伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫一例討論

郭團茂，曹偉寧，行艷麗，馬 航

伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫一例討論

郭團茂，曹偉寧，行艷麗，馬 航

目的探討伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫的臨床特點。方法對我院收治的伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫1例的臨床資料進行回顧性分析。結果本例因腰痛5個月，右下肢抽痛3 d入院。?？撇轶w：腰椎臺階樣改變，活動受限，第4～5腰椎棘突間及旁周軟組織、右側髂后壓痛明顯。經X線、腰椎MRI等檢查確診為腰椎占位性病變、腰椎間盤突出伴椎管狹窄、腰椎滑脫癥、馬尾綜合征。予改善微循環、營養神經等對癥治療后行腰椎占位性病變切除術、第4腰椎向前滑脫椎板減壓及椎間植骨融合釘棒固定術，術后病理報告示：椎管內纖維結締組織玻璃樣變伴出血及黏液變性，可見少量骨及軟骨組織。確診為伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫。術后2周、3個月、6個月、1年復查，腰痛和右下肢放射痛消失，行走無不適。結論伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫發病率低，誤診率高，及時行病理檢查可減少誤診誤治。

滑膜囊腫；腰椎；脊椎滑脫；馬尾綜合征

腰椎小關節滑膜囊腫是引起腰背部疼痛和神經根病變的罕見原因，多發生于第4～5腰椎，因椎體小關節反復微小創傷和退變影響有缺陷的關節囊，使其滑膜疝出而形成滑膜囊腫[1]。我院近期收治伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫1例，現分析報告如下。

1 病例資料

女，60歲。因腰痛5個月，右下肢抽痛3 d入院。5個月前無明顯誘因出現腰痛，休息后加重，活動時減輕，未曾診治。3 d前出現右下肢抽痛，行走不便，間歇性跛行，伴小便輕度困難，為進一步診治就診我院。既往體健。專科查體：腰椎臺階樣改變，活動受限，第4～5腰椎棘突間及旁周軟組織、右側髂后壓痛明顯；雙下肢無畸形，活動可，無明顯深淺感覺及痛溫覺減退，肌力5級，肌張力正常，直腿抬高試驗陰性，肛門反射略減退，雙膝及雙踝反射正常，雙側巴氏征陰性。X線檢查示：第4腰椎向前Ⅰ度滑脫，腰椎骨質增生(圖1)。腰椎MRI檢查示：第4～5腰椎硬膜外、馬尾神經右側異常信號灶，第4腰椎向前Ⅰ度滑脫，第2～5腰椎椎間盤突出、黃韌帶肥厚，腰椎向左側彎曲(圖2)。初步診斷:①腰椎占位性病變；②腰椎間盤突出伴椎管狹窄；③腰椎滑脫癥；④馬尾綜合征。囑其臥硬板床休息，予改善微循環、營養神經等對癥治療，評估病情并完善術前準備后行腰椎占位性病變切除術、第4腰椎向前滑脫椎板減壓及椎間植骨融合釘棒固定術，術中見第4～5腰椎右側硬膜囊有一約1 cm×1 cm大小囊腫，與硬膜粘連緊密，囊壁完整，將其完整切除后送病理檢查，放置引流管，并逐層縫合。術后病理報告：椎管內纖維結締組織玻璃樣變伴出血及黏液變性，可見少量骨及軟骨組織。確診為伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫，術后1周復查X線示：腰椎融合良好，滑脫得到糾正(圖3)。術后予抗生素預防感染、消腫止痛等對癥處理，術后3 d拔除引流管，14 d拆線，帶腰圍適度下床活動。術后2周、3個月、6個月、1年復查，腰痛和右下肢放射痛消失，行走無不適。

圖1伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫術前X線檢查示：第4腰椎向前Ⅰ度滑脫圖2伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫術前腰椎MRI檢查示：第4～5腰椎硬膜外、馬尾神經右側異常信號灶，第4腰椎向前Ⅰ度滑脫，第2～5腰椎椎間盤突出、黃韌帶肥厚，腰椎向左側彎曲圖3伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫術后X線示：腰椎融合良好，滑脫得到糾正

2 討論

腰椎小關節滑膜囊腫是一種特殊類型的腰椎關節突關節囊腫，第4～5腰椎高發，與性別無明顯相關。滑膜囊腫可由小關節的椎關節強硬引起，壓迫相鄰神經根，引發相應的神經癥狀[2]。囊腫壓迫一般無臨床表現，嚴重時可引起根性疼痛，甚至馬尾綜合征[3]。腰椎滑膜囊腫是急性馬尾綜合征的罕見原因，及時診治可減少相關并發癥?；つ夷[的發病原因尚未完全明確，與脊柱不穩、腰椎小關節炎、退行性腰椎滑脫關系密切[4]。脊椎小關節滑膜緊鄰關節囊內側面，游離緣突入關節間隙形成皺襞，與半月板結構類似，能分散關節受力，使關節穩定性增強[5]。相關研究顯示，當腰椎出現病變時，小關節囊感覺神經末梢的分布和數量可發生改變[6]。

MRI增強掃描是診斷腰椎小關節滑膜囊腫的金標準[7]。單純滑膜囊腫T1表現為等信號，T2為高信號，而T2高信號和中間信號強度高的囊腫更易發生破裂，可能與囊腫流體成分較高，較T2低信號的囊腫凝膠狀、鈣化更少有關[8]。目前腰椎小關節滑膜囊腫尚無標準治療方案，其關鍵在于以下幾個方面：①是否手術治療；②選擇開放還是微創手術；③是否減壓；④傷椎如何固定；⑤是否進行融合。

Kursumovic等[9]認為無癥狀的囊腫無須治療，保守治療適用于無神經功能損害的小囊腫。開放性切除手術發生脊椎前移需術后融合手術治療的概率為1.8%～6%，復發率為1.3%～10.8%。與單純減壓手術相比，經椎板融合術和椎板切除術的患者臨床效果更好。Eshraghi等[2]認為對上述癥狀者唯一明確治療手段是手術，可能涉及椎板切除術或全椎板切除術，伴或不伴脊柱融合。囊腫的自發消退非常罕見，嚴重者需行手術減壓治療[7]，而減壓術和切除術均可出現脊椎前移、深靜脈血栓形成、腦脊液漏等并發癥。Amoretti等[10]指出與開放性手術相比，CT引導下的經皮囊腫穿刺并小關節螺釘固定術可穩定小關節面，防止囊腫復發，降低減壓后韌帶和肌肉附著物的潛在不穩定性。Sukkarieh等[11]認為滑膜囊腫對側入路較同側入路更為安全，能保護同側及對側小關節面的完整性，手術視野暴露更完全，可快速切除囊腫，術中及術后對軟組織的損傷小。Ammerman等[12]研究顯示，滑膜囊腫復發并選擇對側手術治療在通過骨骼后即遇到硬脊膜，無韌帶作為緩沖，患者將面臨更大的骨水泥滲漏風險。囊腫復發罕見，接受單獨減壓手術的患者復發率為1.8%[11]。相關文獻表明，分段融合可降低囊腫復發和神經根病變的風險，而單純減壓是最常見的治療方法，減壓和伴融合手術的囊腫復發率亦較低[13]。然而，對于融合術后能否使癥狀持久緩解并防止復發是存在爭議的，此種術式雖可降低復發率和機械性背痛，但需考慮融合的風險。有文獻報道囊腫常伴相應節段的腰椎不穩、滑脫等腰椎退行性病變，此類患者需在減壓基礎上行相應節段植骨融合內固定[14]。雖然脊柱減壓和切除術是椎管滑膜囊腫首選的治療方法，但融合術可預防脊柱不穩定和病情復發。對于術前脊柱滑脫，需融合術以緩解脊柱不穩。與非融合患者相比，行融合術的患者住院時間較長，失血量更大，圍術期感染率更高，且相鄰水平在未來10年的囊腫發生風險更大[15]。

筆者認為伴椎體滑脫與馬尾綜合征的腰椎小關節滑膜囊腫，治療目的是脊髓減壓、糾正滑脫，盡可能地防止病情復發，恢復脊柱穩定性，其中手術是較好的治療方法。本例有效解除了脊髓壓迫及椎管狹窄，恢復了神經功能，糾正了椎體滑脫，恢復了脊柱穩定性，減少病情復發與不良反應的發生，且最大限度保證手術安全。

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陜西省科技廳面上項目(2014JM4115)；陜西省衛生計生委項目(2016D071)；陜西省中醫藥管理局項目(13-LC101)；咸陽市科技局課題(2016K02-99)；咸陽市科技創新團隊基金資助[咸科領辦(2014)8號]；院級重點項目(2017-07)

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R686.7

B

1002-3429(2017)12-0040-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.017

2017-08-07 修回時間：2017-09-18)