腔內三維能量多普勒超聲在評估單側卵巢子宮內膜異位囊腫術后卵巢儲備功能中的應用

張 萍，應 濤，嚴雨霖，王 霞，竇超然，水 文，馬 莉

1. 上海交通大學附屬第六人民醫院超聲醫學科，上海超聲醫學研究所，上海 200233；2. 上海交通大學附屬第六人民醫院婦產科，上海 200233

腔內三維能量多普勒超聲在評估單側卵巢子宮內膜異位囊腫術后卵巢儲備功能中的應用

張 萍1，應 濤1，嚴雨霖1，王 霞1，竇超然1，水 文1，馬 莉2

1. 上海交通大學附屬第六人民醫院超聲醫學科，上海超聲醫學研究所，上海 200233；2. 上海交通大學附屬第六人民醫院婦產科，上海 200233

目的：探討腔內三維能量多普勒超聲在評估單側卵巢子宮內膜異位囊腫術后卵巢儲備功能中的應用。方法：選取于上海交通大學附屬第六人民醫院手術并隨訪的單側卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術后患者42例，應用腔內三維能量多普勒超聲對患者雙側卵巢的相關參數進行測量，包括竇卵泡計數(antral follicle count，AFC)、卵巢體積(ovarian volume，OV)、血管化指數 (vascularisation index，VI)、血流指數(f l ow index，FI)、血管化血流指數(vascularisation fl ow index，VFI)、卵巢間質動脈血流分級，并將手術側卵巢與對側卵巢進行比較。結果：患者手術側卵巢的AFC、OV、VI、FI、VFI、卵巢間質動脈血流分級均較對側顯著下降(P＜0.05)。結論：單側卵巢子宮內膜異位囊腫術后手術側卵巢的儲備功能下降。腔內三維能量多普勒超聲是評估單側卵巢子宮內膜異位囊腫術后卵巢儲備功能的有價值的檢查方法。

三維能量多普勒超聲；卵巢子宮內膜異位囊腫；卵巢儲備功能

子宮內膜異位癥是一種婦科常見病，多見于育齡期婦女，發病率高達10%～15%[1]，其中卵巢型最為常見。卵巢子宮內膜異位囊腫(ovarian endometriotic cyst，OEC) 以單側病變為主，占72%～81%[2]。其雖為良性病變，卻有類似惡性腫瘤的生物學行為，如增生、浸潤、轉移及高復發等，常破壞正常卵巢組織。臨床上卵巢子宮內膜異位囊腫的治療以手術為首選，但手術會對卵巢功能產生不同程度的影響，有報道顯示術后卵巢儲備功能下降，甚至發生卵巢早衰。因此，早期準確評估卵巢儲備功能至關重要，尤其對有生育要求的女性。目前，臨床上評價卵巢儲備功能的測試有年齡、激素水平、細胞因子、卵巢刺激試驗、超聲波卵巢成像。本研究應用腔內三維能量多普勒超聲對單側卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術后雙側卵巢的儲備功能進行評價，為臨床醫師進行術后診療決策及指導受孕提供依據。

1 資料和方法

1.1 資料

選取于上海交通大學附屬第六人民醫院手術并于2016年1月—2017年1月來醫院隨訪的單側卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術后患者42例，均為手術后6個月至1年，術前術后月經規則，年齡20～40歲，體質指數(body mass index，BMI)19～24 kg/m2，術前半年內及術后無激素類藥物或其他影響卵巢功能的藥物使用史，無內分泌及全身性疾病，無吸煙史，無卵巢惡性腫瘤史，術前無其他婦科手術史。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配腔內容積探頭RIC 5-9-D。于早卵泡期(月經周期第3～5天)行經陰道或經直腸超聲檢查并采集相關資料。啟動能量多普勒及三維模式，對雙側卵巢進行三維成像掃查，采集數據，獲取竇卵泡計數(antral follicle count，AFC)、卵巢體積(ovarian volume，OV)、血管化指數(vascularization index，VI)、血流指數(flow index，FI)、血管化血流指數(vascularization fl ow index，VFI)和卵巢動脈血流分級。除卵巢間質動脈血流分級外，數據均需后處理分析。采用三維超聲自動容積測量技術(sonography-based automated volume count，SonoAVC)手動獲取AFC，應用三維超聲虛擬器官計算機輔助分析 (virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)軟件，設置每一切面間角度為30°，手動勾畫每一切面卵巢的輪廓，獲取OV，再應用直方圖分析軟件自動計算卵巢的VI、FI、VFI。所有患者在三維掃查中均使用固定預設值，成像質量高(Qual high)，彩色增益取無溢出(Gain 0)，壁濾波低濾波(WMF low 2)，脈沖重復頻率(PRF)0.6 kHz，頻率中(Frq mid)，容積角度100o。

1.3 評價方法

超聲評價參數：包括AFC、OV、卵巢血管指數(VI、FI、VFI)、卵巢動脈血流分級。卵巢動脈血流按彩色多普勒信號分級如下：0級為無彩色信號，Ⅰ級為彩色信號呈星點狀，Ⅱ級為彩色信號呈條狀，Ⅲ級為彩色信號呈網狀[3]。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。計量資料以±s 表示，采用配對t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

患者年齡為(3 0.0±5.3)歲，B M I為(21.20±1.51) kg/m2。

2.2 手術側卵巢與對側卵巢的AFC、OV、VI、FI、VFI比較

手術側卵巢的AFC、OV、VI、FI、VFI較對側卵巢明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)(表1，圖1～3)。

表1 手術側卵巢與對側卵巢的AFC、OV、VI、FI、VFI比較

2.3 手術側卵巢與對側卵巢的動脈血流分級的比較

手術側卵巢的動脈血流信號較對側卵巢明顯減少，手術側以I級最多(占52.38%)，對側以Ⅲ級居多(占42.86%)，兩組間有顯著性差異(P＜0.05)(表2)。

圖1 竇卵泡計數的測量

圖2 卵巢體積的測量

圖3 VI、FI、VFI的計算

表2 手術側卵巢與對側卵巢的動脈血流分級的比較

3 討 論

卵巢子宮內膜異位囊腫不同于其他類型的卵巢良性腫瘤，其自身的浸潤性行為會對周圍組織結構和血管造成破壞，可能影響卵巢的儲備功能，加上手術，進一步加重損傷，從而導致卵巢儲備功能下降，甚至發生卵巢早衰，應引起足夠重視。卵巢子宮內膜異位囊腫以單側病變為主，占72%～81%，因此本研究就單側卵巢子宮內膜異位囊腫展開探討。

卵巢儲備功能是指卵巢皮質區卵泡生長、發育，形成可受精的卵母細胞的能力，即卵巢內存留卵子的數量和質量。目前，臨床上評價卵巢儲備功能的測試有年齡、激素水平、細胞因子、卵巢刺激試驗、超聲波卵巢成像。卵巢年齡與實際年齡并不總是一致，同齡婦女的卵巢儲備功能可以相差很大。性激素和細胞因子反映雙側卵巢的綜合儲備功能，無法對單個卵巢進行精確評估。卵巢刺激試驗檢測周期長，費用較昂貴。而超聲因操作簡便、即時、無創，并可對單側卵巢進行評估，越來越廣泛用于卵巢儲備功能方面的評估。腔內三維能量多普勒超聲可精確測量AFC、OV、VI、FI、VFI。

AFC是目前臨床上公認的預測卵巢儲備功能最客觀、最直接的指標，可評估單個卵巢的儲備功能。在評估手術相關損傷時，單側卵巢子宮內膜異位囊腫患者由于對側正常卵巢可補償手術側卵巢減少的儲備功能，性激素和細胞因子通常處于正常范圍，因此AFC對不同側的卵巢儲備功能更具預測價值。本研究發現，手術側卵巢AFC較對側顯著下降，與Ferrero等[4]得出的單側卵巢子宮內膜異位囊腫患者初次手術后手術側卵巢的AFC顯著低于對側卵巢的結論一致。

卵巢儲備功能損傷可能與手術中去除的健康卵巢組織的量有關[5]，因此測量術后OV顯得很有意義。應用二維探頭只能對卵巢的截面進行測量，反映的信息較為單一。本研究中使用腔內三維探頭，在不同角度勾畫出卵巢橫截面輪廓，再通過VOCAL軟件計算出OV。手術側及對側卵巢的OV測量結果顯示，手術側OV較對側顯著下降，這可能是由于手術中健康卵巢組織去除，導致皮質中卵泡丟失，進而引起AFC減少，OV減小。

卵巢功能與卵巢血供密切相關，血供既可影響卵巢激素的分泌[6]，又可影響卵泡的發育、成熟[7]。手術中的外科電凝[5]和術后炎癥均會對卵巢血管系統產生一定損傷。血管系統的損傷可致卵巢血供減少，進而影響卵巢儲備功能。腔內三維能量多普勒超聲評估卵巢儲備功能的血管指數包括VI、FI、VFI。其中，VI反映的是感興趣區的血管數，以占OV的百分比表示；FI表示三維掃查時的血流強度，反映整個卵巢的血流量，而不是單條血管的血流，其在生殖醫學方面意義較大；而VFI是兩者的綜合，反映血液灌注量。三者可定量評估組織的血流灌注情況。此外，卵巢間質動脈血流分級通過多普勒信號的多少來反映卵巢間質動脈的血流情況。本研究發現，手術側卵巢的VI、FI、VFI較對側顯著下降，血流信號明顯減少。

Muzii等[8]研究發現，單側卵巢子宮內膜異位囊腫患者術前手術側卵巢AFC低于對側，但無顯著差異，術后手術側卵巢AFC較對側顯著減少。然而，手術側卵巢的AFC在術前與術后并無顯著差異，這可能與卵巢囊腫妨礙小卵泡顯示，導致術前AFC減少有關[7]。有學者[9]就此對單側卵巢子宮內膜異位囊腫患者展開研究，發現術前手術側卵巢AFC較對側減少，但雙側卵母細胞數量相似，表明術前AFC被低估。另有文獻[10]指出，當卵巢子宮內膜異位囊腫較大時，卵巢AFC檢測很困難，導致實際AFC被低估。Ferrero等[4]比較卵巢子宮內膜異位囊腫患者首次手術時術前與術后對側卵巢的AFC，發現無顯著差異。由此可見，比較術后與術前手術側卵巢AFC會有誤差，術后手術側卵巢與對側比較更有意義。因此，對于單側卵巢子宮內膜異位囊腫術后患者，通過腔內三維能量多普勒超聲獲得的參數可為臨床醫師進行術后診療決策及指導受孕提供依據。

[1] 冷金花, 史精華. 子宮內膜異位癥對生育的影響和治療對策［J］.中華臨床醫師雜志(電子版), 2012, 6(3):548-551.

[2] SOMIGLIANA E, INFANTINO M, BENEDETTI F, et al．The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins［J］.Fertil Steril, 2006, 86(1): 192-196.

[3] QIU J, LIU Y, LIU M, et al．Ovarian interstitial blood flow changes assessed by transvaginal colour Doppler sonography: predicting ovarian endometrioid cystinduced injury to ovarian interstitial vessels［J］. Arch Gynecol Obstet, 2012, 285(2): 427-433.

[4] FERRERO S, SCALA C, RACCA A, et al. Second surgery for recurrent unilateral endometriomas and impact on ovarian reserve: a case-control study［J］. Fertil Steril, 2015, 103(5): 1236-1243.

[5] ZAITOUN M M, ZAITOUN M M, EL BEHERY M M.Comparing long term impact on ovarian reserve between laparoscopic ovarian cystectomy and open laprotomy for ovarian endometrioma［J］. J Ovarian Res, 2013, 6(1):76

[6] 楊湘軍, 陳勇剛, 方秀麗, 等. 子宮切除對卵巢血供和卵巢功能的影響［J］. 中國婦幼保健, 2008, 17(23):2356-2359

[7] GüLDEN HALIS, AYDIN ARICI. Endometriosis and inflammation in infertility［J］. Ann NY Acad Sci, 2004,1034: 300-315.

[8] MUZII L, DI TUCCI C, DI FELICIANTONIO C M,et al. The effect of surgery for endometrioma on ovarian reserve evaluated by antral follicle count: a systematic review and meta-analysis［J］. Hum Reprod, 2014,29(10): 2190-2198.

[9] LIMA M L, MARTINS W P, COELHO NETO M A,et al. Assessment of ovarian reserve by antral follicle count in ovaries with endometrioma［J］. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 46(2): 239-242.

[10] ATA B, URMAN B. Endometrioma excision and ovarian reserve: do assessments by antral follicle count and anti-Müllerian hormone yield contradictory results? ［J］.Hum Reprod, 2014, 29 (12): 2852-2854.

Application of endoluminal three-dimensional power Doppler in evaluation of ovarian reserve function after unilateral ovarian endometriotic cyst removal

ZHANG Ping1, YING Tao1, YAN Yulin1, WANG Xia1, DOU Chaoran1, SHUI Wen1, MA Li2(1. Department of Ultrasound Medicine, Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China)
Correspondence to: YING Tao E-mail: yingtaomail@yeah.net

Objective:To explore the application of endoluminal three-dimensional power Doppler in evaluation of ovarian reserve function after unilateral ovarian endometriotic cyst removal.Methods:A total of 42 patients who underwent unilateral ovarian endometriosis cystectomy and were followed up in Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University were selected. They underwent the endoluminal three-dimensional power Doppler to measure bilateral ovarian related parameters, including antral follicle count (AFC), ovarian volume (OV), vascularisation index (VI), fl ow index (FI), vascularisation fl ow index (VFI) and ovarian stromal atery blood fl ow, then the operated side ovary and contralateral side were compared.Results:Compared with the contralateral ovary, the AFC, OV, VI, FI, VFI and ovarian stromal atery blood fl ow of the operated side were signif i cantly lower (P＜0.05).Conclusion:After unilateral ovarian endometriotic cyst removal the ovarian reserve function in the operated side ovary decreases. Endoluminal three-dimensional power Doppler is a valuable method to evaluate the postoperative ovarian reserve function of unilateral ovarian endometriotic cyst.

Three-dimensional power Doppler; Ovarian endometriotic cyst; Ovarian reserve function

R445.1

A

1008-617X(2017)05-0322-04

應濤 E-mail: yingtaomail@yeah.net

2017-04-15

2017-05-28）