PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓一例報(bào)告

鞠昌軍，周 鑫，高廣凌

PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓一例報(bào)告

鞠昌軍，周 鑫，高廣凌

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation， PFNA)內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓的臨床特點(diǎn)及發(fā)病原因。方法對(duì)我院收治的股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因摔傷致左髖疼痛伴活動(dòng)受限1 d入院。攝X線片確診為股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折，行PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血管彩色多普勒超聲及經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓形成，行下腔靜脈濾器置入+破損動(dòng)脈部分切除+動(dòng)脈斷端吻合術(shù)，術(shù)后患肢行屈膝15度石膏固定，同時(shí)予抗凝、抗血管痙攣等治療。后患側(cè)大腿疼痛減輕，腫脹逐漸消退，好轉(zhuǎn)出院。隨訪6個(gè)月，患者骨折愈合良好，恢復(fù)行走功能。結(jié)論P(yáng)FNA內(nèi)固定術(shù)置入導(dǎo)針過程中盡可能減少反復(fù)穿刺并緩慢牽引是避免血管損傷引發(fā)假性動(dòng)脈瘤及血栓形成的關(guān)鍵。

動(dòng)脈瘤，假性；靜脈血栓形成；股骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)

股骨粗隆間骨折是70歲以上老年人最常見骨折類型[1]，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation， PFNA)內(nèi)固定術(shù)為臨床應(yīng)用最為廣泛的治療手段，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、力學(xué)穩(wěn)定性好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，因PFNA內(nèi)固定術(shù)主要在X線透視下完成，手術(shù)視野極小，損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)可造成肢體腫脹、缺血、麻木、活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)肢體壞死、癱瘓、死亡等嚴(yán)重后果[2]。我院近期收治股骨粗隆間并粗隆下骨折1例，行PFNA內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤及深靜脈損傷，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

男，78歲。因摔傷致左髖疼痛伴活動(dòng)受限1 d入院。查體：心肺腹檢查未見明顯異常；左髖部明顯腫脹，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，足趾毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)正常。既往有高血壓病11年，口服硝苯地平控釋片，血壓控制滿意。攝髖關(guān)節(jié)正位X線片示：左股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折，粗隆間骨折Evans分型為Ⅴ型，粗隆下骨折AO分型為32-C3.3型(圖1)。查血紅蛋白113 g/L，紅細(xì)胞壓積33.8%；血D-二聚體2.1 μg/ml。完善術(shù)前檢查后行PFNA(威高醫(yī)療器械有限公司，主釘大小為11 mm×380 mm，近端鎖釘長(zhǎng)100 mm)閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中首次插入導(dǎo)針時(shí)穿透骨折線進(jìn)入后內(nèi)側(cè)軟組織，調(diào)整方向后再次插入導(dǎo)針并順利進(jìn)入髓腔，后擴(kuò)髓、插入主釘、打入交鎖釘均順利完成，遠(yuǎn)端2枚鎖釘固定，術(shù)中出血約300 ml，靜脈輸注去白懸浮紅細(xì)胞2 U。

術(shù)后解除患肢牽引時(shí)發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較術(shù)前減弱，末梢循環(huán)差，足趾毛細(xì)血管充盈緩慢，考慮可能發(fā)生動(dòng)脈損傷，但持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)為110～140/70～80 mmHg，故返回病房后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及患肢腫脹情況。術(shù)后8 h左下肢腫脹較前明顯，皮膚張力高，腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)大范圍皮下瘀血，復(fù)查血紅蛋白 103 g/L；行左下肢靜脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：左髂、股、腘靜脈回流通暢。術(shù)后24 h左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸不到，左大腿腫脹持續(xù)加重，大腿內(nèi)側(cè)可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，局部皮膚毛孔呈橘皮樣改變(圖2)。復(fù)查左下肢血管彩超示：左側(cè)股深動(dòng)脈周圍無回聲，考慮假性動(dòng)脈瘤形成；左側(cè)腘靜脈血流速度減慢，考慮腘靜脈血栓形成。急行左下肢經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影(digital substraction angiography, DSA)檢查，發(fā)現(xiàn)左股深動(dòng)脈中下段近端鎖釘處有假性動(dòng)脈瘤形成(圖3)。

為防止靜脈血栓脫落造成肺栓塞等嚴(yán)重后果，先行下腔靜脈濾器置入，再行破損動(dòng)脈部分切除+動(dòng)脈斷端吻合術(shù)。術(shù)中切除動(dòng)脈壁時(shí)發(fā)現(xiàn)一明顯穿刺孔，同時(shí)周圍血管壁有絞傷痕跡(圖4)。手術(shù)順利，術(shù)后患肢行屈膝15度石膏固定，同時(shí)予抗凝、抗血管痙攣等治療。術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，左下肢腫脹逐漸消退。術(shù)后3周復(fù)查下肢血管彩超示：左髂、股、腘靜脈回流通暢；DSA示：左側(cè)股深動(dòng)脈管壁完整，血流通暢，左下肢切口愈合良好出院。隨訪6個(gè)月，患者骨折愈合良好，恢復(fù)行走功能。

圖1股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片示：左側(cè)股骨粗隆間及粗隆下粉碎性骨折圖2左側(cè)股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后24h，見左大腿腫脹嚴(yán)重，皮膚毛孔呈橘皮樣改變圖3左側(cè)股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后24h左下肢經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影示：左股深動(dòng)脈中下段近端鎖釘處有假性動(dòng)脈瘤形成圖4左側(cè)股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后行破損動(dòng)脈部分切除+動(dòng)脈斷端吻合術(shù)示：切除動(dòng)脈壁時(shí)發(fā)現(xiàn)一明顯穿刺孔，同時(shí)周圍血管壁有絞傷痕跡

2 討論

假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)動(dòng)脈部分損傷時(shí)，由于周圍有較厚的軟組織，進(jìn)而形成血腫，加之動(dòng)脈搏動(dòng)的持續(xù)沖擊，使血管破口與血腫相通形成搏動(dòng)性血腫，而血腫機(jī)化形成外壁，血腫腔內(nèi)側(cè)為動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞延伸而形成假性動(dòng)脈瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道股骨粗隆間骨折術(shù)后血管損傷的發(fā)生率為0.2%[3]，但動(dòng)脈損傷后假性動(dòng)脈瘤形成并靜脈栓塞臨床少見。遲少華等[4]報(bào)道1例股骨粗隆間骨折術(shù)前發(fā)現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成，且術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)假性動(dòng)脈瘤。

深靜脈血栓形成臨床常見，當(dāng)血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，均可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全[5]。深靜脈血栓形成無特定區(qū)域的限制，全身的主干靜脈都可在特定條件下誘發(fā)血栓形成，其中血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的三大高危因素，故創(chuàng)傷后制動(dòng)狀態(tài)下更易形成深靜脈血栓。近年深靜脈血栓形成的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。有學(xué)者對(duì)創(chuàng)傷死亡的尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)62%～65%的死者有下肢深靜脈血栓形成[5]。因此，對(duì)于此類病例盡早診治是關(guān)鍵。由于假性動(dòng)脈瘤形成，患肢腫脹明顯，軟組織壓力增加，靜脈回流受阻，更易形成靜脈血栓，且在處理假性動(dòng)脈瘤的過程中，如遺漏了靜脈血栓，可造成肺栓塞等致死性疾病。

術(shù)后動(dòng)脈損傷或靜脈血栓形成，均可出現(xiàn)患肢持續(xù)性疼痛、逐漸加重的大腿腫脹，同時(shí)動(dòng)脈損傷還可合并進(jìn)行性貧血。對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折，由于隱性失血的原因[6]，即使沒有嚴(yán)重的動(dòng)脈損傷，也可能出現(xiàn)進(jìn)行性貧血。能否觸及足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)不能完全作為動(dòng)脈損傷與否的可靠依據(jù)，因骨折術(shù)中血管損傷多由尖銳的骨折斷端、導(dǎo)針穿刺造成，屬于不完全性損傷，其在切口閉合破損處仍有持續(xù)滲血，當(dāng)血管周圍組織包裹、機(jī)化后，可形成一定壓力的腔隙。若腔隙壓力與血管壓力平衡時(shí)，近端血管仍能通過殘留的血管壁向遠(yuǎn)端肢體供血，而肢體遠(yuǎn)端亦能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)；當(dāng)腔隙壓力低于血管壓力時(shí)，平衡則被打破，局部腫脹明顯加重，可出現(xiàn)大出血，甚至危及生命。因此，對(duì)于可疑動(dòng)脈損傷，單純通過癥狀、體征的判斷不可靠，尤其是合并靜脈栓塞時(shí)，早期行血管彩超、血管造影是必需的[7]。本例術(shù)后急行彩超未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈損傷，推測(cè)與局部損傷較小、檢測(cè)醫(yī)師水平、儀器等相關(guān)。

股深動(dòng)脈越靠近大腿中下段與股骨距離越近，該段骨折或手術(shù)越容易造成血管損傷。有研究表明，當(dāng)下肢處于中立位時(shí)，股深動(dòng)脈與股骨間的距離多為2 cm；當(dāng)下肢處于內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)，則兩者最短距離僅為0.95 cm[8]，此時(shí)手術(shù)置入導(dǎo)針失敗或打入橫行螺釘過長(zhǎng)易損傷股深動(dòng)脈。由于老年人大血管壁的膠原纖維和黏多糖增多，彈性纖維減少，管壁鈣化，血管壁增厚、變硬，彈性和舒張性降低，骨折牽引復(fù)位后使血管拉長(zhǎng)呈弓弦樣緊張狀態(tài)，造成血管損傷的可能性顯著增加。

本例為股骨粗隆間并粗隆下粉碎性骨折，術(shù)中為有效擴(kuò)髓及引導(dǎo)髓內(nèi)釘順利置入，其導(dǎo)針置入深度必須超過股骨干中段，且股深動(dòng)脈與股骨距離近，加之患肢處于內(nèi)收內(nèi)旋位，增加了血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中第1次穿刺失敗后，術(shù)者已考慮到導(dǎo)針有損傷血管的可能，但術(shù)中未出現(xiàn)大出血，且再次植入導(dǎo)針成功，進(jìn)而導(dǎo)致漏診。術(shù)后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱時(shí)，急行血管彩超和造影并行血管重建手術(shù)，術(shù)后血管再通，避免了更為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。Kim等[9]通過回顧術(shù)中X線透視影像確定假性動(dòng)脈瘤是由導(dǎo)針穿刺造成，CT動(dòng)脈造影顯示損傷動(dòng)脈屬于股深動(dòng)脈肌支，予微創(chuàng)動(dòng)脈栓塞治療成功，同時(shí)詳細(xì)回顧了股動(dòng)脈的解剖分支，建議在導(dǎo)針穿刺過程中反復(fù)行正側(cè)位X線透視，避免動(dòng)脈損傷的發(fā)生。Soballe等[10]報(bào)道若患者診治較晚，即使進(jìn)行了股動(dòng)脈損傷切除并斷端吻合術(shù)，但術(shù)后血管未通的可能性加大，最終可因足部壞疽而行患側(cè)大腿截肢。

提示臨床治療嚴(yán)重的股骨粗隆間并粗隆下骨折時(shí)，一定要謹(jǐn)慎操作，置入導(dǎo)針過程中盡可能避免反復(fù)穿刺，以減少血管損傷，同時(shí)牽引速度緩慢，避免暴力牽引造成不必要的血管損傷，密切觀察出血情況。若遇及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、不明原因患側(cè)大腿疼痛、腫脹的骨折患者時(shí)，應(yīng)考慮到假性動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓形成的可能，盡早確診并治療，以改善預(yù)后。

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264400 山東 威海，山東省文登整骨醫(yī)院關(guān)節(jié)科(鞠昌軍、高廣凌)，麻醉科(周鑫)

R543.16；R543.6

B

1002-3429(2017)12-0052-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.022

2017-07-20 修回時(shí)間：2017-08-31)