乳腺癌術后患側上肢PICC置管化療的臨床應用※

朱惠珊 胡德紅

乳腺癌術后患側上肢PICC置管化療的臨床應用※

朱惠珊 胡德紅

目的探討PICC在乳腺癌患者患側上肢臨床使用效果。方法確定健側上肢無法置管，患側上肢無腫脹，術中只結扎腋靜脈的分支，對腋靜脈沒有影響的25例患者，實施患側上肢PICC置管，置管后做好肢體及導管護理。結果25例患側置管患者，14例在貴要靜脈置管，11例肘正中靜脈置管，胸片顯示：管尖端均進入上腔靜脈中下端，留置時間為126～168d，6～8療程。貴要靜脈發生穿刺口感染1例，肘正中靜脈發生靜脈炎4例，經處理后癥狀改善，全部順利完成化療，無嚴重并發癥發生，順利拔管。結論正確評價患側上肢血管，嚴格規范置管和導管維護，重視對患者宣教，乳腺癌患者患側上肢可行PICC置管。

乳腺癌；化療；護理；PICC

化療是乳腺癌患者主要的治療手段之一，利用PICC建立靜脈通道，不僅可以減少患者重復靜脈穿刺的痛苦，還可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和對局部的刺激[1]。乳腺癌手術要根據情況做相應的患肢腋下淋巴結清掃，引起上肢淋巴回流障礙導致循環不良，可能造成局部血管的損傷及結構變異，因此，認為乳腺癌手術后的患者不能在患肢進行靜脈輸液及留置PICC導管，只能選擇健肢或鎖骨下置管的方式完成化療。雙乳癌術后患者靜脈注射只局限于下肢，而下肢血液循環緩慢，藥物在局部停留時間長，各種原因滲漏到周圍的皮下組織，會引起嚴重的局部毒性反應。臨床遇到不能在患肢置管及患肢外周靜脈輸液，健側肢體又無法PICC置管的難題。筆者獲悉現代乳腺癌的手術方式為根治術、改良根治術及區段切除術，在術中只結扎腋靜脈的分支，對腋靜脈沒有影響的信息，為患側肢體PICC置管，提供了理論依據[2]?，F將我科對25例乳腺癌患者在患側上肢行PICC置管，效果很好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月～2011年12月住院的23例單側乳腺癌、2例雙側乳腺癌患者，均為女性，年齡30～65歲。術后病理檢查確診乳腺浸潤性導管癌。19例行乳腺癌改良根治術，6例行保乳術，均行輔助化療，化療藥物為艾素、吡柔吡星、環磷酰胺、泰素帝等。

1.2 方法

1.2.1 評估向患者及家屬說明置管的優勢、可能發生的并發癥及費用情況，患者均同意置管并簽署置管知情同意書。確定健側上肢無法正常置管后，詳細檢查患側血管條件、了解乳腺癌手術時間、患側上肢有無腫脹、術中血管損傷狀況等。首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈。插管前向患者詳細講解化療毒副作用及應用PICC的好處，使用PICC置管后，化療藥物通過導管進入血管后，被迅速稀釋，從而有效地保護了上肢血管，解除了藥物對外周血管的損傷，減少化療性靜脈炎的發生，利于全程靜脈化療。

1.2.2 置管后護理①置管及維護者均有經過專門培訓并且操作熟練的護士，嚴格無菌操作置管。②詳細做好護理記錄，包括導管的名稱、編號、型號、長度及穿刺血管的名稱，保持導管通暢，避免打折、脫落，各班嚴格交接，加強巡視。③防止穿刺點出血，穿刺后24～48h內穿刺點局部可有少量滲血，予彈力繃帶加壓5～6h，穿刺后24h更換敷料，以后每周換藥1～2次，嚴格無菌操作，沿導管方向由下向上揭去透明敷料。注意觀察穿刺點處有無紅腫、觸痛，液體外滲及導管脫出，嚴禁重新插入被拉出體外的部分導管，密切監測體溫。④導管妥善固定，每天在置管護理單上準確記錄臂圍、導管長度、穿刺點與封管情況。⑤置管當天置管側肢體應盡量避免劇烈活動，置管24h后可日?；顒樱捎谑腔紓戎霉?，在靜脈輸液過程中囑咐患者前臂抬高15～30cm，以促進血液循環，避免引起上肢水腫，囑咐患者如果出現疼痛、酸疼、出血量較多應及時告知醫護人員，以便及時處理。⑥嚴禁使用＜10ml注射器，否則如遇導管阻塞將會導致導管破裂。輸入全血、血漿、蛋白等黏性較大的液體以及輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管，防止管腔堵塞。⑦出院帶管的護理：囑咐患者避免穿刺手臂負重，保持局部清潔干燥。治療間歇期每周對PICC導管進行沖洗，更換貼膜及正壓接頭。

2 結果

25例患者中14例在貴要靜脈置管，11例肘正中靜脈置管，PICC導管均采用美國巴德公司生產4Fr、60cm。置管后行胸部拍片顯示：管尖端均進入上腔靜脈中下端，留置時間為126～168d，6～8療程。貴要靜脈穿刺點發生感染1例，肘正中靜脈發生靜脈炎4例，經處理后癥狀改善，25例患者全部完成化療療程后順利拔管。

3 討論

3.1 置管后并發癥的預防護理穿刺前需嚴格消毒穿刺部位，更換敷料時需注意導管周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導管周圍皮膚的無菌環境，可減少細菌污染。本組1例患者是因出院后天氣炎熱出汗較多，敷料潮濕污染未及時更換導致穿刺點出現紅、腫、疼痛、有膿性分泌物，處理方法：先把分泌物清除干凈，再用Ⅲ型安爾碘消毒，在穿刺點周圍外涂百多邦軟膏，用紗塊覆蓋，再貼上透明敷貼，固定導管，每二日更換敷料，3d后患者癥狀消失，直到完成化療未出現其它并發癥，順利拔管，該案例提示，護理要重視對出院患者關于預防穿刺口感染的宣教。

3.2 靜脈炎的預防PICC置管后，由于血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎[3]。預防的方法是：①穿刺動作要輕柔，減少對血管的刺激和損傷，置管后即用安普貼在透明敷料以外皮膚處粘貼。②輸入刺激性較強的化療藥物前，應確保導管尖端在上腔靜脈內。本組有4例患者在穿刺后48h出現靜脈走向紅腫、疼痛、觸之條索狀，發生靜脈炎后給予抬高患肢，適當做握拳、松拳活動，用Ⅲ型安爾碘消毒，予雙柏散+地塞米松1支＋蜜糖外敷5～6h，再以喜療妥外涂，二者交替使用（涂于透明敷料以外的地方），每二日更換敷料。4d后患者癥狀消失。建議在化療過程中指導患者對患肢行循序漸進的功能鍛煉，可減少靜脈炎和肢體水腫的發生。

3.3 患肢置管為解決健側血管條件極差的問題，提供了有效的方法乳腺術后選擇患肢置管的禁忌消除，建立了治療通路?；紓壬现┐痰膬烖c是減少了頻繁的外周靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，留置時間長達一年，能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤患者常規化療療程的需要[4]，解決了健肢外周血管條件差的患者輸液難的問題。

綜上所述，25例乳腺癌術后患側上肢PICC置管化療的臨床實踐，說明患側置管的患者能順利完成全過程治療，而正確評價患側上肢血管，嚴格規范置管和導管維護，重視對患者護理宣教，是乳腺癌患者患側上肢PICC置管的成功保證。

參考文獻

[1]張曉毅,賈軍,閆小麗,等.經外周插管的中心靜脈置管病人的觀察和護理[J].陜西腫瘤醫學,2002,10(2)：159-160.

[2] 于立娟,劉綱新,羅延偉.乳腺癌術后患肢置PICC管化療的臨床應用[J].護理研究,2004,18(4)：254.

[3] 姚聰,王力,姚晚霞,等.乳腺癌改良根治術后患者健側肢體置入PICC導管的臨床觀察及護理體會[J].陜西醫學雜志,2005,34(7)：128-129.

[4] 解麗娟,王蓓.乳腺癌術后健肢與患肢置PICC管的臨床效果[J].江蘇醫藥,2007(11)：11.

Breast Cancer Patients Postoperative Upper limb PICC Clinical Application Of Chemotherapy

Zhu Huishan Hu Dehong

ObjectiveTo explore the role of PICC in breast cancer patients with upper side effect in clinical use.MethodsDetermine the healthy side upper limb cannot tube, upper limbs no swelling, intraoperative ligation of branches only axillary vein, 25 patients had no effect on the axillary vein, the implementation of the affected upper limb PICC catheter, catheter do after limb and catheter care.Results25 cases of ipsilateral catheter, 14 cases in the basilic vein catheterization, 11 cases of median cubital vein catheter, chest radiograph shows: tube tip into the lower end of the superior vena cava, the indwelling time was 126 ～ 168 days, 6 ～ 8 courses. The basilic vein puncture infection occurred in 1 cases, 4 cases of phlebitis median cubital vein, the improvement of symptoms after treatment, all the successful completion of chemotherapy, no serious complications occurred, successful extubation.ConclusionThe correct evaluation of ipsilateral upper extremity vascular, strictly regulate the catheter and catheter maintenance, pay attention to patient education, breast cancer patients with upper limb feasible PICC catheter.

Breast cancer; Chemotherapy; Nursing; PICC

R473.73;R730.532

A

1673-5846(2013)03-0065-03

廣州醫學院第一附屬醫院，廣東廣州 510000

廣州醫學院課題（編號：y201014-gyfy）