庭、改革健康促進模式等五種措施，提高公眾的健康意識，做到疾病早預防、早發現，保障了公眾健康，減輕醫療機構壓力。

推進全民健身，健全公共安全保障體系，推進健康城市建設，可有效防控重大疾病。“甘肅經驗”說明醫改不但要從“治大病”入手，更要向“治未病”轉變，將有限的衛生經費向預防和早期治療前置投入，以提高健康水平為目標，動員全社會參與，切實加強對國民健康重大和長遠問題的有效干預，不斷提高人民健康素質。

各地的醫改實踐證明：醫療改革必須領導高度重視、部門配合密切、財政保障到位，這樣才能制度創新突出、改革成效顯著。醫藥衛生領域不能套用市場經濟原則，公立醫院更不能借鑒企業改革的經驗，公立醫院必須回歸公益性質。必須動員全社會參與，切實加強對國民健康重大和長遠問題的有效干預。陜西必須廣泛吸取本省及其他各地醫改及健康成功經驗，不斷改善醫院就醫條件，吸引和留住優秀人才。治標治本，內外兼治，才能不斷提高人民群眾健康素質，從根本上解決老百姓看病貴、看病難的問題。（作者單位為陜西省行政學院）