原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤一例誤診剖析

韋莎莎，李小寶

原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤一例誤診剖析

韋莎莎，李小寶

原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤??；誤診；代謝性腦病

原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤(primary neuro lymphomatosis， PNL)指淋巴瘤直接侵及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)多個(gè)周圍神經(jīng)、神經(jīng)根、神經(jīng)叢及顱神經(jīng)受損的癥狀、體征，多表現(xiàn)為非霍奇金淋巴瘤[1]。PNL臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)亦無(wú)特異性，誤診率高。我院近期收治1例PNL，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

女，58歲。因步態(tài)不穩(wěn)、記憶力下降3個(gè)月，加重10 d入院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢步態(tài)不穩(wěn)，易偏斜，記憶力下降，遂到我院就診。行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描示：雙側(cè)內(nèi)囊后肢、胼胝體膝部、壓部可見(jiàn)片狀及雙側(cè)大腦腳對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)改變，邊緣欠規(guī)整，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯變化(圖1)；彌散加權(quán)成像(DWI)示雙側(cè)內(nèi)囊后肢、大腦腳、左側(cè)側(cè)腦室體部旁稍高信號(hào)。診斷為代謝性或中毒性腦病，予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素等治療后好轉(zhuǎn)出院。10 d前上述癥狀加重，行走需人攙扶，記憶力明顯下降，遂以代謝性腦病收入院。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。專科檢查：高級(jí)認(rèn)知功能正常，一字步不穩(wěn)，單腳站立(+)，雙上肢Rossolimo征(+)，Gordon征、Pussep征均(+)，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。查血中性粒細(xì)胞0.83，血小板119×109/L，紅細(xì)胞4.09×1012/L，血紅蛋白132 g/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶159.7 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶113.3 U/L，總蛋白53.2 g/L，白蛋白32.6 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶78.1 U/L；IgG 8.72 g/L，IgA 1.66 g/L，IgM 1.44 g/L；補(bǔ)體C40.14 g/L。腰椎穿刺腦脊液檢查未見(jiàn)異常。再次行頭顱MRI平掃及DWI示：病變范圍較前擴(kuò)大；增強(qiáng)掃描示：左側(cè)額葉病灶呈“開(kāi)環(huán)征”強(qiáng)化(圖2)。磁共振波譜成像(MRS)示：病變區(qū)N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰值下降，膽堿類化合物(Cho)峰值升高，NAA/Cho比值下降，出現(xiàn)高聳的脂質(zhì)(Lip)峰(圖3)。行顱內(nèi)病灶活組織病理檢查示：侵襲性B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，大B細(xì)胞淋巴瘤可能性大。骨髓穿刺示：粒細(xì)胞增生，未見(jiàn)異常細(xì)胞。胸部及全腹部CT增強(qiáng)掃描等檢查未見(jiàn)異常。確診為PNL，予利妥昔單抗及甲氨蝶呤聯(lián)合化療1周，左側(cè)肢體無(wú)力癥狀較前好轉(zhuǎn)，記憶力改善后出院。隨訪3個(gè)月，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MRI提示病灶較前明顯縮小(圖4)。

圖1原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描示：雙側(cè)內(nèi)囊后肢、胼胝體膝部、壓部見(jiàn)片狀及雙側(cè)大腦腳對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯變化

圖2原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤再次復(fù)查頭顱MRI增強(qiáng)掃描示：左側(cè)額葉病灶呈“開(kāi)環(huán)征”強(qiáng)化

2 討論

PNL是一種罕見(jiàn)的惡性侵襲性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡段，多見(jiàn)于50～60歲人群，免疫缺陷患者亦常見(jiàn)，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為PNL可能與免疫功能低下或缺陷患者的B淋巴細(xì)胞在不受免疫監(jiān)視下過(guò)度增長(zhǎng)，依靠表面特殊表達(dá)的神經(jīng)系統(tǒng)分子特異連接形成有關(guān)[2]。

圖3原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤磁共振波譜成像示：病變區(qū)N-乙酰天門冬氨酸峰值下降，膽堿類化合物峰值升高，出現(xiàn)高聳的脂質(zhì)峰圖4原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤化療后頭顱MRI示病灶較前明顯縮小

PNL好發(fā)于幕上，常見(jiàn)于大腦半球、胼胝體及基底節(jié)、丘腦、小腦和腦干，免疫功能低下或缺失者以多發(fā)對(duì)稱性病灶常見(jiàn)[3]。臨床多以認(rèn)知功能障礙起病，部分患者表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，因病灶部位不同可出現(xiàn)不同的定位體征。本例表現(xiàn)為記憶力下降、步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍等癥狀。PNL組織病理學(xué)檢查表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞排列密集，網(wǎng)狀纖維豐富[4]。

影像學(xué)診斷是PNL首選無(wú)創(chuàng)確診手段。MRI最常用，增強(qiáng)掃描時(shí)對(duì)比劑滲入細(xì)胞間隙，表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化，T1WI等低信號(hào)，T2WI等稍低信號(hào)，DWI高信號(hào)[5]；多發(fā)病灶多經(jīng)V-R間隙傳播[6]，周圍血管呈“蔥皮樣”環(huán)狀排列，似袖套樣改變，腫瘤生長(zhǎng)迅速并浸潤(rùn)血管壁，破壞血腦屏障，因而壞死、囊變少見(jiàn)[7]，但免疫功能低下患者由于細(xì)胞侵襲可表現(xiàn)為出血、囊變。由于PNL周圍血管浸潤(rùn)生長(zhǎng)、組織結(jié)構(gòu)異質(zhì)及對(duì)血管阻擋造成腫瘤生長(zhǎng)不均勻，MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為四不像特征，如“缺口征”、“尖角征”和“臍凹征”，部分腫瘤累及胼胝體，冠狀面可出現(xiàn)“蝶翼征”[8]，免疫功能缺陷或低下患者予糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)“開(kāi)環(huán)征”。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MRI平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)合MRS檢查能顯著提高PNL確診率，NAA峰下降、Cho峰增高、Lip峰高聳為MRS特征性表現(xiàn)[9],考慮為淋巴細(xì)胞和大巨噬細(xì)胞成分增值速度快所致。CT掃描表現(xiàn)為等稍高密度影，腫瘤周圍水腫程度因病灶浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式不同而表現(xiàn)不一，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化[10]。有研究發(fā)現(xiàn)18FDG-PET/CT對(duì)淋巴瘤分期及化療效果評(píng)價(jià)有很高的利用價(jià)值[11]。部分患者由于腫瘤細(xì)胞多中心發(fā)展、跳躍性轉(zhuǎn)移等因素，其影像學(xué)表現(xiàn)陰性，需根據(jù)具體病情行腦脊液等相關(guān)檢查以確診[4]。

本例以步態(tài)不穩(wěn)、記憶力下降為主要表現(xiàn)，接診醫(yī)師對(duì)PNL認(rèn)識(shí)不足，加上患者免疫功能低下，病變累及范圍廣，呈對(duì)稱性分布，初次MRI增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化，致誤診。有研究顯示罕見(jiàn)的特殊不典型PNL存在無(wú)強(qiáng)化病灶[12]。有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可使部分惡性淋巴細(xì)胞溶解，致病灶縮小，暫時(shí)緩解病情，但糖皮質(zhì)激素治療緩解期短，易復(fù)發(fā)及影響診斷[13]。本例病初行MRI增強(qiáng)掃描時(shí)病灶未見(jiàn)強(qiáng)化，且予糖皮質(zhì)激素治療后癥狀暫時(shí)緩解，誤導(dǎo)臨床認(rèn)為治療有效、診斷正確。

PNL病情進(jìn)展快、預(yù)后差、病死率高，因此早期診療對(duì)患者預(yù)后和遠(yuǎn)期生存率具有重要意義。提示臨床要提高對(duì)PNL的認(rèn)識(shí)，注意鑒別診斷，盡早行CT及MRI等影像學(xué)檢查，減少誤診誤治。

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550004 貴陽(yáng)，貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院(韋莎莎)；550004 貴陽(yáng)，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(李小寶)

李小寶，E-mail：583524863@qq.com

R733

B

1002-3429(2017)12-0043-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.018

2017-07-18 修回時(shí)間：2017-08-29)