民族醫學何去何從？*
——以連南瑤醫藥為例

方靜文

民族醫學何去何從？*
——以連南瑤醫藥為例

方靜文

本文以醫學人類學之“醫學體系”概念考察連南瑤醫藥，將其置于連南瑤族地區的多元醫學體系和社會文化中作全景考量。借助于文獻的梳理和田野中所獲得的瑤醫個案呈現連南瑤醫藥的歷史變遷，考察瑤醫藥與其他醫學體系以及當地社會文化之間的互動，并思考其定位及未來命運，指出優勢專科和疑難雜癥是各方力量對當下連南瑤醫藥之定位的同構，而日常保健則是可能促進當地瑤醫藥存續與發展的另一方向。

醫學體系；優勢專科；疑難雜癥；日常保健

引 言

疾病是普遍的，但對于疾病的認知和應對卻存在顯著的文化差異，由此形成了多樣的民族醫學，指的是“在各民族發展過程中產生的有自身文化特點的疾病信仰與治療實踐”。［1］490就此意義上而言，生物醫學或者西醫亦是民族醫學的一種，但習慣使然，在多數語境下，“民族醫學”依然用于指稱生物醫學以外的醫學體系，如中國的中醫、印度的阿育吠陀醫學等等。而在中國，民族醫學一般特指少數民族醫學，［2］如藏醫、蒙醫、維醫等，本文所探討的瑤醫藥即為其中之一種。

瑤醫藥具體起源于何時，由于缺乏文獻記載，已經難以考證，但從地方志等零星的記載中可以發現，瑤醫藥源于對藥材的認知、采集和出售，如宋代周密的《齊東野語》就記載：“方春時，瑤女數十，歌嘯山谷，以尋藥挑菜為事。”此后，“瑤族人民利用山區藥用植物資源豐富的有利條件，在采集、使用的過程中，擴大了出售的品種，并逐漸與治病相結合，形成了既診病又賣藥的瑤醫瑤藥”［3］。

瑤藥品種豐富，瑤醫在長期用藥過程中，根據藥物特性及其主治病癥等總結出了“五虎”“九牛”“十八鉆”“七十二風”等104種常用藥。［4］所謂“有醫無藥醫不靈，有藥無醫藥無用”，所以在采藥、用藥、售藥的過程中，瑤族也發展出了一套自成體系的醫學。就疾病認知和病因解釋而言，瑤醫認為致病因素既包括自然環境、飲食不調、意外創傷、勞累過度等，［5］同時也不乏鬼神作祟致病的信仰。醫學人類學所謂之自然論和擬人論兩種病因觀在瑤醫學中均有所體現。瑤醫的診療范圍廣泛，涵蓋內科、外科、五官科、婦科、皮膚科、神經科、兒科等，［3］常用望、聞、問、觸以及甲診、掌診、舌診、耳診、面診等診斷方法，以內服、外敷、針灸等多種方法治療。此外，瑤族醫藥還與風俗習慣相結合，以龐桶藥浴、食藥粑等日常保健的形式貫穿于瑤族民眾的日常生活中。［4］

系統的醫學理論、豐富的藥物，加上新中國成立后國家鼓勵設立瑤醫藥研究機構和醫療機構，瑤族醫藥獲得了發展，影響日益廣泛，“不僅為民族內部群眾治療疾病，而且跨縣過省行醫售藥，為人們治病”［6］253，至20世紀90年代，瑤醫的足跡已經遍布除了新疆、西藏以外的全國各省、市、自治區。［4］

然而，與整體趨勢不同，本文的田野點連南瑤族自治縣瑤醫藥的發展似乎呈現出另外一派氣象。

連南瑤族自治縣，位于廣東省西北部，是廣東省三個少數民族縣之一，瑤族人口占總人口的半數以上。其中除少數過山瑤外，其余均屬排瑤支系，分布在南崗、油嶺、橫坑、軍寮、火燒、大掌、里八洞、馬箭等8個大的村寨（排） 以及數個小的山村（沖），故有“八排二十四沖”之說。［7］

初入田野，筆者便發現當地瑤醫藥的發展現狀不甚樂觀：臨床實踐方面，目前沒有一家瑤醫院或瑤醫診所，只有為數不多的瑤醫在鄉村游走行醫，治病的種類十分有限；教育傳承方面，沒有專門致力于瑤醫傳承的教育體系，幾位瑤醫多選擇將醫術傳給兒子，但在實踐中，這些新的瑤醫并不活躍；產學研方面，20世紀90年代以來幾次瑤醫藥調查的努力最終均歸于沉寂，如今已沒有對瑤醫藥進行系統研究的科研機構，原本為數不多的幾家藥材種植和加工企業已經非停即遷，設想中的中草藥種植基地和產業園也未能建成。總體而言，少數幾位瑤醫的零星實踐，幾乎就是如今連南瑤醫藥的全部了。

連南瑤醫藥的現狀使筆者開始思考瑤醫藥乃至其他民族醫學的命運：當下，同一民族醫學在不同地區以及不同民族醫學的現狀和發展前景各不相同，有的走上了制度化和產業化的道路，醫療理論體系也不斷完善，另有一些則越來越邊緣，直至出現了存續危機。命運迥異的背后原因何在？連南瑤醫藥以及其他民族醫學又該何去何從？

梳理瑤醫藥的既有研究發現：這些研究多集中于醫學角度，有的從整體上探討瑤醫的醫理思想、療法和秘方；［4］［8］有的專注于瑤醫藥的傳統療法和特色療法，如挑針療法［9］、藥浴［10］；有的注意到瑤醫如何應對疑難雜癥如惡性腫瘤［11］，也有的致力于瑤醫與中醫的對比［12］。專著方面，《中國瑤醫學》和《中國瑤藥學》對瑤醫、瑤藥進行了相對系統的整理和呈現。總體而言，上述研究的共同點在于多關注瑤醫藥本體，而缺少對其所處的社會文化的關注。

實際上，每一種民族醫學都是“地方文化發展的產物，而非直接源于現代醫學的概念框架”［13］，為此，醫學人類學家提出了“醫學體系”的概念，指的是“在某一社會文化中，結構和模塑其成員獲取保健和治療之方式的信仰、知識、實踐、人員、機構以及資源的組合。”［14］一個社會無論復雜程度如何，往往都有構成醫學體系之核心要素的疾病認知與應對實踐，亦即都有其獨特的醫學體系。復雜社會常常表現為多種醫學體系的組合，即醫學人類學家所謂的醫學多元（medical pluralism），在其中，各醫學體系以合作或競爭的關系共存。［15］在中國的民族地區，醫學多元往往表現為西醫、中醫等制度化醫學與民族醫學的共存共生。因此，作為一種醫學體系，民族醫學的發展不僅有賴于同多元醫學中其他醫學體系之間的互動，也與其所處的社會文化息息相關。

有鑒于此，本文嘗試將連南瑤醫藥作為一種醫學體系置于連南多元醫學體系及當地社會文化中作全景考量，利用衛生志等文獻資料以及田野調查獲取的瑤醫個案勾勒連南瑤醫藥的歷史變遷，考察瑤醫藥與其他醫學體系以及當地社會文化之間的互動，進而思考其定位與未來命運。

一、連南瑤醫藥的歷史變遷

通過查閱地方志、衛生志等文獻資料，以及對關鍵人物的走訪和訪談，筆者認為連南瑤醫藥的歷史大致可分為如下三個階段：

（一） 1949年以前

雖然早在光緒十二年（1886年），就有美基督教會在三江建福音堂并附設西醫贈醫所的記載，也有民國時期三江、寨崗等地開設合和堂、益和堂等中藥店鋪的記錄。［16］但這些西醫、中醫機構均集中在城鎮，似乎未能夠輻射到位于山上的廣大瑤區。直至20世紀30～40年代，當時的國民政府和社會機構才開始致力于為瑤民提供一些醫療服務，如疫病預防、治病施藥、普及衛生知識等，往往以巡回醫療隊、在有圩集或人口聚集的村寨設診所、施藥處等方式進行。［17］1942年至1943年間實施的一項調查從居住、飲水、營養、疾病等方面考察了粵北山排瑤民的健康狀況，發現總體而言，瑤民的健康狀況不遜于當地的漢人。［18］20世紀50年代的社會歷史大調查發現排瑤地區的衛生狀況堪憂，為疫病的出現和流行提供了溫床，瘧疾、麻疹、天花等疾病多發，其中天花的死亡率頗高。如新中國成立前的南崗排，僅1881年前后到1934年間就有5次天花流行，1800多人因之喪命。大掌排新中國成立前也曾多次發生流行病，而且，除了20世紀30年代的麻疹，其他幾次連疾病名稱都不得而知，沒有診斷，遑論治療。除了流行病，當時瑤區的常見病還包括痢疾、心臟病、腸胃疾病、黃疸病、眼病、感冒、癆病、無名腫毒等。［19］粵北邊疆施教區巡回施教隊的實地調查①未說明調查時間，根據該機構的成立時間，應在20世紀30年代末40年代初。“粵北邊疆施教區”乃從事粵北邊疆教育之機構，成立于1939年，最初稱“廣東省連陽安化教育區”，次年更名為“粵北邊疆施教區”。提供了更多瑤區常見病和多發病的細節（見圖1［20］附錄）。

圖1 大掌嶺疾病類別與人數

就疾病的認知與應對而言，1949年以前，“疾病、傷痛靠民間醫藥和民間傳統療法治療，兼之巫術請神送鬼”。［21］一方面，當時的瑤族人民已經積累了一些防護知識，“每逢一村發現痘癥，全村人民便相率逃入無人煙之深坑中，裹糧藏匿，鄰村雖相隔十余里，咸持戒心，禁絕往來，曾患病者充作病人之看護，病重者則畀入山坑茅屋中，任其死滅，常人不敢親近病者之茅屋及尸體多以火焚化，此種措施，與衛生防疫學所言之隔離病人、消毒病原及封鎖疫區完全吻合，故天花之發生只蔓延一村至多為鄰近之二三村而已”［18］。在應對常見病方面，則有一些瑤醫，將野生的動植物入藥，采用藥浴、藥灸、藥熏等多種療法，對一些常見病如跌打、刀傷、槍傷、毒蛇咬傷等進行治療。［19］

盡管如此，依然有一些疾病讓人束手無策。以大規模的流行病而言，雖然有上述衛生防疫的初步意識和實踐，“然既不能普及預防于先，后無治療于病后，故死亡甚多。其俗又有‘送燈’之迷信，即病者結痂將愈時期，須持香燭紙燈送鬼于河中，以為驅病之意，送燈以后，自謂可不再傳染他人，而可與各家照常往來，不以為怪，于是帶毒者遂能延長并擴大天花之傳染區域。”［18］這段論述在說明其時當地缺乏對流行病的有效應對之外，也體現出疾病認知和文化習俗對流行病傳播的重要影響。

此時，瑤民所持的另一套病因觀即發揮作用。“山民有病，輒認為鬼祟”，［20］16因此得病后也往往借助宗教儀式送鬼治病，有鄧倬堂之瑤排八首為記：“瑤族信好巫，有病更勿藥，祈禳神無靈，自謂逢不吉，立廟祀阿公，舞蹈雜飲酌，不辨誰祖禰，同把炭香灼。”［16］主持此種儀式的人，排瑤謂之“先生公”。先生公“在山民日常生活中，實具有不可須臾分離之重要性。舉凡生死婚葬疾病，械斗求雨，以及節祭之日，無不以巫師為主體也。”［20］18先生公的儀式治療主要是送鬼治病，根據病程和疾病的嚴重程度，大體經過初病趕鬼—病未愈再趕鬼—趕大鬼等程序，每次儀式所用的祭品會越來越多，從殺雞到殺豬或牛獻祭。［19］104－106能否送走惡鬼、治愈病人往往成為檢驗新入行之先生公是否靈驗的標準。

當然，藥物治療和儀式治療并非截然對立，而是有諸多交叉之處。最主要的表現是先生公也會學習一些醫術并在儀式治療過程中，輔以草藥治療。先生公一般是師徒相承，學習內容因地因人而異，但往往包含一部分醫學相關的內容。如在南崗排，三年學徒，第一年所學的便是醫病、趕鬼、喪事等，先生公所用之瑤經中亦不乏與治病相關的內容，如《收花》 《醫生救人》等。［22］而且，若病人的病情較重，在趕大鬼儀式之后，往往還伴有相應的治療，“由一個被認為是有法術和有經驗的先生公把病人帶回自己的家去治療（也許給些草藥）”［19］105。

簡言之，新中國成立前，雖然中、西醫等制度化醫學已經在連南被踐行，但多集中在城鎮，廣大瑤區醫學體系的主體是瑤醫藥，包含醫藥治療和儀式治療兩部分。醫藥治療在治療常見病方面積累了一定經驗，但在應對大型的流行病和其他疑難雜癥時，往往缺乏有效的措施，持疾病乃惡鬼作祟之病因論的瑤人因此也經常求助于儀式治療，呈現出巫醫不分、神藥兩解的特點。實踐中，這一特征在主持儀式治療、同時又通醫術的先生公身上得到了很好的體現。

（二） 1949年至20世紀90年代

中華人民共和國成立后，連南瑤區的醫藥衛生事業逐步發展。

1950年，廣東省衛生廳即派巡回醫療防疫隊到連南，在三江建立人民診所，同時派醫療小組赴瑤區開展防病治病工作。衛生所等常設醫療機構也相繼建立，如1952年，南崗排成立了區衛生所；1953年，大掌排建立了區衛生所；1955年，內田坑成立了醫療站。［16］同時，不時有巡回醫療隊和婦幼醫療保健隊被派往瑤區進行衛生調查、宣教、防疫和治療等工作。至1990年，連南全縣“共有衛生事業機構28個，醫院14間，門診所10間，衛生防疫站1個，婦幼保健站1個，藥品檢驗室1間，各類衛生技術人員共366人；其中西醫師100人，中醫師7人，護士40人。全縣83個管理區中有73個建立醫療衛生站。”［21］118至此，瑤區的基層衛生網初步建立。

醫療站、衛生所的設立標志著現代醫學和醫療空間的引入和求醫選擇的增加，瑤區環境衛生狀況得到了明顯改善，天花、霍亂、鼠疫等惡性流行病逐步消失，一些地方病得到控制，而隨著受訓接生員投入工作和婦幼保健的發展，嬰兒死亡率也在逐年下降，人口自然增長率得到顯著提升。據統計，1837年至1964年的127年間，連南排瑤人口的年自然增長率僅為4．89%，而1964至1982年的18年間，年增長率竟高達35．17%，是前者的7倍還多，［23］“人均壽命由建國初期的35歲增至1990 年的 60多歲”。［21］118

然而，現代醫學的傳入并非一帆風順，如雖然南崗排的區衛生所早在1952年便已成立，但直到1954年，瑤族群眾“還不習慣上衛生所看病。衛生人員上門治病，也還有人關門拒絕，仍請先生公送鬼”［19］23。20世紀50年代末，南崗排能夠用土法治療疾病的有四五人，而先生公多達101人。可見衛生觀念的轉變并非一朝一夕之事。另一方面，新建立的基層衛生網并不完善，如內田坑的衛生站中，配備的人員包括女護士、保健員和接生員各一名，負責接生和較輕疾病的治療，重病者需要轉診至其他地區治療。［19］因此，瑤醫藥的價值得到重視，其功用得以繼續發揮。

從20世紀70年代開始，連南陸續組織了幾次獻醫獻藥活動，其中不乏瑤醫藥，如1978年的活動中，連南九寨7個瑤民就獻方獻藥91種。［21］1181984年廣東省首次少數民族醫藥工作會議在廣州召開，會議提出要認真搶救、整理和發展本省少數民族寶貴的醫藥遺產。1985年，縣衛生局組織開展民族醫藥狀況調查，歷時兩個月，“在全縣10個瑤區、50個民族鄉中，發掘到威信較高的民族中草藥醫生47人（瑤族），其中男性39人，女性8人，均以中草藥為主，輔以火灸、艾灸、拔火罐、刮痧等療法為群眾治病。”［16］

與此同時，為了發展民族衛生事業，連南著力培養少數民族醫務人員，培訓瑤族衛生員、接生員和保健員。如1962年，連州衛校瑤族班有16人畢業，1979年，吸收了1名瑤族民間醫生到縣人民醫院中醫科從事骨傷科臨床工作。［16］

此階段，現代醫學開始全面進入瑤區，連南的基層衛生網基本建立，瑤區的醫療衛生狀況得到很大改善。但有鑒于新建立的衛生網尚不完善、瑤族群眾疾病衛生觀念的延續、瑤族醫藥本身的價值以及政府發展少數民族衛生事業的政策，瑤醫藥繼續以補充醫學或替代醫學的角色為瑤族民眾的健康服務。

（三）20世紀90年代以來

進入20世紀90年代，少數民族醫藥的重要性得到政策上的強調和支持，連南在瑤醫藥的產學研一體化方面進行了多次嘗試。1991年，縣中醫院組建“中草藥、民族醫藥科研組”，“收集、整理民間的單方、驗方、偏方200多條，采集民間草藥180多種。”［16］1993年，連南瑤族自治縣民族醫院成立，與縣中醫院兩塊牌子，一套人員。1996年，縣中醫院成立“連南民族醫藥科研小組”，在收集整理藥方等的基礎上，加以臨床驗證、篩選和應用，在治療腫瘤、風濕痹痛、肝病等方面取得了一定療效，并且進行了相關藥物的開發研制，如用于治療風濕骨痛藥酒等。［16］2005年，縣中醫院根據廣東省“發展民族醫藥特色專科”工作要求，進一步挖掘瑤醫藥在治療專科、專病方面的優勢和特色，設定三個民族特色專科：民族醫腫瘤雜病專科、康復理療專科、老年病防治專科。其中，民族醫腫瘤雜病專科經國家、省中醫藥管理局審批，被評定為全國農村重點特色專科。①參見連南衛生局提供的報告。但此后，由于資金困難、人才缺乏、醫療機構整合等原因，上述研究小組的工作停止，原成員多已退休、調離或過世，收集的藥方等資料原存于中醫院檔案館，但是經過并院搬遷，現已經下落不明，十分可惜。

2010年，連南被認定為“廣東民族醫藥健康產業基地”，并試圖以此為載體，打造一個以藥材加工、藥物研發、休閑養生等為一體的勝地。但是由于缺乏系統的規劃、地理環境的限制等，產業鏈未能形成，基地的作用未能得到發揮。

2016年，縣政府印發《連南縣瑤醫瑤藥挖掘整理工作方案》，成立瑤醫藥挖掘整理工作領導小組，開始新一輪瑤醫藥調查整理工作，但截至此次調查時即2016年8月，該小組尚未正式開展工作。

此階段，現代醫學體系更趨完善，在醫療機構設置等方面占據全面優勢，瑤醫藥在整個多元醫學體系中的角色更趨邊緣化。不過，20世紀90年代末至21世紀初，曾經出現過一個發展的小高潮：有調研、有研發、有臨床，但是因為種種原因未能延續。

二、連南瑤醫個案

如果說文獻勾勒出了連南瑤醫藥作為醫學體系的總體變遷，那么瑤醫的個體經歷則能揭示出瑤醫藥是如何被踐行的。

連南衛生局根據衛生院和村委會上報得到的“連南瑤族自治縣瑤醫藥人員名單”顯示，截至2013年，全縣共有瑤醫藥人員53名，分布于渦水、香坪、三排、大坪、大麥山、寨崗等6個鄉鎮。其中男性46名，女性7名；瑤族49名，漢族4名；平均年齡58．8歲，年齡最大的96歲，年齡最小的43歲。為此，筆者在調查期間走訪了三江、渦水、三排等鄉鎮，收集到了6個瑤醫個案②為了保護受訪人的隱私，本文中出現受訪者的姓名均已按照人類學的學術原則加以處理。，其基本信息如下（見表1）：

表1：連南6位瑤醫的基本信息

對6個瑤醫個案的分析可以發現：

身份角色的變化。6位瑤醫的出生時間分布于20世紀40年代至20世紀60年代，因為所處的社會文化背景不同，其個體經歷不僅勾勒出瑤醫作為一個群體在連南的變遷，也提供了瑤醫藥體系變遷的一些線索，這種變遷在瑤醫身份的變化中得到了集中體現。個案一中的唐大是瑤醫，也是先生公，這在唐大的年代并不罕見。有研究顯示，目前瑤族民間尚健在的一些知名老瑤醫，在醫療活動中大多帶有不同程度的宗教色彩。［24］唐四和沈瑤二人的經歷頗有相似之處，均出身于瑤醫世家，也因為這種背景分別在1973年和1978年被推選參加了赤腳醫生培訓，成了體制內的醫生。所不同的是在赤腳醫生制度終結后，唐四回歸游走行醫的瑤醫身份，而沈瑤則從赤腳醫生變成了鄉村醫生，繼續以村衛生站作為平臺行醫。盤五和唐七都接受過現代中醫教育，不同的是盤五得以進入醫院工作而唐七卻因一場車禍錯失成為醫生的機會。隨著對民族醫學文化意涵的重視，唐四還因其骨折駁接法成為了非物質文化遺產的傳承人。先生公、瑤醫、赤腳醫生、鄉村醫生、非物質文化遺產傳承人，瑤醫個人身份的變化在一定程度上是瑤醫藥作為醫學體系的變化的縮影，先生公反映出早期瑤醫與宗教之間的關系；赤腳醫生運動使得瑤醫接觸到了瑤醫藥之外的其他醫學知識；非物質文化遺產傳承人表明了在臨床治療之外，瑤醫藥的文化意涵得到越來越多的重視。

就主治病癥而言，6位瑤醫掌握的瑤醫藥知識和擅長治療的疾病種類有多有少，但以外科為主，與制度化醫學相比，在主治病癥方面相對單一得多，且表現出兩大定位，筆者將之概括為優勢專科和疑難雜癥。一方面，瑤醫有一些傳統的優勢專科，如跌打損傷、蟲毒蛇毒、燒傷燙傷等等，與其他醫學相比，療效顯著，優勢明顯。如唐四和沈瑤均擅長接骨，瑤醫治療骨折與西醫療法的不同之處也是瑤醫的優勢在于不用住院動手術、不用螺絲和鋼板等，沒有人為的創傷，從而減少患者的痛苦，恢復周期也更短，訪談中見到沈瑤的一位患者，治療13天便可以去縣城活動。值得指出的是，當下的瑤醫在面對優勢專科時，并不故步自封。唐四和沈瑤都曾參加赤腳醫生培訓，短暫（如在沈瑤的案例中，培訓持續了5個月）的培訓雖然未能大幅提升其醫藥知識和醫療技術水平，但卻讓他們對現代醫學有了最初的認識，這種認識足以讓他們在日后行醫的過程中不排斥其他醫學手段反而盡量將其他醫學為我所用，如二人治療骨折時對西藥消炎和對X射線拍片等現代藥物和醫療手段的應用。除了療效顯著、治療方法簡便等，瑤醫藥優勢專科的存在還與其踐行方式有關，如田野中發現找沈瑤治療骨折的患者很多，不乏外村、外地的患者，不僅因為沈瑤治療骨折很有一套，也因為沈瑤為患者著想，為了讓患者免于奔波，沈瑤將衛生站的一層房間無償給患者們居住使用，就像臨時的住院部，患者甚至可以自帶食材，在此開伙，直至痊愈返家。另一方面，當下瑤醫藥也表現出針對疑難雜癥的傾向。所謂疑難雜癥，即現代醫學尚無法治愈的疾病，如類風濕、腰椎間盤突出等遷延不愈的慢性病以及腫瘤等惡性疾病。這在房藝和唐七的個案中得到了體現，房藝專攻鼻咽癌的治療，而唐七自稱擅長中風、類風濕、腰椎頸椎病等的治療。在回答“患者在何種情況下會選擇瑤醫”這一問題時，受訪的瑤醫多表示，現在人們生了病，一般先去醫院，看不好了才求助瑤醫，正如唐七所稱“在醫院看不好的病找我，特別是醫院看不好的疑難雜癥”。

優勢專科和疑難雜癥這兩大定位的形成并非瑤醫的一廂情愿，而與瑤醫藥在多元醫學體系中的角色變動以及患者的求醫選擇均有關系。

《中華人民共和國執業醫師法》等行醫資格認證體系將許多瑤醫擋在了制度化的門外，①1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過的《中華人民共和國執業醫師法》，從法律上規定了國家實行醫師資格考試制度，其中民族醫目前僅有蒙醫、藏醫、維醫和傣醫四類，其他民族醫如瑤醫等醫師暫不開考。這些民族醫的從業者想要獲得執業醫師資格只能參加其他類別的考試，不少地方的民族醫生、民間草醫由于過不了考試關，而難以獲得合法的行醫資格。6位瑤醫中除了有2位瑤醫以所在的醫院和鄉村衛生站為平臺開門坐診之外，其他人都屬于游醫，沒有固定的行醫場所，這種缺少平臺和合法性的現狀是瑤醫藥發展的瓶頸之一。與已經遍布鄉村的衛生網絡相比，瑤醫的普及性顯然要差得多，目前連南全縣69個村，有80多個衛生站，而瑤醫則屈指可數。再者，人們對疾病的認知也在發生變化。歷史上，連南政府從1953年以來陸續組織石灰巖地區、高寒山區的瑤族移民搬遷，前后持續60多年。移民帶來了生態、社會和文化等多方面的變化，表現在醫藥方面，醫療條件得到改善，就醫更為便利，求醫選擇也更為多樣。例如，三坑鎮明聯瑤族新村是為1994年特大洪水沖毀房屋的100戶瑤族群眾建的，在2015年移民入住20周年之際，“連南瑤族移民工作調研組”對該村20戶居民就其求醫選擇進行了問卷調查，發現：“看西醫的有20戶，看中醫的16戶，瑤醫的0戶，問卜的0戶。村書記說，若先生公來該村已基本無人過問了。”［25］從中可見，移民極大地影響了人們對于疾病的認知和求醫實踐，尋求制度化醫學的實踐在增加，而尋求本民族傳統醫學的實踐在減少，先生公的社會地位和影響力也在下降。

在這種背景下，患者的求醫選擇則一般基于兩種考量，第一是有些病癥為瑤醫擅長，且能免于制度化醫學治療的諸多痛苦；第二則是有些疑難雜癥目前制度化醫學尚難以治愈，患者在多方求醫未果之后，將瑤醫等民族醫學作為最后的選擇。相應地，瑤醫的療效也分為兩類，針對第一類擅長的病癥，瑤醫往往能發揮良好的療效，針對第二類疑難雜癥的療效相對復雜，不排除有療效顯著的案例，但是即便療效不顯著，患者往往也并不失望，因為原本就對疑難雜癥沒有抱太多的治愈期望。而且，瑤醫對此也有自己的應對方法，如唐大選擇“一般覺得自己有把握能治好的病人才接受”；唐七一方面聲稱已經治愈兩三百個腰椎頸椎病人；痛風、類風濕“都是百分之百有效”等等，另一方面也多次提及“治不好、沒效果不收錢”。這一說法除了彰顯其對自己醫術之自信的同時，也暗含著對療效不好的合理化；另一位瑤醫房藝的處理方式與其他人都不同，他選擇用醫藥和儀式相結合的方式來治療鼻咽癌患者，對于疑難雜癥患者而言，治療過程和治愈的結果同樣甚至更重要，后者可能難以達成，而前者卻能帶來切實的減輕痛苦和身心負擔的效果，而儀式在此過程中往往能發揮意想不到的功效。

所以，上述兩大定位其實是各方力量的同構，既是病人尋求最佳醫療的目標使然，也是瑤醫藥和瑤醫順應這種需求以在整個醫學體系中尋找生存空間的努力。

三、結 論

連南瑤醫藥的發展歷程一波三折，大致可以分為三個階段：第一階段，現代醫學對瑤區的影響微乎其微，瑤醫藥以巫醫結合的方式成為瑤區醫學體系的全部，處于核心地位，臨床治療得到強調，但未形成完整的理論體系，巫醫結合的特征在主持儀式治療又兼通醫術的先生公身上得到最集中的體現；第二階段，現代醫學體系進入瑤區，形成了多元醫學的格局，鄉村衛生網得以建立，但此時的衛生網僅能提供最基礎的醫療保健，瑤醫藥得以以補充醫學的角色在新出現的多元醫學體系中繼續發揮功用，通過醫學院、赤腳醫生等醫學教育和培訓的瑤醫開始在本民族醫學之外接觸和掌握一定的中醫、西醫等制度化醫學知識和技術，瑤醫兼具有醫生、鄉村醫生等多重身份，在臨床治療中，開始將所學結合起來；第三階段，現代醫學體系進一步完善，瑤醫藥作為臨床醫學或患者的求醫選擇在整個多元醫學體系中相對更為邊緣化，但保護和開發瑤醫藥等民族醫學的意識得到提升，且得到政策上的支持，連南為此進行了多次產學研一體化的嘗試，試圖通過推進科研開發、教育傳承來帶動瑤醫藥的制度化和產業化，可惜因為種種原因，幾次嘗試均偃旗息鼓，同時，對瑤醫藥文化意涵的強調則催生了瑤醫藥的新標簽，即非物質文化遺產。

從主導到補充再到非物質文化遺產，總體而言，在整個多元醫學體系中，其他醫學體系尤其是強勢的現代醫學留給瑤醫藥的空間并不多，這一現狀催生了當下連南瑤醫藥的兩大定位：一是發揮瑤醫藥特色的優勢專科，力爭在多元醫學體系中分一杯羹；二是著眼于現代醫學無法解決的疑難雜癥，試圖在現代醫學體系之外尋找一方空間。這兩大定位的形成并非偶然，而是作為醫學體系的瑤醫藥、瑤醫以及患者等各方力量的同構。

不過，在筆者看來，除卻這兩大既有的發展方向之外，瑤醫的發展還有一個可能的方向，即日常保健。一方面，瑤族醫藥的特點之一便是與風俗習慣相結合，以日常保健的形式貫穿于瑤族民眾的日常生活中。以藥浴為例，對連南衛生部門和村寨普通村民的走訪證實，藥浴在當地人的日常生活中依然被廣泛使用，如婦女產后、祛濕等。每年端午節前后，集市上會有各種草藥出售，不僅瑤族，漢族也會購買一些草藥回家備用，這些藥材的功效為一般大眾所熟知，且成本低廉，有良好的推廣基礎。另一方面，醫藥行業的準入制度將許多瑤藥擋在了門外，如20世紀90年代末連南中醫院研發瑤藥如風濕骨痛酒等均為“健準字”而非“藥準字”。但從其他地區民族醫藥的發展狀況來看，藥的開發和推廣往往是民族醫藥產業化的契機之一，所以轉向保健、養生不失為一種選擇。

綜上，任何醫學體系都與其所處的社會文化不可分割，這在連南瑤醫藥的發展歷程中得到了清晰的顯現。優勢專科、疑難雜癥以及日常保健是瑤醫藥發展的可能方向。其中，優勢專科和疑難雜癥之定位是連南瑤醫藥同當地多元醫學體系中其他醫學體系競爭和互動的結果，也受到當地社會文化變遷的影響；而一直存在卻未被特別強調的日常保健因為與當地人關于疾病與健康的認知、風俗習慣以及日常生活的緊密聯系而具有鮮活的生命力，也因為成本低廉、簡便易行等特征而或可成為產業化的一個契機。

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WHERE IS THE DESTINY OF ETHNOMEDICINE？A CASE STUDY ON THE YAO ETHNOMEDICINE IN LIANNAN

Fang Jingwen

This paper explores Yao medicine from the perspective of ＂medical system＂in medical anthropology by situating it in the plural medical systems and social culture of Liannan county，Guangdong province．Based on the literature review and cases of practitioners of Yao medicine collected from the fieldwork，this paper presents the diachronic changes of Yao medicine in Liannan，investigates its interactions with other medical systems and local social culture，and thinks about its orientation and future destiny．It concludes that，at present，advantageous specialist and difficult and complicated disease are the two orientations of Yao medicine in Liannan constructed by all forces，while daily health care might be a promising orientation for the future development of local Yao medicine．

medical system，advantageous specialist，difficult and complicated disease，daily health care

黃潤柏﹞

【作 者】方靜文，中國社會科學院民族學與人類學研究所助理研究員。北京，100081

R29【文獻識別碼】A

1004-454X（2017）06-0098-009

國家社會科學基金特別委托項目“21世紀中國少數民族地區經濟社會發展綜合調查”（王延中主持）的2016年度子項目“廣東連南（瑤族）經濟社會發展綜合調查”（張繼焦主持）（2016MZSCX－DC010）。