1例椎基底動脈擴張延長征患者的血管內(nèi)治療體會

朱碧峰 但畢堂

·病例報道·

1例椎基底動脈擴張延長征患者的血管內(nèi)治療體會

朱碧峰 但畢堂

基底動脈擴張延長征( vertebrobasilar dolichoectasia，VBD) 是指基底動脈或椎動脈顱內(nèi)段的顯著擴張、延長和迂曲。研究表明，VBD是一種病因未明的獨立的血管病變，可導致卒中及顱神經(jīng)受壓等臨床癥狀，目前尚缺乏針對性的有效治療方法，預后較差。

急性缺血性腦卒中；椎基底動脈擴張延長征；血管內(nèi)治療

1 病例介紹

患者男性，68歲，2013年2月6日因“頭昏、行走不穩(wěn)3天加重1天”入院。患者于3天前出現(xiàn)頭昏，總感覺頭昏昏沉沉，同時出現(xiàn)行走不穩(wěn)，無明顯眩暈、惡性嘔吐癥狀伴隨。1天前上述癥狀加重來我院。入院查體：神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)檢查陰性，四肢肌力、肌張力正常，感覺及共濟運動檢查正常。雙側(cè)病理征陰性。既往有高血壓病史5年（規(guī)范口服藥物，血壓控制尚可），2012年6月曾診斷椎基底動脈擴張延長征，未予治療（見圖1）。患者入院后神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性定位體征。患者入院第6天夜間突然出現(xiàn)呼吸急促，痰液較多，呼吸困難，血氧飽和度差，予以吸痰、面罩吸氧，出現(xiàn)呼吸停止，心率進行性下降，予以胸外按壓、氣管插管，呼吸機輔助呼吸影像學見圖2、圖3。待患者生命體征穩(wěn)定后第5天給予DSA全腦血管造影+基底動脈夾層多支架套疊血管重塑治療（見圖4、圖5、圖6）。術后第3天拔除氣管插管同時停止呼吸機輔助呼吸。術后1周后封氣管切口處。術后2周患者可以下床行走，僅僅遺留聲音嘶啞，偶有飲水嗆咳。術后3個月隨訪患者神志清楚，言語稍欠流利，四肢肌力正常，NIHSS評分1分，MRS0分。術后1年隨訪，NIHSS評分1分，MRS0分。術后2年患者神志清楚，言語稍欠流利，但右下肢肌力稍差，4+級，余正常。NIHSS評分3分，MRS1分。術后3年隨訪患者神志清楚，偶有飲水嗆咳，言語稍欠流利，右側(cè)下肢肌力4+級，余正常。NIHSS評分3分，MRS1分。

2 討論

椎基底動脈擴張延長征（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是指椎基底動脈的異常迂曲、擴張和延長。1986年，Smoker等人首次提出VBD的概念[1]。2005年，Caplan對VBD的概念進行了修訂[2]，取代了既往“椎基底動脈系統(tǒng)迂曲”“椎基底動脈延長擴張”“巨大延長的動脈瘤畸形、動脈變異及梭形動脈瘤”等術語。椎基底動脈擴張延長征在總體人群中的發(fā)生率為0.05%～4.5%，卒中患者的發(fā)生率高達8%～9.6%[3]。Ince等人研究表明[4]，首次發(fā)生卒中的人群中椎基底動脈擴張延長征發(fā)生率約2.06%。Kumral等人研究發(fā)現(xiàn)[5]，后循環(huán)梗死患者中椎基底動脈擴張延長征發(fā)生率可高達3.7%。日本的一項研究也發(fā)現(xiàn)，借助MRI及MRA檢查，非癥狀性椎基底動脈擴張延長征在總體人群中的發(fā)生率約占1.3%[6]。

椎基底動脈擴張延長征的病因不完全清楚，可能的病因及發(fā)病機制：（1）高血壓誘導的動脈粥樣硬化（與常見動脈粥樣硬化改變不同：后者主要是中膜的彈力纖維變薄及彈層崩解、破碎）；（2）先天因素：多囊腎綜合征、Pompe病、馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等：（3）其他因素：包括感染（梅毒）、異常金屬基質(zhì)蛋白表達等。

圖1 2012-6 頭部MRI：延髓、腦橋部分受壓；MRA：基底動脈擴張延長

圖2 2013-2-6（入院當天） 頭部MRI：延髓、腦橋部分受壓

圖3 2013-2-17（加重后的第5天） 頭部DWI：雙側(cè)小腦半球大面積梗死

圖4 2013-2-12 DSA（入院第6天） 基底動脈擴張延長

圖5 2013-2-17 VBD血管內(nèi)重塑治療（術中5枚Enterprise套疊重塑）

圖6 2013-5-31（術后3月） DSA復查，基底動脈擴張重塑良好，擴張基本消失

椎基底動脈擴張延長征的臨床表現(xiàn)多樣，主要的臨床表現(xiàn)有：（1）以缺血性卒中為主要表現(xiàn)的；（2）以出血性腦卒中為主要表現(xiàn)的；（3）以對腦橋、延髓的壓迫和Ⅲ、V、VI、Ⅷ對顱神經(jīng)損害癥狀為主要表現(xiàn)；（4）以腦積水為主要表現(xiàn)的。

表1 Smoker的 HR CT診斷標準

椎基底動脈擴張延長的診斷，除臨床表現(xiàn)外，比較重要的是結(jié)合影像學檢查診斷。目前椎基底動脈擴張延長征的影像學檢查包括CT、核磁或DSA。Smoker[1]的HR CT診斷標準：BA分叉高于鞍上池或位置位于旁正中之外且直徑≥4.5 mm定義為VBD。

F?rster A[7]等人對MRA診斷標準：擴張定義基底動脈直徑≥4.5 mm，椎動脈直徑≥4 mm；延長定義：基底動脈上段超過鞍上池或床突平面6 mm以上，或基底動脈長度＞29.5 mm，椎動脈顱內(nèi)段長度＞23 mm；迂曲的定義：基底動脈橫向偏離超過起始點至分叉之間垂直連線1 mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣間以外，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到基底動脈起點之間連線10 mm為異常。

椎基底動脈擴張延長征的治療目前并無確切有效的治療，僅對癥或針對VBD的并發(fā)癥進行治療[8-9]。治療方法包括內(nèi)科藥物治療、外科手術治療、血管內(nèi)介入治療。今天主要介紹一下血管內(nèi)介入治療的方式：（1）血流導向：借助血流導向裝置Pineline支架套疊釋放在擴張病變段。2013年Tan LA等[10]在文獻中詳細介紹了利用Pineline支架套疊釋放治療椎基底動脈擴張合并夾層的病例。（2）血管重塑治療：包括彈簧圈輔助的支架治療椎基底動脈擴張延長征或單純的支架套疊重塑擴張延長病變血管。幾乎同時在2013年上海長海醫(yī)院的Wu X等[11]人報道了9例采用簧圈輔助的支架治療或單純的支架套疊重塑治療椎基底動脈擴張延長征的病例，并且取得了不錯的效果。

總之，VBD的病因、有效的治療目前并不十分清楚。通過對我中心的1例椎基底動脈擴張延長征的3年隨訪，無論從影像學還是從臨床癥狀來看均取得了較大改善。通過學習文獻及自身治療經(jīng)驗來看，對于癥狀性VBD可以嘗試采用多支架套疊或彈簧圈輔助支架的技術進行血管內(nèi)治療是安全和有效的。

[1]Smoker WR，Corbett JJ，Gentry LR，et al. High-resolution computed tomography of the basilar artery: 2. Vertebrobasilar dolichoectasia: clinical-pathologic correlation and review[J]. AJNR Am J Neuroradiol，1986，7（1）：61-72.

[2]Savitz SI，Caplan LR. Vertebrobasilar disease[J]. N Engl J Med 2005（352）：2618-2626.

[3]Yu YL，Moseley IF，Pullicino P，et al. The clinical picture of ectasia of the intracerebral arteries[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982，45（1）： 29-36.

[4]Ince B，Petty GW，Brown RD Jr，et al. Dolichoectasia of the intr acranial arteries in patients with first ischemic stroke： a populationbased study[J]. Neurology，1998，50（6）： 1694-1698.

[5]Kumral E，Kisabay A，ATA? C，et al. The mechanism of ischemic stroke in patients with dolichoectatic basilar artery[J]. Eur J Neurol，2005，12（6）： 437-444.

[6]Ikeda K，Nakamura Y，Hirayama T，et al. Cardiovascular risk and neuroradiological profiles in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectas ia[J]. Cerebrovasc Dis，2010，30（1）： 23-28.

[7]F?rster A，Ssozi J，Al-Zghloul M，et al. A comparison of CT/CT angiography and MRI/MR angiography for imaging of vertebrob asilar dolichoectasia[J]. Clin Neuroradiol，2014，24（4）： 347-353.

[8]El-Ghandour NM. Microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia caused by vertebrobasilar ectasia[J]. Neurosurgery 2010，67（2）： 330-337.

[9]Jacobson D M，Corbett J J. Downbeat Nystagmus and Dolichoectasi a of the Vertebrobasilar Artery[J]. Journal of Neuro-Ophthalmology 2002，22（2）： 150-151.

[10]Tan La，Moftakhar R，Lopes DK. Treatment of a ruptured verteb robasilar fusiform aneurysm using pipeline embolization device[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2013，15（1）：30-33.

[11]Wu X，Xu Y，Hong B，et al. Endovascular reconstruction for treatment of vertebrobasilar dolichoectasia: long-term outcomes[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（3）： 583-588.

Intravascular Treatment of 1 Case of Dilatation and Extension of Vertebrobasilar Artery

ZHU Bifeng DAN Bitang Department of Neurology, Third People's Hospital of Hubei Province, Wuhan Hubei 430000, China

Vertebrobasilar dolichoectasia refers to significant expansion,extension or tortuosity in intracranial segment of basilar artery or vertebral artery. Research shows that VBD is an independent vascular disease with unknown etiology, it leads to clinical symptoms such as stroke and cranial nerve compression. At present, there is still a lack of effective treatment and its prognosis is poor.

acute ischemic stroke; extension of vertebral basilar artery;intravascular therapy

R742

A

1674-9308（2017）30-0091-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.053

湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430000

但畢堂