MRI對肝癌TACE術后療效評估的價值

重慶市九龍坡區人民醫院 （重慶 630050）

劉文村 覃幫能

腹部疾病

MRI對肝癌TACE術后療效評估的價值

重慶市九龍坡區人民醫院 （重慶 630050）

劉文村 覃幫能

目的探討1.5T MRI對評價原發性肝細胞肝癌介入治療后療效的價值。方法回顧性分析2014年11月到2015年12月25例經TACE治療的原發性肝細胞肝癌患者，所有患者TACE術前3天內及術后1個月即第2次TACE術前行常規 MRI、DWI(b=800)序列掃描及MR動態增強掃描。通過與DSA結果對照分析，觀察病灶在DWI(b=800)序列信號特點及ADC值、動態增強掃描時間信號曲線特點、MRI信號表現。結果25個術后碘油沉積區ADC值較術前瘤區病灶明顯升高;磁共振動態增強掃描未見明顯強化；T1WI及T2WI以低信號為主，局部信號混雜。22個液化壞死區ADC值較術前瘤區病灶顯著升高，磁共振動態增強掃描18個未見明確強化，4個動脈期未見強化，延遲局部強化；T1WI為低信號，T2WI為高信號。殘留復發區，大部分位于介入術后病灶內部，ADC值較術前瘤區病灶無明顯變化，磁共振動態增強掃描17個呈速升速降型為主，大部分為短T1WI長T2WI高信號。部分環形均勻強化9個后期隨訪消失，為炎性反應。結論1.5T MRI可較準確分析瘤區TACE術后壞死灶與復發殘留灶信號變化特點，可用于TACE早期療效的評價。

原發性肝細胞肝癌；TACE；磁共振動態掃描；擴散加權成像；ADC

原發性肝癌(HCC)在我國是一種常見病，發病率列惡性腫瘤的第三位。乙肝較為常見，由此發展而來的肝癌患者也有逐年升高的趨勢，肝癌發病率居全國前列[1]。經導管肝動脈栓塞化療術(TACE)是目前臨床上對肝癌介入治療的主要方法之一，應用較為廣泛，此方法是由日本學者Kato在1981年首先提出，臨床療效得到廣泛的認可。

由于肝癌腫瘤本身有很強的血管再生能力并且腫瘤血管非常復雜，醫生的手術水平參差不齊及儀器設備的差異，多年的臨床實踐表明大多數肝癌TACE術后腫瘤細胞并不能完全壞死[2]。因此術后隨訪不可或缺，對栓塞效果的準確評價認識是提高TACE手術療效的前提和方法[3]。高效的檢測手段可以減少患者痛苦，提高患者治愈率及生存率，減輕患者經濟負擔，使有限的醫療資源更加高效地利用。

根據本院實際情況，本研究利用1.5TMRI動態增強掃描聯合DWI(b=800)序列檢測原發性肝細胞肝癌經肝動脈化療栓塞治療后術區信號特點進而探討其臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2013年11月～2015年12月我院介入科行TACE 治療的原發性肝細胞癌患者25例，其中男18例，女7例，年齡33～73歲，中位年齡57歲。所有病人都經病理穿刺證實為原發性肝細胞肝癌(HCC)。患者均于第一次TACE術前、第二次介入術前分別行MR檢查,兩次術后間隔約1個月左右。

1.2 研究方法

1.2.1 成像設備：采用飛利浦1.5T XP超導型MR掃描儀，16通道相控陣體部線圈。

1.2.2 成像序列：掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI(b=800)、MRI動態增強掃描。

1.2.3 數據測量：用飛利浦1.5T后處理function軟件手動測量，在前后同一層面且在術區最大面積層面測量靶區ADC值，測量3次，避開臨近膽管及偽影從而可以有效減小測量誤差,計算平均值。

1.2.4 觀察項目和標準：測量患者TACE術前瘤區病灶及術后一個月左右病灶的ADC值并觀察DWI(b=800)序列上病灶的信號特點、磁共振信號及磁共振動態增強掃描特點，判斷腫瘤復發情況，并將結果與DSA及后期隨訪結果相對照。

確定介入治療后病灶殘存或復發的條件：1.再次介入治療中血管造影發現供血動脈；2.首次治療后隨訪腫瘤體積增大；3.血清AFP升高病MRI檢查發現疑似腫瘤殘存或復發灶。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行統計，計量資料(±s)表示，采用χ2分析，檢驗水準P=0.05。

2 結 果

經方差分析F=270.350，P＜0.05，提示組間有差異，經過SNK檢驗，IV組V組之間無統計學差異，P＞0.05，余各組間有統計差異，P＜0.05。肝右葉肝癌患者影像資料見圖1-4

表1 TACE術后病灶MR及DWI(b=800)信號表現

表2 疑似腫瘤殘留復發區強化特點

表3 TACE術后病灶病灶ADC(b=800)值

3 討 論

3.1 功能磁共振成像對評價肝癌TACE術后療效的優勢肝癌手術治療限制條件非常多，病灶發生的部位、分期、患者的身體素質、就診醫院設備及技術水平、患者的經濟承受能力與之息息相關，此外患者手術治療后并發癥也很多，危險系數較高；因此，就我院而言TACE是青海地區姑息治療肝癌首選方法，性價比很高，并且是我院的較常規的手術，運用相對較廣泛，肝癌TACE治療也可以用來肝癌手術切除的前期治療[4]。肝癌TACE治療目的是使靶區癌細胞滅絕，TACE術大量的碘油可高效切斷其血液供應，破壞其正常生長環境，此外，混雜在碘油里的細胞毒藥物的濃度空前升高，是臨床靜脈用藥無法媲及的，由此可進一步高效持久地殺死癌細胞，定位精確，有效地減少對瘤區周圍正常肝細胞的損傷；而正常的肝臟細胞可能由于某些腫瘤基因尚未表達的緣故而可以代謝碘油因此碘油帶來的損傷進一步降低[5]。

雖然TACE術對肝癌的治療具有很多優勢，但是對于彌漫型及巨塊型肝癌由于病灶數目多而且病人身體承受能力較弱臨床多不能一次栓塞完全徹底滅絕癌細胞[6]，除此之外肝癌癌細胞由于腫瘤基因的表達具備很強的血管再生能力及生長能力，可形成側支循環或者堵塞血管再通等因素均可導致復發殘留,所以一般肝癌患者都需要接受多次TACE治療，在治療后隨訪過程中，準確評價栓塞效果至關重要。

對于較明顯的新發發病灶以及鄰近器官轉移及較大腫瘤的血流動力學的變化，B超和彩色多普勒超聲成像具有檢測能力，但是遇到病灶位置較深、腫瘤直徑過小，的情況其效能大打折扣，況且肝癌TACE治療后的新生毛細血管及建立的側支動脈常常非常細小,血流速度很低時，產生假陰性結果的概率很大，與此同時，呼吸運動也是一個客觀存在的不利因素。我院很少運用B超和彩色多普勒超聲成像對肝癌TACE術后療效的檢測。DSA，是評價肝癌TACE術后療效的金標準已達成共識，但它帶來的創傷不可避免，而且患者還要經受輻射傷害，治療費用不低，加之在臨床實踐中諸多因素的限制故在實際臨床中應用極少，不推薦。CT掃描是我院臨床中用來評價肝癌TACE術后療效的常規手段，因為其可以很好的顯示栓塞劑碘油在肝癌患者原發病灶術后的沉積分布情況，有學者研究術區碘油沉積情況與術后療效呈正相關，即術區碘油沉積越密集，提示其相應癌細胞死亡率更高，術后療效越好，病灶越穩定，患者術后存活率越高[7]，但是CT掃描無法避免碘油對其圖像采集的干擾，沉積致密的區域也不能完全說明該區域腫瘤細胞全部壞死，也可能極少部分腫瘤細胞存活下來,根本無法從病理細胞水平來評價TACE術后療效況且病人不可避免受到輻射傷害。

圖1 -4 肝右葉肝癌患者影像資料。

磁共振成像技術信號來源主要基于體內的H質子，故可有效而巧妙地避免觀察術區癌細胞生存情況而碘油帶來的不便并且無輻射損害；DWI屬于功能磁共振成像的一種，該技術已經趨于成熟，已廣泛應用于臨床實踐，肝癌組織細胞間隙小，水分子自由彌散運動受限，在DWI成像時顯示為高信號，某種程度可反應病理水平變化，具體ADC值的測量可定量研究相應指標；磁共振動態增強掃描可有效地顯示術區血供微小變化，而且沒有輻射損傷，結合常規序列掃描對觀察術區癌細胞生存情況更加準確。

3.2 TACE術后碘油沉積區、腫瘤壞死區、腫瘤殘留復發區常規MRI信號特征原發性肝癌TACE術后腫瘤細胞可由于缺血缺氧及化療藥物的細胞毒效應而壞死，研究表明碘油對MRI信號影響很小，在T2WI序列上呈低信號，有些學者認為早期壞死常以凝固性壞死為主，T2WI以低信號為主，T2WI序列較有特異性[8]，術后病灶內常伴有出血，因此T1WI常可見高信號，而隨著壞死進一步發展，炎性細胞浸潤，局部凝固性壞死可發展成液化壞死，T2WI以高信號為主。腫瘤殘留復發區多由于介入治療不徹底或瘤區側枝小血管形成，T2WI序列以高信號表現為主，而殘留復發區常常可見局部出血及炎細胞浸潤及纖維間隔的局部增生，導致其信號表現混雜，T2WI亦可以表現為高信號,二者不好區別，這點與部分學者的研究有出入[9]，但與Gastrucci及yan[10-11]等的研究結果相同。

3.3 TACE術后碘油沉積區、腫瘤壞死區、腫瘤殘留復發區DWI(b=800)信號特點絕大多數研究認為經由肝癌TACE術后靶區腫瘤細胞得到大面積殺傷壞死，腫瘤細胞崩解，導致細胞間隙較前明顯擴大，自由水的含量上升較術前彌散抑制緩解，DWI(b=800)序列為低信號，ADC值升高，ADC值與腫瘤壞死程度正相關[12]。影響DWI成像因素主要有彌散系數D值,彌散敏感系數b值、T2穿透效應。

ADC值可反應水分子綜合的微觀運動；ADC值越大，彌散能力越強。國內學者b值一般選600-1000，高b值能更好地消除T2穿透效應，更加貼近病理變化，但是圖像質量顯著的降低[13]，我院常規MRI DWI掃描則選用b=800。T2穿透效應可通過具體的ADC值測量而消除。本次研究表明碘油沉積區以低信號為主，但有2例高低混雜，后期隨訪未見復發殘留，可能與局部水分子運動受到肉芽組織、纖維組織的限制有關；液化壞死區水分子擴散限制解除，表現明顯的高信號ADC值較前顯著增大；而腫瘤殘留復發區水分子運動受限依然存在，故表現為高信號相應ADC值較術前無顯著差異，但是，有2例表現為等略高信號，顯示不良，可能與肝癌的分化程度相關[14]；還有一個必須考慮到的因素就是肝癌介入術后癌細胞壞死以凝固性壞死為主，故其壞死灶內水分子較少，同樣在DWI(b=800)可為高信號；DWI能有效區分介入術后腫瘤壞死、殘留復發及壞死程度，對腫瘤復發檢測相當敏感。

3.4 TACE術后碘油沉積區、腫瘤壞死區、腫瘤復發區磁共振動態掃描特點TACE術后殘留復發主要由于瘤區不同程度存在血液供應，還有一部分是微小的局部轉移。所以，介入術術區血供的顯示至關重要，而核磁動態掃描可有效達到上述目的，并可半定量分析靶區反應血供特點的指標。

此次研究碘油沉積區及液化壞死區未見明確強化，無血供；18例殘留復發灶主要以結節樣強化為主，復發灶主要位于術區邊緣，可能與鄰近轉移及瘤區外圍細胞不易一次性徹底殺死有關；13個殘留復發灶時間信號曲線呈速升速降型，與瘤區術前表現一致，4例門脈期達峰值，延遲消退，考慮局部畸形血管形成，局部瘤區接受門脈供血；1例未見明確強化，可能與殘留區供血血管細小，走行迂曲有關。13個瘤周可見環形強化，均為延遲強化，9例病灶周圍存在均勻規則環形強化，后期隨訪消失，考慮為TACE治療過程中病灶周圍正常肝細胞炎性反應水腫充血；3例局部厚度不均勻結節樣強化，DWI(b=800)局部高信號，邊界欠光整，后期隨訪證實為殘留復發，考慮為腫瘤細胞局部轉移或殘留。MR動態增強掃描對短期治療后術區周圍炎性水腫和局部的微小轉移復發鑒別能力有限，因為炎性水腫灶內也可以混雜殘留的癌細胞，亦可表現為延遲強化的方式，故不能準確區分瘤區和正常肝臟邊界[15]。

綜上所述MRI對原發性肝細胞肝癌TACE術后療效的評估十分接近病理變化，可更加準確分析手術療效，為患者預后提供重要的信息。

[1] 李偉,馬海濱,趙振川.西寧市醫療機構乙肝報告質量分析[J].現代預防醫學, 2010, 37(3):552-554.

[2] Lee J K,Chung Y H,Song B C,et al. Recurrences of hepatocellular carcinoma following initial remission by transcatheter arterial chemoembolization 1[J]. Journal of Gastroenterology &Hepatology, 2002,17(1):52-58.

[3] Xiao E H, Li J Q, Huang J F. Effect of preoperative transcatheter arterial chemoembolization on proliferation of hepatocellular carcinoma cells[J]. World Journal of Gastroenterology, 2007,13(33):4509-4513.

[4] 肖運平,肖恩華,羅建光,等.MR擴散成像在肝細胞癌經導管動脈化療栓塞術后療效評價中的價值[J].中國醫學影像技術,2008,24(2):270-273．

[5] 李彥豪, 實用介入診療技術圖解. 北京:科學出版社,2002.

[6] Herneth AM,Guccione S,Bedanarski M.Apparent diffusion coefficient:A quantitative parameter fou in vivo tumor characterization[J].Eur J RadioL2003,45(3):208-213.

[7] 王建平,侯魯強,劉軍偉,肝癌碘油栓塞后碘油沉積量與療效的相關性[J].實用醫藥雜志,2008, 25 (3): 308

[8] Gastrucci M,Sironi S,De Cobelli F,et al.Plain and gadolinium－DTPA-enhanceed MRimaging of hepatocellular carcinoma treated with transarterial chemoembolization[J].Abdom Imaging,1996,21(6):488-494．

[9] Yan FH,Zhou KR,Cheng JM,et al.Role and limitation of FMPSPGR dynamic contrast scanning in the follow up of patients with hepatocellular carcinoma treated by TACEJ[J].World J Gastroenterol,2002,8(4):658-662．

[10] 羅敏,高源統,彭文獻,等.擴散加權序列動態評估原發性肝癌療效的應用價值[J].放射學實踐,2011,26(1):55-58.

[11] Khankan AA,Murakami T,Onishi H, el al.Hepatocellular carcinoma treated with radio frequency ablation: an early evaluation with magnetic resonance imaging[J].Magn Res onImaging,2008,27:546-551.

[12] 高恒軍,梁惠宏,陳敏山,等.射頻消融聯合經導管肝動脈栓塞化療治療肝癌療效分析[J].中華醫學雜志,2008,88(36): 2529-2532.

[13] 鵬飛,謝生輝,牛廣明,等.高場磁共振彌散加權成像對肝臟良惡性病變的鑒別診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(6):66-69,87.

[14] Takayasu K, Matsuyama Y' Makuuchi M,et al.Liver Cancer Study Group of Japan.Overallsurvival after transarterial lipiodol infusion chemotherapy with or without embolization for unresectable hepatocellular carcinoma: propensity score analysis [J].AJR Am J Roentgenol.2010,194(3):830-837.

[15] 李振芝,于進超,吳偉,等.3.0T MRI動態增強掃描對肝細胞肝癌介入治療療效的評價[J].中國中西醫結合影像學雜志,2012,10(3):220-222.

The Value of MRI on the Postoperative efficacy of TACE

LIU Wen-cun, QIN Bang-neng. Chongqing Jiulongpo District People's Hospital, Chongqing 630050, China

ObjectiveTo value the effect of primary liver carcinoma after the operation by TACE using the 3.0T MRI.MethodsAnalyze retrospectively 25 cases of primary hepatic carcinoma patients which of them must review regular MRI, DWI(b=800)scanning and MR dynamic increase 3 days before operation and 1 month after operation. Through and late follow-up, part of the DSA and CT enhanced scan findings were observed preoperative tumor area, lipiodol deposition area, tumor necrosis, areas of tumor recurrence in the DWI (b=800) signal characteristics and ADC values, dynamic enhanced scanning time signal curve, MRI signal characteristics, so as to analyze the tumor necrosis and recurrence.Results25 lipiodol deposition area ADC value compared with preoperative tumor lesion area increased significantly,dynamic contrast enhanced MRI showed no strengthening. T1WI and T2WI low signal-based, local mixed signals. 22 liquefaction necrosis ADC value was significantly higher compared with that before the tumor lesion area, dynamic contrast enhanced MRI 18 no clear enhancement, no enhancement in the arterial phase 4, delay local strengthening;T1WI low signal, T2WI high signal. The residue remaining relapse region, mostly in internal lesions after intervention, ADC value compared with preoperative tumor lesion area was no significant change in dynamic contrast enhanced MRI showed a 17 liter downhill speed main type, most of the short length T1WI T2WI high signal. Portion of the annular homogeneous enhancement nine late follow-up disappears, the inflammatory responseConclusionDynamic MRI scan combined with DWI can accurately analyze the tumor necrosis after TACE lesion and recurrence characteristics of residues focal signal change, can be used to evaluate the effect of early TACE.

Hepatocellular Carcinoma; TACE; Magnetic Resonance Imaging Diffusion Weighted Imaging; ADC

R735.7；R445.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.06.009

劉文村，男，影像醫學與核醫學專業，醫師

覃幫能

2017-02-08