廣東省二級公立醫(yī)院全面預算管理問題和對策淺析

羅碧云

【摘 要】隨著分級診療、按病種付費、新醫(yī)保政策、醫(yī)療控費等醫(yī)改政策的推進，事業(yè)單位體制下二級公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營存在巨大的壓力與挑戰(zhàn)，二級公立醫(yī)院應找到推行全面預算管理的途徑，以達到優(yōu)化醫(yī)院資源配置、調(diào)動員工積極性、實現(xiàn)經(jīng)營戰(zhàn)略目標具有重大意義。本文對推行二級公立醫(yī)院全面預算管理過程中普遍存在的問題進行了歸納，并探討了解決對策。

【關鍵詞】全面預算管理；二級公立醫(yī)院

目前，大部分二級公立醫(yī)院預算管理較為粗糙，每年預算僅為了滿足政策需要，沒有更好服務于內(nèi)部管理，難以支撐醫(yī)院層面和科室層面的決策。從醫(yī)院經(jīng)濟核算的角度看，會計統(tǒng)計報表是事后運營結果的反饋，年度預算僅僅是事前的經(jīng)濟預測，缺乏使兩者相結合的管理工具。全面預算管理兼?zhèn)淞耸虑啊⑹轮小⑹潞髣討B(tài)控制功能，能為醫(yī)院發(fā)展節(jié)約資金，獲得戰(zhàn)略發(fā)展。同時全面預算可以協(xié)助中層管理人員科學規(guī)劃工作量，合理安排分配科室工作任務，確定保本、經(jīng)營策略，把控科室成本費用，提高科室經(jīng)濟效益。

一、二級公立醫(yī)院預算管理誤區(qū)

1.管理層的經(jīng)濟管理意識不強

對于二級公立醫(yī)院而言，構建預算管理組織體系雖較容易，但難以落實架構中各層的職能、權責。首先，醫(yī)院管理層對于全面預算管理重視不足，認為預算僅是財務部門的工作。其次，籌建預算架構時，不參與或者不作為主導方推動全面預算管理，導致預算管理流于形式，未能意識到管理層對推進全面預算管理工作的重要作用，未達到利用全面預算去統(tǒng)籌安排全院工作、規(guī)劃，合理利用全院資源的目的。

2.財務部門未能實現(xiàn)向管理型過渡

二級公立醫(yī)院體制上大部分屬于事業(yè)單位體制，醫(yī)改政策雖已實行數(shù)年，但很多二級公立醫(yī)院的財務部門仍未能實現(xiàn)從“核算型”向“管理型”的成功過渡。在這種情況下，要求財務部門承擔全院性統(tǒng)籌管理工具的職能存在一定困難。

目前，二級公立醫(yī)院的財務部門大部分具有物價管理、收費處管理、工資薪金計算與發(fā)放、費用支出報銷、收入核算與校對等復合型功能，職能過于繁雜。在沒有開展HRP（醫(yī)院精細化運營管理系統(tǒng)）建設項目的醫(yī)院財務部門，甚至其大部分人力都仍放在手工核對、賬務處理等工序上，未能承擔起全院經(jīng)濟管理的核心職能，未能勝任全面預算管理這項重大工作。

3.全院成本意識缺乏，成本核算信息化不足

（1）全院成本意識缺乏

目前，廣東省內(nèi)大部分二級公立醫(yī)院的成本核算僅停留在計算績效的程度，科室成本不夠精細、全成本核算未能真正開展。科室負責人關注的成本是績效考核相關的成本，非科室運營成本。科室運營成本的理念未能在全院全員達到共識。

此外，負責采購計劃的總務科、信息科、藥劑科、后勤保障科、材料科等歸口部門人員的進銷存、成本、經(jīng)濟管理意識不足，也導致醫(yī)院的預算管理實行困難。

（2）統(tǒng)計口徑單一

日常經(jīng)濟統(tǒng)計口徑過于單一。個別二級公立醫(yī)院每月常規(guī)的統(tǒng)計工作僅限于服務人次、門診住院人次，不能準確統(tǒng)計各類支出項目的全成本。究其原因，在于醫(yī)院領導層沒有提出統(tǒng)計精細數(shù)據(jù)的要求，數(shù)據(jù)統(tǒng)計科室一般由專業(yè)醫(yī)務人員轉(zhuǎn)崗而來，利用數(shù)據(jù)進行經(jīng)濟效益分析管理意識不足。

醫(yī)院年度計劃重收入輕支出，醫(yī)院經(jīng)營目標常常演化為財務預算，脫離實際情況，總收支目標未能達到院科兩級的一致性和協(xié)同性。

（3）數(shù)據(jù)信息化不足

全省二級公立醫(yī)院HRP系統(tǒng)的引入進展較為緩慢。HRP作為醫(yī)院人財物一體化系統(tǒng)，有助于推進醫(yī)院全面預算和全成本核算管理。然而事業(yè)單位體制下的二級公立醫(yī)院，內(nèi)部管理存在一定的滯后性，醫(yī)院全體人員接受新系統(tǒng)、新工具、新做法的能力較弱，導致醫(yī)院仍存在數(shù)據(jù)信息化不足的問題。

4.預算執(zhí)行與績效考核脫離

年初預算未能達到院級科級上下一致，預算考核難以執(zhí)行。預算執(zhí)行率沒有納入績效考核，導致全面預算管理的約束性較弱，未能發(fā)揮全面預算的監(jiān)督作用。

5.預算管理常設辦公室和其他歸口科室之間缺少配合

大部分二級公立醫(yī)院會把全面預算辦公室設置在財務部門，但是在事業(yè)單位體制下，科室之間權力不能越權，在缺乏管理層親自領導和重視的前提下，導致真正執(zhí)行全面預算管理時，財務部門無法調(diào)動同級科室的積極性，不容易開展預算業(yè)務指導和糾正、預算執(zhí)行的監(jiān)督與批評等工作。部分二級公立醫(yī)院會把全面預算委任給某一個崗位，缺乏負責人的全力參與，難以調(diào)動全院全科室的積極性，難以發(fā)揮全體成員的凝聚力，導致全面預算管理開展不順利。

6.上級監(jiān)管機構功能發(fā)揮不到位

目前，衛(wèi)生和計劃生育局作為醫(yī)院的主力監(jiān)管機構，監(jiān)管指導功能有待提高。首先，衛(wèi)生和計劃生育局體制屬于一級預算單位，財政全額撥付，不存在經(jīng)營性壓力，考慮問題角度跟二級公立醫(yī)院不同。二級公立醫(yī)院兼顧了公益性和經(jīng)營性，近年來財政撥款逐步下降，在醫(yī)改環(huán)境下取消藥品加成，耗材加成，按病種付費、醫(yī)保政策改變多重壓力下，公立醫(yī)院自負盈虧的壓力增大，而當?shù)匦l(wèi)生和計劃生育局在醫(yī)院經(jīng)濟管理上未能提供強有力的經(jīng)濟參考給到二級公立醫(yī)院，也未能針對每家醫(yī)院的特殊性，對醫(yī)院經(jīng)濟運營難點提供一對一的對策參考。出具的個別調(diào)研報告（如績效評估報告）提及的建議比較籠統(tǒng)，指導性不夠強，后續(xù)跟蹤不夠。

二、推行全面預算管理的建議

1.提高醫(yī)院管理層的經(jīng)濟管理意識和重視程度

（1）統(tǒng)籌經(jīng)濟管理培訓

①建立常規(guī)培訓機制。建議由當?shù)刂鞴懿块T出臺規(guī)定，每年定期對轄內(nèi)醫(yī)院的管理層進行經(jīng)濟管理相關培訓，一年參與培訓不少于兩次，要求醫(yī)院管理層參加培訓后總結培訓收獲，結合本院提出切實可行的新政策和舉措，定期跟蹤匯報經(jīng)濟管理持續(xù)改進的成果。

②放寬培訓專業(yè)條件。主管部門涉及全面預算的經(jīng)濟類培訓不能全覆蓋所有醫(yī)院經(jīng)濟管理人員，不利于全面預算管理的全面鋪開。建議放寬從事醫(yī)療行業(yè)年限至3年，而且要求至少一位醫(yī)院領導者參與其中。由于大部分醫(yī)院領導者出身于醫(yī)療專業(yè)，還有部分二級醫(yī)院的經(jīng)濟管理人員來自不同專業(yè)，這里針對醫(yī)院領導者應適當放寬報名條件，不應限于經(jīng)濟管理專業(yè)，以更好推進醫(yī)改改革。

（2）對內(nèi)轉(zhuǎn)變管理意識，關注經(jīng)濟數(shù)據(jù)

醫(yī)院領導者應逐步培養(yǎng)關注經(jīng)濟數(shù)據(jù)的工作習慣，利用全面預算的理念去安排工作，關注經(jīng)濟效益分析、科室貢獻率等指標。用數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)表格取代冗長的文字表述，對科室的經(jīng)營要求細分為各個經(jīng)濟指標，同時應該做好醫(yī)院整體定位與科室定位。醫(yī)院領導者和科室負責人通過關注和監(jiān)督數(shù)據(jù)化的指標，要求職能科室及時反饋上報，不應該把數(shù)據(jù)統(tǒng)計單一指向財務部門。全院應統(tǒng)一數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑，方便對比和分析。當科室運營指標有大偏差，應由醫(yī)院領導者主動提出質(zhì)疑，科室負責人面對面進行解釋和分析。

2.結合醫(yī)院特色設置預算管理委員會

目前醫(yī)院的預算組織架構的一般模型如下：

（1）根據(jù)各醫(yī)院科室分工情況合理設置全面預算管理委員會預算管理委員會作為全面預算組織架構的中間段，是全面預算架構的中流砥柱，一般由職能科室組成。為了更好發(fā)揮預算管理委員會承上啟下的作用，這里的職能科室應該選經(jīng)濟決策權較大，具有醫(yī)院全局觀念，資金使用較多，在全院科室中具有較高地位和威望，容易調(diào)動其他科室積極性的骨干科室。

（2）適當授予全面預算管理委員會經(jīng)濟權限

由于全面預算工作涉及全院多方面業(yè)務，建議適當授予全面預算管理委員會參與醫(yī)院經(jīng)濟運營相關的物資采購決策體系、設備使用效益評價、醫(yī)療費用控制、成本控制體系、人員工作效率和績效評價體系等的建立工作。

3.階段性設置全面預算管理委員會辦公室

（1）起步階段全面預算管理委員會辦公室可設置在財務部門

①提升財務部門管理能力。全面預算管理委員會辦公室設置在財務部門時應考慮目前財務部門的財務管理水平，個別醫(yī)院的財務部門停留在報銷手工做賬的階段，不應馬上推行全面預算管理，應逐步提升財務部門的管理能力，視情況再推行全面預算。

②授予足夠的權限給財務部門全面接觸醫(yī)院業(yè)務的機會。優(yōu)化醫(yī)院財務部門架構，引入輪崗機制，引導有潛力的財務人員從專科人才往全科人才發(fā)展。

③提高財務部門的定位。事業(yè)單位體制下的二級公立醫(yī)院，應結合人事改革，重新定位財務部門，將繁瑣的手工工作逐步剝離。

（2）成熟階段全面預算管理委員會辦公室應由若干個科室組成

成熟階段，全面預算管理委員會辦公室的工作不能單一委任給財務部門，應由多科室同時配合開展。通常這個階段，收支已經(jīng)明確歸口部門，全面預算管理委員會辦公室各司其職，各個歸口部門可以借助數(shù)據(jù)信息化進行預算編制、匯總、審批，利用獲取的數(shù)據(jù)及時進行預算監(jiān)控及執(zhí)行分析。

4.借助信息化手段，完善科室成本

（1）逐步引入醫(yī)院精細化運營管理系統(tǒng)（HRP）

在全院成本意識不足，全面預算開展困難的二級公立醫(yī)院，建議先推行HRP的財務模塊及成本模塊，通過提高財務核算的信息化，減少手工工序，使財務人員轉(zhuǎn)型為管理型會計人員。第一階段引入成本模塊為了引導各科室關注成本，培養(yǎng)成本管理意識；第二階段引入績效模塊和全面預算模塊，能把全面預算的執(zhí)行考核納入績效考核體系，驅(qū)動全面預算的杠桿作用。

（2）精細化核算科室的成本

借助引入HRP成本模塊，制定定額消耗標準，通過精細化運營，找到藥品成本、耗材成本的最大驅(qū)動內(nèi)因，從內(nèi)因著手，挖掘降低醫(yī)療服務成本，提升醫(yī)院經(jīng)濟效益的途徑。同時確定醫(yī)院內(nèi)部服務價格，明確各科室的分工，理順科室之間的貢獻率，提高內(nèi)部工作效率，減少內(nèi)部資源的浪費。

5.逐步把預算執(zhí)行納入績效評估

預算執(zhí)行分析和績效考核掛鉤才能樹立全面預算的權威性。應把預算執(zhí)行率、成本節(jié)省率等指標納入績效考核體系，結合醫(yī)療質(zhì)量安全指標進行正負指標平衡考核。預算執(zhí)行考核需要著眼于醫(yī)院中長期計劃，每家醫(yī)院應動態(tài)設置預算執(zhí)行指標，形成每家醫(yī)院獨特的考評體系。

6.提升上級監(jiān)管機構衛(wèi)計局的功能

（1）轉(zhuǎn)變資料數(shù)據(jù)收集工作

醫(yī)院應逐漸從報送常規(guī)的財務報表轉(zhuǎn)變?yōu)閳笏拓攧辗治鰣蟾娼o當?shù)匦l(wèi)計局。相關機構應出臺政策理順權限歸屬范疇。權責分明的政策和體制下，衛(wèi)計局在權限范圍內(nèi)對從醫(yī)院的財務分析報告提出建議意見，及時了解下屬的醫(yī)院經(jīng)濟運營情況和困難，必要時借助第三方審計做好外部監(jiān)督工作。

（2）成立市級全面預算管理聯(lián)合會，定期舉辦分享會

全面預算管理本質(zhì)上屬于經(jīng)濟管理范疇，涉及醫(yī)院財務信息的保密性，不具備普遍公開性。建議由當?shù)匦l(wèi)計局組織成立全面預算管理聯(lián)合會，組織轄內(nèi)的二級公立醫(yī)院進行分享和探討類似水平類似規(guī)模下的醫(yī)院如何開展全面預算工作，牽頭帶動各醫(yī)院之間的協(xié)同發(fā)展。使互通醫(yī)院之間可以共享的預算管理信息，交流實施經(jīng)驗。可以每月組織一次分享會，增進醫(yī)院間的溝通。

同時，建議上級監(jiān)管機構衛(wèi)計局開放醫(yī)療行業(yè)的指導報刊，使其能對醫(yī)療行業(yè)財務管理、會計核算、全面預算管理進行指導，形成一種互相學習進步的氛圍，以凝聚更多力量，推動全面預算的開展。

7.統(tǒng)籌全省經(jīng)濟管理培訓，成立全省全面預算管理委員會

目前，國衛(wèi)辦財務函[2018]355號和粵衛(wèi)辦函[2017]491號兩份人才計劃分別是針對全國三級醫(yī)院和廣東省縣級醫(yī)院的經(jīng)濟培訓，針對處于中間段二級公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理培訓不多。在分級診療機制、允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等醫(yī)改政策下，二級公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營壓力逐日增大。因此，建議健全二級公立醫(yī)院的培訓機制，指定針對二級公立醫(yī)院的經(jīng)濟培訓計劃，推動二級公立醫(yī)院的全面預算管理，從而輻射基層醫(yī)療機構的經(jīng)濟管理水平。

建議統(tǒng)籌全省二級公立醫(yī)院全面預算管理的資源提供給每家醫(yī)院參考，特別是分享成功推進的醫(yī)院案例，讓先成功的醫(yī)院帶動后面的醫(yī)院。成立全省全面預算管理委員會分享會議，打破不同城市不同級別醫(yī)院之間的管理壁壘，互通有無。

綜上所述，全面預算管理在事業(yè)單位體制下開展還存在很多困難，一方面受到體制的約束；另一方面在內(nèi)部管理不健全的情況下，面臨著取消藥品加成、取消耗材加成、允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、按病種付費等不利政策因素，但是通過開展全面預算管理，其可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理的問題，并逐一解決問題和改進工作，得到持續(xù)發(fā)展，因此，應加強事業(yè)單位全面預算管理，以使其得到更好發(fā)展。

參考文獻：

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