分泌性中耳炎并周圍性面神經麻痹誤診報告

黃孝文，崔偉偉，劉 云，崔永華

分泌性中耳炎并周圍性面神經麻痹誤診報告

黃孝文，崔偉偉，劉 云，崔永華

中耳炎，分泌性；面神經麻痹；誤診；中耳炎，膽脂瘤型

周圍性面神經麻痹病因復雜，常見原因有外傷、腫瘤及感染，后者包括急慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、Hunt綜合征等，部分為特發性或無明顯誘因所致，稱為Bell面癱，易誤診誤治。我院近期收治兒童分泌性中耳炎并周圍性面神經麻痹1例，病初誤診為膽脂瘤型中耳炎，現分析報告如下。

1 病例資料

女，4.5歲。因右側面肌無力1周入院。家長訴患兒1周前無明顯誘因出現右側面肌無力，口眼歪斜，伴間歇性耳痛，聽力稍下降，無發熱、頭痛及耳流膿等，曾在外院行顳骨CT檢查示：中耳膽脂瘤，建議行乳突手術。為進一步診治到我院就診，門診以膽脂瘤型中耳炎并周圍性面神經麻痹收入院。既往體健。?？撇轶w：右側周圍性面癱，House-Brackmann面神經功能Ⅳ級。電耳鏡檢查示：雙側外耳道正常，鼓膜充血內陷，無穿孔；聲導抗檢查示：鼓室壓圖右耳B型，左耳As型。因患兒不合作，未行純音聽閾測試和面神經電圖檢查。電子鼻咽鏡檢查示：腺樣體增生肥大，壓迫兩側咽鼓管圓枕，伴鼻腔積膿。復查顳骨CT示：雙側氣化型乳突，雙側鼓室及乳突氣房可見廣泛均質軟組織影，無骨質破壞，氣房骨性間隔存在，鼓室段面神經骨管不能清晰顯示(圖1)。確診為雙耳分泌性中耳炎并右側周圍性面神經麻痹、腺樣體肥大、慢性鼻竇炎。在全身麻醉下行雙耳鼓膜切開置管及腺樣體切除術，術中發現雙側鼓膜呈琥珀色，鼓室內有氣泡形成，切開鼓膜后見鼓室內有較多淡黃色漿液性分泌物聚集，抽吸中耳積液后雙耳分別放置T形硅膠通氣管，同期切除增生肥大的腺樣體。術后無耳痛及流膿，腺樣體創面無出血，術后第3天右側面神經麻痹稍改善，第5天病情好轉出院。半年后門診復查，患兒右側面神經麻痹完全恢復，雙側面肌運動對稱，中耳通氣管在位且通暢，無感染征象。復查顳骨CT示：雙側鼓室及乳突氣房軟組織影完全消失，恢復正常含氣狀態；右側鼓室段面神經骨管不完整，呈斷續影(圖2)。鑒于中耳積液消失，右側面神經功能完全恢復，遂去除雙側中耳通氣管，1個月后雙側鼓膜穿孔完全愈合。隨訪36個月，患兒面神經麻痹及中耳積液無復發。

圖1分泌性中耳炎并右側周圍性面神經麻痹術前顳骨CT示：雙側氣化型乳突，雙側鼓室及乳突氣房可見廣泛均質軟組織影，無骨質破壞，氣房骨性間隔存在，鼓室段面神經骨管不能清晰顯示

圖2分泌性中耳炎并右側周圍性面神經麻痹術后3個月顳骨CT示：雙側鼓室及乳突氣房軟組織影完全消失，恢復正常含氣狀態；右側鼓室段面神經骨管不完整，呈斷續影

2 討論

2.1疾病概況 耳部感染性面神經麻痹是由急、慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤引起的感染或膽脂瘤直接或間接累及顳骨內面神經所致，易發生于鼓室段面神經骨管極薄或缺如部位[1]。文獻報道中耳膽脂瘤患者鼓室段面神經骨管缺如率達17.4%，面神經麻痹發生率為0.8%[1]，而化膿性中耳炎并面神經麻痹達3.1%[2]。然而，由分泌性中耳炎導致的周圍性面神經麻痹十分罕見。筆者以分泌性中耳炎、分泌性中耳炎、中耳積液、面癱、周圍性面癱、周圍性面神經麻痹、secretory otitis media、otitis media with effusion、facial palsy、facial nerve palsy、facial nerve paralysis為主題詞，檢索中國知網和Medline數據庫，僅發現5篇相關文獻[3-7]，共報道分泌性中耳炎并同側面神經麻痹6例，均為1周內發生，其中女4例，男2例；10歲以下兒童4例，成人2例；右耳5例次，左耳2例次；中耳積液性質為漿液、不詳各3耳，黏液1耳；行鼓膜切開置管5耳，鼓膜穿刺抽液注藥2耳；治療8～10周后痊愈5例，1例時間不詳。Premachandra等[3]發現8個月內雙耳先后罹患分泌性中耳炎并面神經麻痹。呂萍等[4]報道2例成年分泌性中耳炎并面神經麻痹，其中1例在鼓室抽液注藥后出現患側面神經麻痹。

2.2發病機制 關于分泌性中耳炎(非化膿性中耳炎)并周圍性面神經麻痹的發病機制，國內外學者認為分泌性中耳炎僅部分中耳積液分離出病原微生物，且毒力較弱，故感染因素導致神經損傷的可能性不大。Baxter[8]研究發現，55%的鼓室段面神經骨管存在骨裂或缺如，推測分泌性中耳炎因中耳積液壓力直接作用于無骨管保護的面神經而發生神經功能障礙，導致面神經麻痹[1]。本例中耳積液完全消失后顳骨CT顯示鼓室段面神經骨管可能存在骨裂或缺如。分泌性中耳炎與化膿性中耳炎在病因、病理和轉歸方面密切相關，臨床表現主要取決于病原微生物的毒力、機體免疫狀態、中耳解剖結構特點及是否正規治療等因素[4]。若病原體毒力弱、機體免疫功能好、咽鼓管功能障礙輕或恢復快并及時予規范治療，病情可表現為分泌性中耳炎,反之則表現為化膿性中耳炎。此外，化膿性中耳炎早期鼓膜尚未穿孔時，易誤診為分泌性中耳炎，且較嚴重的中耳感染也可引起面神經麻痹。

2.3診斷及治療 分泌性中耳炎并周圍性面神經麻痹診斷依據是仔細檢查鼓膜和細致的影像學鑒別診斷。中耳CT掃描可了解病變范圍及骨質破壞情況，而MRI可鑒別膽脂瘤與積液及炎性病變[9]。如鼓膜充血內陷但無穿孔，CT顯示為鼓室及乳突氣房彌漫性密度影，但氣房間隔仍存在，無骨質破壞即可明確分泌性中耳炎診斷。小兒Bell面神經麻痹發病率極低，可排除同時發病的可能。本例雙側中耳積液，但僅右側并發面神經麻痹，加之醫技檢查提示右側鼓膜順應性較對側差，鼓室積液可能較對側多，因此導致右側面神經麻痹。本例明確診斷后及時予鼓膜切開及置管手術治療，術后3個月患耳面神經功能完全恢復，與國外文獻報道結果相似[5-7]。臨床分泌性中耳炎并周圍性面神經麻痹的診斷一經確立，應盡早行鼓膜切開及中耳置管手術治療，以減輕中耳積液對面神經的壓迫，無須行乳突開放及面神經減壓手術。相關文獻報道分泌性中耳炎并周圍性面神經麻痹采用鼓膜切開及放置通氣管的手術治療均獲得了滿意療效[3，5-7]。因此，分泌性中耳炎并周圍性面神經麻痹患者及時行鼓膜切開引流對減輕面神經壓力具有重要意義，而經鼓膜放置中耳通氣管是防止中耳積液復發和促進面神經麻痹恢復的有效措施。

2.4誤診原因分析及防范措施 兒童分泌性中耳炎并面神經麻痹十分罕見，臨床醫師及CT影像學醫師對其缺乏基本認識，經治醫師過分依賴影像學檢查結果，故誤診為膽脂瘤性中耳炎。提示臨床應加強相關專業知識的學習，提高對兒童耳鼻喉科少見病的認識，收治面神經麻痹的患者，除考慮多發病外，還要想到分泌性中耳炎可能，仔細查體，認真鑒別診斷，完善相關檢查，以避免或減少誤診誤治。

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430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院同濟醫院耳鼻咽喉頭頸外科

R764.21

B

1002-3429(2017)12-0047-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.020

2017-07-11 修回時間：2017-08-24)