遲發性肝被膜下破裂修補術后并發肝中央破裂分析

魏智彬，李 洋，云利兵，劉 敏，易旭夫

·醫源性疾病及醫源性問題·

遲發性肝被膜下破裂修補術后并發肝中央破裂分析

魏智彬，李 洋，云利兵，劉 敏，易旭夫

目的分析遲發性肝被膜下破裂修補縫合術后并發遲發性肝中央破裂的臨床特點及漏診原因。方法對遲發性肝被膜下破裂修補縫合術后并發遲發性肝中央破裂死亡1例的臨床資料進行回顧性分析。結果本例因摔倒后胸痛伴胸悶30 min入院，結合癥狀、體征及醫技檢查，診斷為胸部外傷、右側多發肋骨骨折、肺挫傷。入院第3天出現面色蒼白、乏力，血壓103/76 mmHg，脈搏121/min，上腹壓痛。行床旁B超診斷為腹腔積液、肝挫傷，急行肝被膜下破裂修補縫合術，術后第3天再次出現面色蒼白、血壓下降，搶救無效死亡。經法醫尸檢證實死因為肝Ⅴ～Ⅷ段膈面交界處被膜破裂口縫合術后伴肝Ⅵ段、Ⅷ段近后緣巨大肝內血腫遲發性破裂出血導致的失血性休克。結論遇及遲發性肝被膜下破裂出血的患者要考慮到病情的復雜性，密切觀察并及時行相關檢查，可避免漏診，降低惡性后果的發生率。

肝破裂；外科手術；漏診

1 病例資料

男，28歲。因摔倒后胸痛伴胸悶30 min入院。30 min前騎電車摔倒后出現胸痛，伴胸悶、心慌等癥狀，呼吸時加重，遂自行來院就診。查體：體溫36.6℃，脈搏86/min，呼吸23/min，血壓128/89 mmHg。右側胸部可見表皮挫傷，皮膚缺損，壓痛明顯，雙肺呼吸音清；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4～5/min，無移動性濁音。初步診斷為胸部外傷、右側多發肋骨骨折、肺挫傷，予對癥治療。入院第3天出現面色蒼白、乏力，查體：意識清楚，血壓103/76 mmHg，脈搏121/min，上腹壓痛。立即行床旁B超檢查示：腹腔積液，肝挫傷。急行肝破裂修補縫合術，術后第3天晚間再次出現面色蒼白、血壓下降，經搶救無效死亡。為明確死因，醫患雙方協商后委托我中心進行尸檢。

尸表檢驗：頭皮未見損傷出血，結膜蒼白，口唇略蒼白；右側乳頭周圍可見15 cm×11 cm大小的片狀皮下出血，其中上部有7 cm×2.5 cm、下部有5.5 cm×1.5 cm大小的條帶狀損傷，附暗黃色痂皮；右側腋中線中份至右上腹鎖骨中線與肋緣交界處見一長19 cm的斜行縫合創口，縫合線11個在位；右側腋中線中份見一長1.5 cm的線條狀縫合創口，有2個縫線在位；中下腹見一縱形長12.5 cm、橫行長24 cm的倒T形創口，自劍突至臍上6 cm處縫合線8個在位，自腋前線至左肋緣16個縫合線在位；右下腹見兩處縫合切口，分別長0.7 cm、0.5 cm，均有2個縫合線在位；雙側手指、足趾、甲床末端明顯蒼白。解剖檢驗：雙側顳肌深淺層均無出血；顱骨未見骨折、畸形，硬膜外、硬膜下及蛛網膜下腔未見損傷出血，腦表面及切面蒼白；右側第3～8肋骨均骨折，第7～8肋間縫合口長19 cm，有縫合線在位；右胸背側見24 cm×19 cm的肋間肌出血；腹部皮下組織未見異常，腹腔內腹壁見長約10～15 cm的條狀肌縫合，中下腹兩側肌肉均有出血；腹腔內見大量暗紅色血性液體(約1350 ml)，部分未淹沒區混雜大量暗紅色血凝塊，以脾窩、大網膜下、盆腔多見，重約1000 g；左下腹見一腹膜粘連，大網膜蜷曲于中下腹，黏附血凝塊；肝下緣位于右鎖骨中線距肋緣上1.5 cm，距劍突下1 cm處，重2150 g，覆蓋于肝右葉間裂周圍處的膈肌有一長14 cm的縫合口，縫線在位；肝Ⅴ段膈面上部見2條長度分別為11 cm、7.6 cm的條狀被膜破裂口，肝Ⅳ段膈面前下部可見3條分別長2 cm、2 cm、1.4 cm的條狀被膜破裂口，肝Ⅷ段膈面靠近正中裂處可見一長3 cm的條狀被膜破裂口，上述裂口均為被膜淺層破裂口，肝Ⅴ～Ⅷ段膈面交界處見一6.5 cm×4 cm大小的縫合口，縫合線在位，肝Ⅵ段臟面靠近右葉間裂處有一2.4 cm×0.8 cm大小的橢圓形破裂口；切開肝臟，肝Ⅵ段靠近右葉間裂處見一7.5 cm×4 cm大小的片狀融合出血區，肝Ⅷ段近后緣有一15 cm×11 cm大小的片狀融合出血區(圖1)；膽囊內含黏稠褐色液體，未見結石；膽總管、胰腺導管、十二指腸壺腹部未見異常；下腔靜脈、門靜脈、肝固有動脈、肝靜脈未見異常。

組織病理學檢查示：肝被膜破裂縫合處被膜下見大量紅細胞，肝小葉結構欠清，肝細胞大片壞死伴出血，周圍見大量單核細胞，未出血處有少許肝細胞脂肪變性(圖2)；肝Ⅵ段臟面靠近右葉間裂處可見橢圓形破裂口，肝小葉結構欠清，肝細胞大片壞死伴出血，周圍見大量單核細胞，少量含鐵血黃素細胞。分析死亡原因可能是肝被膜下破裂修補縫合術中未明確找出肝實質深部出血區并對其進行有效止血，術后肝實質深部血液緩慢積聚，當巨大血腫超過肝臟自身牽拉限度時撐破肝臟，引起肝臟再次破裂出血，造成失血性休克死亡。本例未形成醫療糾紛。

圖1遲發性肝被膜下破裂修補縫合術后并發遲發性肝中央破裂解剖見：肝Ⅵ段靠近右葉間裂處有一7.5 cm×4 cm大小的片狀融合出血區，肝Ⅷ段近后緣有一15 cm×11 cm大小的片狀融合出血區圖2遲發性肝被膜下破裂修補縫合術后并發遲發性肝中央破裂組織病理學檢查示：肝小葉結構欠清，肝細胞大片壞死伴出血，周圍有大量單核細胞(HE×40)

2 討論

2.1疾病概況 車禍傷臨床常見，尤以胸腹部聯合損傷多見，男性高發，男女比例為4∶1[1]，平均發病年齡38.2歲。相關統計表明，胸部損傷以多發肋骨骨折及肺挫傷多見，分別占40%和35%；腹部器官受損多見于脾臟及肝臟，分別占35%和25%[2]。Rostas等[3]分析顯示，在胸腹部聯合損傷中，右側中段肋骨(第5～8肋)、下段肋骨(第9～12肋)與肝損傷的相關性分別為68%和43%。有研究表明，胸腹部聯合損傷中閉合性肝損傷發生率較大，其中85%以上發生于肝Ⅵ～Ⅷ段[4]，可伴出血、膽管損傷等[5-7]，術后可并發出血、感染、敗血癥等[8-9]。

2.2臨床表現及尸檢所見 依據Moynihan分類法，閉合性肝損傷可分為肝被膜下破裂、肝破裂伴被膜撕裂和肝中央破裂，其中肝被膜下破裂為肝表面實質破裂，但被膜完整；肝中央破裂為肝實質中央破裂，常伴肝動脈、門靜脈、肝靜脈或肝內膽管損傷，但被膜完整或損傷很小[10-12]。部分肝被膜下破裂及肝中央破裂可在數小時、數天、數周甚至更長時間方出現癥狀和體征，稱為遲發性肝破裂[13-15]。有文獻報道遲發性肝破裂早期無明顯癥狀，腹部超聲亦可無異常[16]。遲發性肝被膜下破裂早期臨床表現不典型，隨血液逐漸積聚于包膜下，形成肝被膜下大面積血腫擠壓被膜引起上腹痛。遲發性肝中央實質破裂伴肝內大血管損傷早期亦無明顯癥狀及體征，待血液在肝實質內緩慢積聚形成大面積血腫，可引起肝破裂出血，造成腹腔大量積血、血容量減少，出現腹膜刺激征及嚴重休克，加之肝中央破裂部位常位于實質中央及損傷后早期肝內血管應激性收縮可延緩出血，其發生時間可晚于肝被膜下破裂。

本例因摔倒后胸痛伴胸悶入院，診斷為右側多發肋骨骨折、肺挫傷，對癥治療3 d后出現腹痛伴生命體征改變，提示患者存在胸腹部聯合損傷，且部位較隱匿；腹部B超及肝破裂修補縫合術證實患者存在遲發性肝被膜下破裂，而尸檢證實皮下出血區與肋骨骨折部位吻合，且與遲發性肝破裂部位一致(同為右側)，提示交通事故導致患者胸部損傷聯合遲發性肝破裂；切開肝臟后肝Ⅵ、Ⅷ段實質內各有一片狀融合出血區，提示術后第3天肝臟再次破裂為肝中央破裂，破裂部位位于肝Ⅵ、Ⅷ段實質深部，與車禍致胸部皮下出血、肋骨骨折及首次遲發性肝被膜下破裂部位吻合，且再次破裂部位隱匿并損傷肝內較大血管。早期因肝實質中央血液積聚較少而無相應臨床表現，在肝被膜下破裂修補縫合術中亦難以發現，待血液積聚形成肝內大面積血腫時造成肝實質腫脹，致肝多處淺表被膜破裂引起上腹痛；解剖未見膽總管、胰腺導管、十二指腸壺腹部異常，亦未見下腔靜脈、門靜脈、肝固有動脈、肝靜脈異常，提示本例遲發性肝中央破裂未造成肝門區血管、膽管損傷。組織病理學檢查見肝被膜破裂縫合處被膜下大量紅細胞，肝細胞大片壞死伴出血，周圍見大量單核細胞，且肝Ⅵ段臟面靠近右葉間裂處有一橢圓形破裂口，肝細胞大片壞死伴出血，周圍有大量單核細胞、少量含鐵血黃素細胞，提示肝被膜下表面實質破裂及肝中央破裂均為陳舊性(遲發性)。

2.3漏診原因分析 ①遲發性肝被膜下破裂并遲發性肝中央破裂早期癥狀無特異性，僅表現為胸部疼痛，早期出血量少、位置深而隱匿，且傷后早期肝內血管應激性收縮致延緩出血使早期未能在肝實質內形成較大面積血腫，加之肝被膜下破裂與肝中央破裂部位在CT成像上相重合，致漏診；②本例進展期出現腹痛，但手術切口亦可引起腹部疼痛，導致肝中央破裂的相應臨床表現被掩蓋；③接診醫師對遲發性胸腹部聯合損傷認識不足、思維局限，未及時完善腹部相關檢查，致遲發性肝被膜下多部位破裂未及時發現，術中僅滿足于已找到的肝被膜下破裂，未認識到發生多部位遲發性肝破裂的可能；④術后未對患者進行密切的生命體征監測及動態血常規評估，亦未及時行CT或床旁B超動態監測，是導致術后遲發性肝中央破裂漏診不可忽視的重要原因。

2.4診治反思 提示臨床接診外傷患者時，要提高對胸腹部聯合損傷癥狀隱匿性的認識，打破固有思維的局限性，重視外傷或實際臨床表現的復雜多樣性，考慮到遲發性肝被膜下破裂及肝中央破裂同時存在的可能性及肝中央破裂的發生時間晚于肝被膜下破裂等特殊情況，切不可被淺表性損傷或某一臟器的局限性損傷所迷惑，進而忽視多發損傷及部分遲發性損傷的共存現象，及時進行相關影像學復查以早期發現肝實質出血征象，并選擇合適的手段進行早期干預[4,17-19]。目前越來越多的證據支持對比增強超聲在緊急情況下對診斷鈍性腹部損傷具有重大作用[20-22]，術后亦可對患者進行此類檢查以明確手術止血是否充分及是否存在隱匿性肝實質出血。若部分患者病情進展快，應及時行診斷性腹腔穿刺或灌洗檢測以明確診斷，在具有剖腹探查指征的情況下立即行剖腹探查[23-26]，盡早確診，避免或減少漏診，以最大限度挽救患者生命。

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610041 成都，四川大學華西基礎醫學與法醫學院法醫病理教研室

易旭夫，E-mail：yixufu@tom.com

R657.32

B

1002-3429(2017)12-0049-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.021

2017-08-14 修回時間：2017-09-25)