循證護理在強化免疫聯合臍血移植治療SAA中的應用

韓愛芝 王 慧 朱海波 都 娟 王海婧 張 婷 胡慧慧

重癥再生障礙性貧血(SAA)治療難度較大，異基因造血干細胞移植是治療該病的有效方法之一,但HLA基因配型要求嚴格，尋找非血緣關系的HLA基因配型全相合供者難度較大，在等待配型過程中易出現嚴重的出血、感染等，影響了預后及生存率[1]。臍血中含有豐富的造血干細胞，且采集方便，來源廣泛，因此強化免疫聯合臍血移植是目前臨床治療重癥再生障礙性貧血的重要方法之一。臍血中的干細胞有核細胞數量有限，相對于骨髓或外周血中的干細胞更原始[2～3]，治療后血液各系細胞重建相對緩慢，在一定程度上增加了護理難度。循證護理是由加拿大學者Guyatt提出，屬于現代化護理模式，不同于傳統的護理模式，循證護理以科學為依據，實施護理干預，有利于增加臨床護理的科學性[4]。我科應用循證方法護理強化免疫聯合臍血移植患者護理，在防治并發癥，改善恢復過程中積累了一定的經驗。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年1月-2017年6月重型再生障礙性貧血(SAA)患者為研究對象，共19例納入本次研究。其中男性12例，女性7例，年齡16～51歲。所有患者均采用無關供者臍血干細胞移植，19例均為雙份臍血干細胞移植，均為HLA配型1～2個位點不合。

1.2 循證分析 依據強化免疫聯合臍血移植治療SAA期間的并發癥及相關問題進行循證分析，包括：①不同年齡段患者移植前期的焦慮、恐懼心理。②預處理期藥物的毒副反應。③骨髓空虛期可能出現的出血、感染等并發癥。以臍血移植、強化免疫、再生障礙性貧血、護理措施等關鍵詞檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中文科技期刊數據庫（VIP）、PubMed，通過文獻分析患者治療期間的癥狀變化和臨床特點等。整理后評價文獻的可靠性、真實性，并結合自身專業知識，制定合理的護理方案。

1.3 治療方法 所有患者均采用非清髓性預處理，抗胸腺細胞球蛋白(ATG)+環孢素A (CSA)+甲潑尼龍+短程甲氨蝶呤(MTX)預防移植物抗宿主?。℅VHD）。

2 結 果

19例患者經過醫生和護士密切配合，通力合作，實施循證護理，有效地防止了患者出現不良反應及并發癥。

3 護理措施

3.1 心理護理 由于SAA患者發病時間較長，病情反復，部分患者及家屬住院期間存在焦慮、抑郁情緒。因患者長期受疾病的困擾，對于環境的改變較敏感，在無菌層流病房這種封閉式環境內更容易產生孤獨、恐懼、抑郁、焦慮等負性心理情緒，可影響治療過程及疾病的轉歸[5]。針對上述問題，我們安排護理經驗豐富的專職護士在患者進入無菌層流病房前先建立良好的護患關系，增加患者的安全感，幫助緩解抑郁、焦慮心理情緒。

3.2 臍血移植期間的護理 由于臍血造血干細胞常溫下保存易損傷，臍血是在-196 ℃環境中保存，防凍液中含有二甲基亞砜，融化時間不宜超過1 min，從低溫環境取出后須立即輸注，一般10 min左右輸注完畢。有學者報道，快速輸注可能出現心率減慢、心動過速、室性早搏、血壓升高、頭痛及Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯等不良反應[6]。我們在輸注臍血前常規給予地塞米松靜脈注射，以避免出現過敏反應。輸注前準備好無尼龍濾網的輸液器，避免臍血干細胞滯留于濾網中，檢查輸液器各銜接部位有無松動，輸注前后用生理鹽水沖洗，防止干細胞粘附管壁，保持管路通暢，防止滲漏[7]。10例患者出現不同程度的心率加快、血壓升高，頭痛等表現，稍降低輸注速度，給予氧氣吸入、地塞米松、硫酸鎂、甘露醇等對癥治療后好轉，持續2～12 h后逐漸下降至正常范圍。4例患者出現腹痛癥狀，給予山莨菪堿后緩解。輸注結束時即刻給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，密切觀察患者尿量、顏色的變化。所有患者首次尿的顏色、氣味均有變化，尿色改變與血型是否相合無關，而與輸入臍血量有關，主要由于臍血保養液從患者泌尿系統排泄引起。其中7例輕度改變，尿色灰暗色，約1～2次后好轉；8例中度改變，先為淡紅色然后逐漸變為灰暗色；4例由紅葡萄酒色變為淡暗紅色，再轉為灰暗色。對此應向患者及家屬做好解釋工作，避免患者輸注后因尿色改變等出現焦慮等情緒。

3.3 預防出血的護理 預處理結束臍血輸注后，患者三系血細胞均會逐漸下降，大約在7～10 d降至最低，并有納差、不想說話、倦怠無力等表現，此時應給予營養、支持治療[8]。強化免疫聯合臍血移植治療后患者血小板重建緩慢，故這段期間出血的危險性很大[8]。本次研究中13例患者出現不同程度的出血癥狀，我們在護理操作過程中要求動作輕柔，避免長時間壓迫皮膚，測量血壓或靜脈穿刺時，扎袖帶、止血帶時間不宜過長等。1例鼻出血給予油紗條填塞，在壓迫24 h后分次取出，仍有少量出血，適當換用抗生素油膏或碘仿紗條填塞，并根據情況適當延長留置時間，經治療后好轉。1例患者口腔黏膜出血，指導患者正確的漱口方法，督促其勤漱口，在潰瘍處涂抹碘甘油，明顯出血時給予浸有凝血酶的無菌棉片貼于出血部位，并指導患者用口唇、舌體壓迫止血，止血效果較好。2例患者鞏膜出血，禁止看書、看電視，光線強時可戴墨鏡以減少刺激，左氧氟沙星滴眼液滴眼預防感染，3～5次/d，晚上金霉素眼藥膏涂眼，保持局部黏膜濕潤，防止眼出血。

3.4 預防感染的護理 SAA患者預處理期間因大劑量的免疫抑制劑的應用，骨髓抑制時間較長容易造成白細胞極低（0.1×109/L），因此應給予全環境保護，醫護人員嚴格執行層流病房操作規程及無菌操作規程，各項操作集中進行，加強基礎護理，做好皮膚護理、口腔護理、五官護理、肛周護理、會陰部護理，2例患者出現口腔潰瘍，為避免繼發性感染，采用5%碳酸氫鈉、替硝唑溶液漱口液交替漱口，并予生理鹽水10 mL+慶大霉素8萬U+VitB120.5 mg霧化吸入2次/d、口腔護理3次/d、紫外線照射3次/d，護理后未出現嚴重感染。

3.5 預防移植抗宿主?。℅VHD）的護理 目前國內外報道均認為臍血干細胞移植HLA基因配型要求較低，耐受性較高，移植后aGVHD發生率較低，有學者報道臍血干細胞移植治療可出現aGVHD，是主要以T淋巴細胞介導的免疫應答過程[9]，雖然臍血中的T淋巴細胞多處于幼稚階段，aGVHD較輕，但也應早發現早處理，避免其進一步發生、發展，危及患者生命。1例患者出現皮膚I度aGVHD，以面部、耳后小丘疹為首發表現，增加免疫抑制劑劑量及相關支持治療后皮疹消失。我們通過密切觀察皮膚色澤，局部感受的變化，熟練掌握GVHD分級、易累及部位等，早預防、早發現、早診斷和早治療。遵醫囑按時、按量服藥，定時抽血檢測環孢素A濃度，保證患者體內的有效血藥濃度。

總之，本研究19例患者經強化免疫+臍血干細胞移植治療后均獲得成功，而且經循證方法分析臍血干細胞移植治療再生障礙性貧血的臨床特點，并發癥或相關問題，總結出合理的護理方法，可有效阻止這些并發癥的進一步發展，特別是在骨髓空虛期等重要時期，在一定程度上有利于提高療效，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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