斜仰臥位經皮腎鏡取石術在馬蹄腎多發腎結石中的應用(附8例報道)

馬蹄腎由于解剖結構異常，易合并多發腎結石[1]。馬蹄腎多發腎結石的處理方法眾多，如體外震波碎石、輸尿管軟鏡等，但經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是首選方案[2-3]。筆者通過改良斜仰臥位PCNL術治療馬蹄腎多發腎結石患者8例，取得較好的效果，且并發癥相對較少。現將手術體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集揚州大學第五臨床醫學院2012年1月至2017年4月接受斜仰臥位PCNL治療的馬蹄腎多發腎結石患者8例臨床資料。其中，男性6例，女性2例；年齡36～78歲，平均(54.4±8.1)歲。因腰背部酸痛等不適就診者5例，體檢彩超發現腎結石3例；雙腎多發結石5例，單側腎多發結石3例，共13側腎結石；結石長徑4～25 mm，平均(11.3±4.7)mm；輕度腎積水4側，中度腎積水9側。8例患者均行泌尿系彩超、靜脈尿路造影、全腹部CT平掃、尿常規及清晨首次排出的中段尿培養檢查。術前了解馬蹄腎的解剖，明確腎結石的位置、大小、腎積水情況及腎臟與周圍組織器官的關系，明確是否合并尿路感染。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術知情同意書。

1.2 方法 8例患者均積極進行術前準備，排除手術禁忌；患者體質和相關檢查結果，達到依據手術原則可以進行手術的要求，進入待手術狀態。根據雙側上尿路結石的處理原則，決定先行哪一側手術，全身麻醉下行PCNL術。麻醉成功后，取截石位，膀胱鏡直視下尋找患側輸尿管開口，植入導絲，沿導絲放置輸尿管內支架管，保留導尿，接無菌生理鹽水灌注膀胱，使膀胱充盈，借助輸尿管內支架管使生理鹽水返流至腎盂、腎盞，并使其擴張。再取斜仰臥位(先取仰臥位，在患側胸部及臀部墊高形成30～45°傾斜角)，患側腰部常規消毒、鋪巾，彩超定位11肋間、12肋下，肩胛下角線和腋后線之間的區域，18G穿刺針穿刺目標腎盞，留置斑馬導絲，導絲引導下筋膜擴張器由10 F逐級擴張至18～22 F，輸尿管鏡或腎鏡沿Peel-away鞘進入腎集合系統，探查腎盂、腎盞結石，鈥激光或超聲吸引碎石、取石，探查可見范圍未見結石殘留，退鏡。沿鞘留置腎造瘺管1根，常規夾閉腎造瘺管。術后常規靜脈抗感染治療5 d。術后2～3 d復查泌尿系X線片，對于有明顯結石殘留者，行二期PCNL術；無明顯結石殘留者，拔除腎造瘺管，術后1個月內拔除輸尿管內支架管。

2 結果

8例馬蹄腎(13側腎結石)，均一期建立通道并碎石，一期清除結石9側(5側尚有少量殘余結石，因未明顯影響腎集合系統引流，未行二期手術)，二期清除結石4側(仍有少量殘余碎石)。1例患者術后出血較多給予腎造瘺管壓迫止血、輸血、絕對臥床等處理，出血自行停止；無二次手術止血的患者。3例患者術后出現高熱、血白細胞升高、中性粒細胞升高等全身炎癥反應表現，給予開放腎造瘺管，保持腎造瘺管及導尿管引流通暢，并碳青霉烯類抗菌藥物治療，患者感染控制，未發生感染性休克。隨訪1個月～5年，患者均健在，目前，尚無結石復發需二次手術患者。

3 討論

馬蹄腎是最常見的腎融合畸形，發病率0.15%～0.25%，男性多于女性[4]。馬蹄腎常伴有腎先天發育旋轉不良，各組腎盞朝背外側及背側中線居多；雙腎長軸向中線聚集，雙側腎下極在脊柱前方交融成峽部；由于多數情況下輸尿管高位插入腎盂和峽部壓迫輸尿管導致尿液引流不暢的解剖因素以及部分患者自身代謝因素，20%～60%的馬蹄腎患者易并發結石且結石易復發[5]。有文獻[6]報道，馬蹄腎多發腎結石處理方式眾多，但PCNL術由于手術并發癥相對可控，一期結石清除率相對較高，是目前首選治療方法。PCNL手術的傳統體位有俯臥位、仰臥位、側臥位等。有學者[7-8]提出，融合側臥位和仰臥位兩者優勢基礎上的斜仰臥位，相對于俯臥位，患者術中更加舒適；相對于仰臥位，斜仰臥位將手術區域向背側推移，更利于術者操作，也在一定程度上減少穿刺損傷腸管的概率。選擇斜仰臥位PCNL治療馬蹄腎多發腎結石，旨在提高取石效率、減少并發癥發生。

馬蹄腎因腎臟位置較正常低，整個腎多位于肋緣下，腎上極更靠后外側，故穿刺時多從背部經腎上盞或中盞入路。有學者[9-10]研究發現，馬蹄腎選擇上盞入路，一方面能有效探查腎盂、腎盞的結石，另一方面盡量使輸尿管鏡或腎鏡的長軸與腎盂縱軸保持一致，減少人為損傷。同時需要注意馬蹄腎常伴有毗鄰器官位置異常，尤其是腸管可能位于腎臟的后方，因此術前要仔細閱讀患者影像資料，擬定的穿刺路徑要避開腸管等重要臟器。本研究大部分選擇經患腎上盞入路，有效避開了周圍重要臟器的損傷。當然，針對每一個體，應根據結石的大小、數目、位置，腎的形態，主要血管分布及周圍器官的關系等綜合考慮選擇個體化穿刺路徑。

馬蹄腎的腎盞漏斗部多狹長，腎盂輸尿管連接部成坡狀且相對高位，殘留結石難以自行排出；經皮腎通道長，入鏡后擺動和轉動范圍較小。因此，推薦選用相對較細的腎鏡或輸尿管硬鏡，利于進入狹小的腎盞，清除更多的結石。本研究術中選擇較細的20 F的腎鏡或使用8 F的輸尿管硬鏡代替腎鏡，以保證能盡量進入更多的腎盞取結石，減少結石殘留。此外，馬蹄腎峽部的腎盞一般在冠狀面指向中線，給尋找結石帶來困難，常需另建通道，但峽部常靠近中線，損傷腹腔臟器的可能性增加。因此，需權衡利弊，對于不影響腎集合系統引流的殘留結石可選擇密切隨訪，盡量避免為了多取結石而導致嚴重不良事件的發生。

文獻[11-12]報道，馬蹄腎動脈大部分從腎臟腹側入腎，而PCNL術多選擇腎背側作為手術穿刺點；另外，雖然峽部血供豐富，因峽部有脊柱的保護，不易穿刺損傷，因此，馬蹄腎的血管損傷的風險與正常腎無明顯差別。本研究發生1例因術中腎鏡擺動幅度過大撕裂腎盞頸而出血較多的病例，及時終止手術，腎造瘺管壓迫止血、輸血、絕對臥床等處理，出血自行停止，未發生二次手術止血的病例。通過觀察，也未發現馬蹄腎比普通腎在PCNL中出血明顯增加的情況。當然，如果穿刺點過低，損傷馬蹄腎的峽部，可能會明顯增加出血風險。

馬蹄腎由于其引流不暢較普通腎臟更容易發生尿路感染[13]。本研究8例患者有3例發生較嚴重的感染，也表明馬蹄腎較普通腎臟行PCNL發生感染的概率增加。為預防嚴重感染的發生，結合文獻[14-15]報道和經驗，采取的必要措施如下：①術前尿培養陽性，根據培養結果抗感染至陰性方可進行手術；術中、術后的腎盂尿培養比術前中段尿培養更能真實、全面地預測PCNL術后感染的發生。積極進行術中、術后腎盂尿培養，并根據培養結果選擇敏感抗菌藥物，能更好的控制感染，避免感染性休克的發生；②可考慮術前3 d開始預防性使用抗菌藥物；③嚴格控制沖洗液的壓力，保證術中腎盂內灌注壓不過高；④發現腎集合系統膿苔或腎積膿則一期單純造瘺，待感染控制，二期碎石、取石；⑤為減少毒素吸收，碎石時間盡量控制在1 h內，必要時分期手術；⑥推薦超聲碎石、負壓吸引，可有效減少感染的發生；⑦保證腎造瘺管、輸尿管內支架管、導尿管等位置準確，引流通暢，避免膿液積聚。

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