微血管性心絞痛中西醫治療的研究進展（綜述）

白云浩 王 顯 張立晶 李曉明 張玲霞 王云瀟 王相寶

微血管性心絞痛(microvascular angina,MVA)，又稱心臟X綜合征（CXS），是指冠狀動脈造影正常（冠狀動脈管腔不規則或管腔狹窄程度＜20%），在排除食管、胸、肺、肌肉、骨骼等非心源性胸痛與冠狀動脈痙攣的基礎上，確實存在典型勞力性心絞痛的癥狀與心肌缺血的證據（心電圖運動試驗可見ST段缺血性下移1 mm或Holter檢查出現至少1次ST段缺血性下移0.1 mm以及超聲心動圖、同位素心肌灌注顯像檢查提示陽性改變）的一類臨床綜合征。其發病機制尚不明確，目前研究表明MVA與微血管內皮功能、血管結構以及血流動力學改變有著密切聯系。

MVA患者的治療及預后并非良好，但隨著目前冠脈微循環評估手段精確度與可行性的進一步提高以及多位臨床醫生的積極探索，當前的中西醫治療策略也在進一步完善。

1 西醫治療

1.1 一般治療與常規藥物治療 MVA患者無需介入和外科手術治療。一般治療包括改變生活方式（戒煙戒酒、控制飲食、適當運動），控制血壓、血糖與血脂。常規抗心絞痛藥物，ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑均可用于MVA患者，但治療因人而異，效果多不顯著。

1.1.1 他汀類藥物 除了發揮調控血脂的作用外，還有促進NO生成，促進內皮修復與抵抗內皮炎癥反應的功效。其中，針對瑞舒伐他汀，馬智會等[1]證實了瑞舒伐他汀可降低微血管性心絞痛患者血漿（同型半胱氨酸）Hcy水平，改善心絞痛癥狀。

1.1.2 鹽酸曲美他嗪 靳志峰[2]應用曲美他嗪治療MVA患者，結果顯示：曲美他嗪可延長總運動時間，降低ST段最大壓低幅度。

1.1.3 硝酸酯類藥物 特別需要指出的是經過多項研究表明，因微血管缺乏將硝酸酯轉化成NO的巰基，硝酸酯類藥物不能擴張直徑＜100 μm的小冠脈，不作為MVA常規治療藥物。

1.2 非傳統藥物治療

1.2.1 Rho激酶抑制：法舒地爾 馬宗侖等[3]用法舒地爾治療微血管性心絞痛患者25例，結果顯示：法舒地爾組可增加運動耐量，減少心絞痛發作次數與持續時間。

1.2.2 K+·ATP通道開放劑：尼可地爾 有關學者[4～8]研究發現，用尼可地爾治療微血管性心絞痛患者，心絞痛每周發作次數、ST段壓低電壓幅度的總和明顯下降。其闡釋了尼可地爾可促進K+外流，使細胞膜超極化，生成NO，致使冠狀動脈舒張，增加冠脈血流；還可抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，改善缺血區微循環。

1.2.3 前列腺素E1 葛毅萍等[9]用前列腺素E1治療微血管性心絞痛患者，結果顯示：心絞痛發生率及ST段下移水平明顯降低，運動耐量明顯升高，伴有ET-1水平的下降與NO水平的升高。

2 中醫辨證治療

2.1 上焦論治 ①丹參滴丸：朱建鋼[10]認為，MVA患者病位在心，日久氣滯而血瘀，心肌不得血液濡養，不容則痛，其應用丹參滴丸治療微血管性心絞痛患者39例，結果顯示：患者癥狀療效總有效率為97.44%，心電圖療效總有效率為92.31%，并且丹參滴丸治療后血漿中NO水平明顯升高，ET和hs-CRP明顯減少。②通心絡膠囊：王永新[11]認為，本病病位于心，發病機制為氣虛血瘀，不通則痛，通心絡膠囊有益氣活血，通絡止痛之功。其發現應用通心絡膠囊能明顯減少心絞痛發作的次數，改善心電圖表現。

2.2 中焦論治 ①脾居中焦，為全身氣機調節的樞紐。脾氣虛則水谷不得健運，水液聚于脈內，日久則致痰濕血瘀。吳建萍等[12]應用調脾護心中藥冠心方辨證加減。治療3個月后，90%患者心功能有不同程度改善。②肝亦居中焦，肝主疏泄，肝失疏泄則氣機不暢，日久氣滯則血瘀，痹阻心絡則見胸痛。李登偉等[13]認為治療當以寬胸理氣、活血通絡，方以四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減，取得良好的臨床療效。王賢良等[14]認為治療當以理氣活血，健脾化痰。其應用理氣寬胸活血方治療MVA患者，結果表明：理氣寬胸活血方可明顯改善MVA癥狀，增加患者的運動耐量，增加NO含量，保護內皮功能，抑制內皮炎癥反應。

2.3 下焦論治 ①二仙湯：張玉芬等[15]認為，本病病本于腎，絕經后女性多腎氣不足，氣虛則血行無力，日久而致血瘀，二仙湯正有益腎填精，化瘀通絡之功。其應用二仙湯治療絕經后女性微血管性心絞痛患者30例，其發現二仙湯可以減少心絞痛發作次數，改善心絞痛癥狀與心電圖表現。②補腎活血顆粒：汶醫寧等[16]認為，本病病位在腎，腎氣虧虛，血行推動無力，日久血瘀，阻于心竅，不通則痛。其用補腎活血顆粒治療絕經后微血管性心絞痛患者，其發現補腎活血顆?？擅黠@減少心絞痛發作次數，并能較好改善心電圖ST段與T波形態，增加NO含量，降低ET-1水平。

2.4 從絡脈論治 王顯教授[17]創新性地指出，MVA患者病情變化多端，病程時作時止，具有風證“善行數變”的特點，病位在心絡，提出了胸痹心痛絡風內動學說，包括熱毒生風、絡虛生風、外風引動內風3個方面。通過臨床觀察及運用，證實了“風藥通絡法”的顯著臨床療效。王顯教授將風藥分為：發散祛風藥（麻黃、荊芥、防風等）、平肝熄風藥（石決明、珍珠母、赭石等）、搜風通絡藥（全蝎、蜈蚣、水蛭等）、清熱息風藥（地龍、鉤藤、龍膽等）、養陰息風藥（鱉甲、首烏藤、地黃等）、活血祛風藥（徐長卿、雞血藤、川芎等）、祛風理氣藥（柴胡、紫蘇梗、枳實等）、祛風化痰藥（半夏、桔梗、前胡等）、祛風除濕藥（羌活、獨活、海風藤等）、祛風利水藥（防己、香加皮、薏苡仁等）、祛風解毒藥（金銀花、連翹、白鮮皮等）、祛風潤燥要藥（亞麻子、苦杏仁、玉竹等）、健脾熄風藥（黃芪、白術、紅景天等）、補腎祛風藥（桑寄生、五加皮、杜仲等）、祛風溫通藥（桂枝、細辛、肉桂等）、祛風開竅藥（麝香、冰片、石菖蒲等）共16類，為辨證論治提供了方藥依據，并將風藥理論應用于臨床工作中，使MVA患者癥狀得到改善。

3 非藥物治療

3.1 溫針灸治療 近年臨床研究顯示，在溫針灸治療中，灸法不僅可通過溫和的熱力達到改善微循環的作用，同時發揮著調節植物神經、改善冠脈供血的作用[18～20]。王勃等[21]應用溫針灸聯合阿托伐他汀技術，治療微血管性心絞痛患者40例，結果顯示：溫針灸治療，不僅可顯著改善患者焦慮狀態，還可以增加NO含量、降低ET-1及hs-CRP水平。

3.2 心臟康復運動 康復訓練內容包括：熱身運動、主要運動、恢復運動[22]。熱身運動5～10 min，由慢走、伸展和關節運動開始；主要運動：30～60 min，5次/周。從勻速步行開始，從慢速、短距離、短時間起步，逐漸增加時間。逐漸增加運動項目，有氧運動如慢跑、韻律操、太極拳等；恢復運動：5 min左右，以慢步走為主。

4 結 語

在我國，MVA患者的發病率呈逐年上升趨勢，臨床流行病學調查顯示臨床上有典型勞力性心絞痛但冠狀動脈造影正?；颊哒妓行赝椿颊叩?0%。MVA目前缺乏直接的診斷手段，預后并非良好。近年來，MVA的中西醫治療取得了一定進展，但MVA的診療工作依舊需要廣大醫生工作者探索、總結、完善并建立規范的治療方案，更好地為患者解除病痛。

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