國內外住院醫師規范化培訓模式的比較及思考*

沈 暉,唐 慧 ,耿慶山**

(1 南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515,522855756@qq.com；2 廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院辦公室，廣東 廣州 510080；3 鄭州市中心醫院人事科，河南 鄭州 450000)

國內外住院醫師規范化培訓模式的比較及思考*

沈 暉1,2,唐 慧3,耿慶山1,2**

(1 南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515,522855756@qq.com；2 廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院辦公室，廣東 廣州 510080；3 鄭州市中心醫院人事科，河南 鄭州 450000)

住院醫師規范化培訓是畢業后教育的重要組成部分，對醫師的培養和成長至關重要。目前，我國的住院醫師培訓制度尚處于探索階段，與發達國家相比還存在著一定差異。通過從教育模式、培訓年限、培訓機構、培訓內容、考核評價、經費保障六方面對國內外住院醫師培訓制度進行對比分析，借鑒國外先進經驗，為我國住院醫師培訓工作提供參考。

住院醫師； 培訓模式；教育模式；規范化培訓

住院醫師培訓從19世紀開始，經過不斷完善在世界范圍內得到了推廣。目前，大多數國家都已建立住院醫師培訓制度。我國的住院醫師規范化培訓由于起步較晚，尚未形成統一的培養模式。為此，本文對美國、德國、日本的培訓模式和特點進行概述，并與我國進行對比分析，通過借鑒國外先進經驗，為完善我國住院醫師培訓制度提供參考。

1 美國

1.1 教育模式

美國的醫學教育分四個階段：醫學預科教育、醫學院校教育、住院醫師培訓、專科醫師培訓。美國學生首先在理工類大學接受4年的醫學前期教育，獲得相應學位后再通過入學考試進入醫學院校學習。4年醫學院校教育結束后獲醫學博士學位，然后再經過住院醫師培訓和亞專科醫師培訓，考核通過后成為一名醫生。

1.2 培訓年限

住院醫師培訓一般需要3～7年，根據所選專業確定具體年限。內科系統常為3～4年，外科系統常為5～7年[1]。

1.3 培訓機構

美國畢業后醫學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)負責對培訓基地和培訓項目制定統一的審核標準，以保證培訓的質量和環境。

1.4 培訓內容

根據培訓大綱要求，應培養住院醫師的六項核心能力：①病人照顧：要求既富有同情心又合適有效； ②醫學知識：了解已有的和正在發展的醫學相關學科； ③基于實踐的學習與改善：調查和評估自己的病人； ④人際關系與溝通能力：能夠與別人進行有效的信息交流和團隊合作； ⑤專業素養：表現為履行專業職責； ⑥系統化的實踐：有效利用醫院設施和團隊協作，提供優質的醫療服務[2]。

根據六項核心能力的要求，住院醫師的培養內容包括臨床能力、理論知識、教學能力和科研能力4方面的訓練，圍繞著病史采集、體格檢查、基本手術操作、會診程序、教學查房等方面開展。

1.5 考核評價

美國住院醫師考核評價包括形成性評價(日常考核)和終結性評價[3]。形成性評價貫穿培訓全過程，每半年一次，由帶教老師對住院醫師的專業知識、診斷能力、手術操作和溝通能力等進行考評。終結性評價在培訓結束時進行，分為臨床能力評價、全國統考、專科鑒定3部分。美國醫學專業聯合會負責考試部分，并建立了評估方法工具箱，作為對住院醫師培訓考核方法的來源[4]。工具箱提供了13種測評工具，供各專科委員會從中選用。總體而言，美國醫學教育 “重培訓、輕考試”，住院醫師在日常培訓中要接受全方位的師生互評，內容包括工作態度、專業水平、團隊精神等十幾項[5]。考評不僅針對住院醫師，也針對帶教老師及培訓醫院，目的在于及時發現培訓中存在的問題并解決。

1.6 經費保障

美國住院醫師的培養經費由政府提供，大學提供生活費及各種保險[3]。教學醫院每帶教一名住院醫師，政府每年提供給該醫院約10萬美元，一部分用于薪水發放，一般住院醫師的年薪為3萬～4萬美元，約為專科醫師的1/5～1/6。一部分用來為住院醫師購買醫療保險、支付培訓費用[6]。

2 德國

2.1 教育模式

德國醫學教育的學制為6年，包括2年基礎醫學教育、3年臨床醫學教育和1年臨床實習[7]。在這期間，德國醫學生必須通過3個階段的全國統一國家醫師資格考試。考試合格后進行為期18個月的注冊前住院醫師培訓，通過考核便可成為完全注冊住院醫師。

2.2 培訓年限

培訓分全科醫師和專科醫師兩個方向。全科醫師培訓為2～3年，通過考核者授予全科醫師證書，進入社區醫院工作。專科醫師培訓分為初級培訓和高級培訓，初級培訓一般4～6年，高級培訓至少2年[8]。以骨科為例，骨科住院醫師至少要培訓6年。其中主要科室輪轉2年，相關科室輪轉1年，手術訓練3年[9]。取得專科醫師資格后，可以選擇去診所做私人醫生或進入醫院成為主管醫師[10]。

2.3 培訓機構

德國的培訓機構為國家醫師委員會和州醫師委員會。國家醫師委員會發布宏觀指導計劃，具體的業務工作、培訓內容等則由各州醫師委員會獨立進行。培訓在大學醫院、私人診所或其他經批準的醫療機構中進行。

2.4 培訓內容

德國的培訓內容注重基本理論和基本技能的培養。以全科醫學為例，需要掌握常見病的鑒別診斷、急危重癥患者早期癥狀的認識和處理等內容。德國的醫生通常會記錄他們的培訓活動和內容，通過電子數據交換與同行進行比較，以評估自身的培訓[10]。

2.5 考核評價

住院醫師考核根據醫師委員會制定的標準，指定教授對住院醫師的臨床技能、病案評審、人際溝通等多方面進行考評，一般采用多選題考核與病理記錄檢查相結合的方式。專業化考試會在州醫師委員會和兩個專業機構的監督下進行[11]。考核后填寫評分記錄表，評價講課專家的教學內容、言語表達、教學方式，以了解繼續教育的內容是否切合實際，是否有收益和提高[12]。

2.6 經費保障

德國政府每年向大學醫院提供財政補貼以支持教學和科研工作，一般由聯邦政府和州政府各負擔50%。疾病基金會也會提供一些繼續教育經費[3]。

3 日本

3.1 教育模式

日本醫學教育為6年。前2年學習基礎醫學，第3～4年為臨床醫學教育，第5年參加臨床實踐，最后1年選擇專科，進行專科學習。

3.2 培訓年限

研修醫師培訓為期2年，在大學附屬醫院或者由厚生勞動省(日本的衛生部)指定的教學醫院進行。此階段將在內科、急救、社區醫學進行輪轉，相當于美國的實習醫師期[13]。研修醫師培訓結束后可以選擇后期研修醫或者考取大學院生(相當于我國的臨床醫學博士)兩個方向[14]。后期研修醫師在完成了3年專科醫師培訓后，可以申請專科委員會的認證，成為專科醫師[13]。

3.3 培訓機構

由日本厚生勞動省審查臨床研修指定醫院，由符合條件的大學附屬醫院和民間醫院為研修醫提供培訓[15]。

3.4 培訓內容

畢業后研修強調綜合治療能力的培訓，包括研修理念、行動目標和經驗目標3部分。研修理念要求研修醫師具備基本診療能力、良好的品格素質、充分認識所要承擔的醫療責任。行動目標可細分為醫患關系、團隊醫療、應變能力、安全管理、提交病例、醫療社會性等6個目標。經驗目標是通過實踐掌握疾病癥狀、特定醫療現場的實踐經驗[16]。

3.5 考核評價

受訓者完成訓練后必須接受基本的醫療能力考核。據外科醫師培養計劃，研修醫師要在指定醫院完成外科培訓5年以上，完成手術量化指標規定的基本手術病例，參加預備考試、面試合格，方可獲得外科專科醫師資格[3]。

3.6 經費保障

國家給予一定數量的撥款，撥款有兩種渠道：對國立院校的撥款列入臨床研修預算內，對公、私立大學和指定教學醫院則采用補助金的方式[3]。

4 中國

4.1 教育模式

中國的教育體系分為基礎院校教育、畢業后教育和繼續教育三個階段。醫學教育學制分為3年制、5年制、7年制以及8年制，畢業后分別授予專科(學歷)、學士、碩士、博士學位。

4.2 培訓年限

住院醫師規范化培訓年限為3年，臨床醫學專業的碩、博士和已從事臨床醫療工作的醫師可以申請減免相應的培訓年限。3年培訓結束后，根據各專科的培訓標準與要求，再進行2～4年的專科醫師規范化培訓。

4.3 培訓機構

我國醫學教育中缺乏團體組織的參與，幾乎均由政府主管，醫院處于服從和服務的地位，部分學會參與其中也多帶有官方色彩[17]。國務院衛生計生行政部門負責統籌管理，制定政策，地方的住院醫師規范化培訓由省級衛生計生行政部門負責組織實施和監督管理，單位負責住院醫師培訓的日常管理工作。

4.4 培訓內容

培訓內容主要包括醫德醫風、臨床實踐技能、專業理論知識、政策法規、人際溝通交流等，重點提高臨床規范診療能力，適當兼顧臨床教學和科研素養。

4.5 考核評價

住院醫師考核分為過程考核和結業考核。過程考核是對住院醫師輪轉培訓過程的動態綜合評價，包括日常考核、出科考核、年度考核，一般安排在完成某專業科室輪轉培訓后進行，由培訓基地組織實施。結業考核包括理論考核和臨床實踐能力考核，由省衛計委從國家建立的理論考核題庫中抽取試題組織理論考核，安排臨床實踐能力考核。

4.6 經費保障

培訓醫師的收入待遇由中央和地方財政、委托培養單位、培訓基地醫院4方面共同承擔。中央財政提供3萬元/人年的專項資金支持，其中2/3用于補助住院醫師，1/3用于基地補助和師資。

5 對比

綜合中、美、德、日的情況，從資格準入條件、培訓地點、培訓內容等方面對國內外住院醫師培訓情況進行對比，具體情況如表1所示。

在資格準入方面，歐美申請住院醫師的條件較為嚴苛。在美國，成為住院醫師需要通過一系列的美國執業醫師資格考試，包括Step1，Step2 Clinical Knowledge，Step2 Clinical Skill，獲得醫學博士學位后才可申請進行住院醫師培訓；若想在德國申請住院醫師，則必須通過3個階段的醫師資格考試，獲得基本的醫療資格認證，取得醫師執照。我國的住院醫師以本科生、合軌培養研究生為主，受教育的程度、臨床實踐經驗各異，準入標準較低且不統一，亦增加了培養計劃制定的難度。

在教育模式方面，發達國家將醫學教育劃分為學位教育和職業教育兩部分。學校教授臨床基礎知識屬于學位教育，目標是為醫學生畢業后接受住院醫師培訓打下必需的知識和技能基礎[18]。醫學生接受的畢業后教育和繼續醫學教育屬于職業教育，以提高臨床能力為目的。二者界限清晰，培養目的明確。在我國當前的培訓對象中，有部分培訓醫師既是學生又是在培學員，學位教育與職業教育有所重合。這有可能導致這部分在培學員既要擔心學位授予的問題，又要顧及臨床培訓計劃，無法全身心地投入到培訓中，影響了兩部分的教育。

在培訓對象身份方面，國外的培訓醫師完成培訓后要重新確定工作地點，流動性較大。我國有部分“單位人”在培訓前已經確定了工作單位，培訓完成后回工作單位繼續工作，不需要考慮就業問題。這會在一定程度上影響這部分住院醫師的積極性，甚至出現“混日子”的現象。

在培訓地點方面，國外要求培訓醫院必須是有資質的教學醫院，如日本規定培訓必須在大學附屬醫院或厚生勞動省指定教學醫院進行，其醫療能力、帶教能力均處于較高水平，病源充足、疾病種類豐富，能很好地滿足培訓的要求；而我國規定，培訓基地原則上設在三甲醫院，符合條件的二、三級醫院作為補充。醫院等級不同，易造成培訓基地水平不一，這樣培養出來的住院醫師能力存在差異，導致培訓結果無法同質化。

在科研能力培養方面，德國實行導師負責制，導師負責教導培訓醫師的臨床理論知識、指導臨床實踐、培養科研意識。培訓醫師在輪轉期間除了要完成臨床工作外，還要完成足夠數量的小型臨床論文報告。除了導師指導外，輪轉科室也會定期召開學術討論，以此培養住院醫師的科研意識。美國也對住院醫師的科研能力有相關的要求，要求培訓醫師在輪轉期內確定專業發展方向，并在輪轉結束時進行答辯。由于醫療工作量大、培訓對象條件和水平不同等因素，我國對住院醫師的科研能力沒有硬性要求，且相當部分的科室不重視對住院醫師進行科研能力訓練，把住院醫師當作“臨床人力”使用，舉辦學術活動、科研討論的次數屈指可數。

在培訓內容方面，國內外都以臨床技能培訓為重點，以培養實戰型醫學人才為目的，致力于實現住院醫師從理論到實踐的轉變。但為當前醫療環境所限，國內住院醫師臨床實踐操作的機會較少，更多的時候是在臨床教學模型上進行操作，實踐操作水平提高有限。

表1 國內外住院醫師培訓情況比較

6 啟示

6.1 完善考核評估，提高培訓質量

完善考核評估制度能夠有效保證培訓質量。美國的住院醫師培訓比較注重日常的考核，這樣可以避免住院醫師在考前突擊準備。我國可以借鑒美國的經驗，采取360度全方位的評價體系，盡可能消除考核者主觀因素的影響，確保考核結果的真實性。同時建立一套針對培訓基地和帶教老師的考評體系，對培訓基地和帶教老師實行動態管理，考核不合格應取消其培訓資格。

6.2 加強科研意識培養

德國帶教老師非常注重對住院醫師的科研指導，科室會定期開展科研討論，以此啟發住院醫師的科研意識。我國住院醫師在科研方面的訓練較少，建議把對住院醫師的科研能力培養作硬性規定，增加科室的學術活動，引導住院醫師進行科研思考，培養科研意識。可以參考美國的Journal Club，定期在科室對業界最新的研究動向進行解讀和探討，有意識地訓練培訓醫師的科研能力和外語能力，拓寬他們的知識面，為住院醫師的長遠發展打好基礎。

6.3 加強經費保障

在日本推出新制度之前，培訓醫師收入較低，難以維持基本生活。這迫使他們利用休息時間打工，不能專心接受培訓，影響了醫療服務的質量和效率[19]。保障制度的完善與否，會直接影響住院醫師規范化培訓的進展和培養質量。因此建議我國加大財政投入，保障住院醫師的待遇，免去他們的后顧之憂，使之專心接受培訓，提高培訓的質量。

6.4 加強基地建設，縮小基地差異

除了盡量選擇同等級、同層次的醫院作為培訓基地外，還可以通過網絡影像資源在培訓基地間建立一定的互助交流平臺和連動機制，實現培訓基地之間的溝通和優勢互補，擴大住院醫師接觸不同病例、病種和優秀帶教師資實踐講解的機會，使培訓醫院內的優質資源能更大地發揮效用。

6.5 探索研究生教育與住院醫師培訓結合的新模式

因合軌培養研究生涉及了較多管理部門，建議教育部門與衛生管理部門加強合作，探索研究生招生與住院醫師招錄相結合、學位授予標準與臨床醫師準入標準相結合、研究生培養與住院醫師培訓相結合的標準，明確各部門的分工與管理職責。

6.6 做好培訓工作的過程管理

住院醫師規范化培訓是一個長期工作，培訓的每一個環節都會影響最后的培訓結果，因此要加強住院醫師培訓的過程管理，保證每個環節的質量。建議安排專人負責輪轉科室的住院醫師培訓工作，對科室日常考核進行監管，督促科室安排對應的學術活動，保證培訓計劃的落實。同時，培訓基地管理人員對培訓情況進行不定期抽查，從基地管理人員、科室負責人、帶教老師三個層面對培訓過程進行把關和控制。

我國的住院醫師規范化培訓制度由于起步晚，還不夠完善。因此，我國住院醫師規范化培訓制度需要在借鑒國外先進經驗的基礎上，結合我國的具體國情進行調整，如此才能培養出高素質的醫學人才。

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ContrastiveAnalysisonDomesticandForeignStandardizedResidentTrainingModes

SHENHui1,2,TANGHui3,GENGQingshan1,2

(1HealthServicesManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail:522855756@qq.com;2OfficeofGuangdongGeneralHospital/GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,China;3HumanResourseDepartmentofZhengzhouCentralHospital,Zhengzhou450000,China)

The standardized resident training is an important part of continuing medical education in China, which plays a vital role in the cultivation and development of doctors. At present, the standardized resident training system in our country is at an exploratory stage and different from those advanced countries. This paper contrastively analyzed the domestic and foreign standardized resident training modes from the perspectives of education patterns, training years, training organizations, training contents, assessments, and financial sources. By learning from the advanced experience of those foreign countries, it provided the reference for the standardized resident training system in China.

Resident Doctors; Training Mode; Education Mode; Standardized Training

R-192

A

1001-8565(2017)07-0863-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.16

廣東省哲學社會科學規劃項目：廣州地區三甲綜合醫院健康狀況調查與健康管理研究(GD14CGL04)

**通信作者，E-mail:gznyd2014@163.com

2017-03-09〕

2017-05-07〕

〔編 輯 李丹霞〕