中美兩國(guó)DRGs應(yīng)用回顧與現(xiàn)狀對(duì)比研究

王思淼

[摘 要] DRGs一直是醫(yī)療費(fèi)用支付方式的研究熱點(diǎn)領(lǐng)域，DRGs盡管對(duì)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)有極大改善，但仍存在治療標(biāo)準(zhǔn)化不清，疾病手術(shù)編碼錯(cuò)誤率較高等一系列問(wèn)題。文章通過(guò)對(duì)中美兩國(guó)DRGs的應(yīng)用回顧與現(xiàn)狀研究比對(duì)，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞] DRGs；現(xiàn)狀分析；中美對(duì)比

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 101

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32；F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2017）23- 0201- 02

0 引 言

疾病診斷相關(guān)分類(lèi)（Diagnosis Related Groups，DRGs）是目前國(guó)際廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)保預(yù)支付制度。DRGs依據(jù)病人的基本信息如性別，年齡以及病人的患病情況將患者分入疾病診斷相關(guān)組。通過(guò)不同的疾病分組，給予不等的疾病預(yù)付費(fèi)。DRGs統(tǒng)一的疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)，有利于控制醫(yī)療資源消耗，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療保險(xiǎn)支付數(shù)額，從而客觀(guān)地反映疾病的治療效果。

采用疾病診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)方式有三個(gè)主要的特點(diǎn)：一是依據(jù)病人的疾病特點(diǎn)，患病嚴(yán)重程度，自身的身體狀況，治療的具體方式等情況予以分組；二是將過(guò)去的醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)的后支付改為預(yù)付費(fèi)方式；三是具體付費(fèi)金額不是按照病人的實(shí)際花費(fèi)而是按照疾病的相關(guān)分組制定。DRGs的付費(fèi)特點(diǎn)決定了其醫(yī)療費(fèi)用以及資源的消耗要遠(yuǎn)低于過(guò)去的按項(xiàng)目收費(fèi)的方式。醫(yī)生需要將病人花費(fèi)控制在符合疾病診斷分組的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，使醫(yī)療費(fèi)用合理化。同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，在合理的范圍內(nèi)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益與醫(yī)療質(zhì)量。

1 DRGs在美國(guó)的發(fā)展回顧與現(xiàn)狀研究

1976年，第一代DRGs在美國(guó)誕生。通過(guò)醫(yī)生的主要診斷與次要診斷，病人的性別年齡等基礎(chǔ)信息將疾病診斷分為492個(gè)組，每組的患者都具有相似的臨床癥狀，診斷治療方法以及住院天數(shù)。美國(guó)使用DRGs的主要原因是出于對(duì)醫(yī)療成本的控制。DRGs實(shí)施后，經(jīng)濟(jì)學(xué)家一直在不斷地預(yù)測(cè)和分析DRGs支付系統(tǒng)產(chǎn)生的效應(yīng)和影響。他們得出的結(jié)論是DRGs的應(yīng)用減少了患者的平均住院時(shí)間。然而，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們無(wú)法確定住院時(shí)間的減少是否是由于DRGs的影響，亦或是由于技術(shù)變革的總體趨勢(shì)。

雖然在DRGs的發(fā)展初期仍存在一些質(zhì)疑，但是今天，DRG支付系統(tǒng)在美國(guó)已經(jīng)被廣泛接受。為了節(jié)省成本，DRG支付系統(tǒng)鼓勵(lì)從傳統(tǒng)的住院治療轉(zhuǎn)向門(mén)診護(hù)理，據(jù)統(tǒng)計(jì)，DRGs應(yīng)用后，病人的住院費(fèi)用較其他衛(wèi)生保健費(fèi)用增長(zhǎng)得更為緩慢，這表明美國(guó)已經(jīng)轉(zhuǎn)向門(mén)診和藥物治療而不是手術(shù)治療。DRGs不僅在醫(yī)療保險(xiǎn)中被用作支付系統(tǒng)的一部分，而且還用于私人保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助。同時(shí)，為了改善病例質(zhì)控和護(hù)理質(zhì)量，DRGs也用于許多醫(yī)院的管理系統(tǒng)。DRGs作為美國(guó)的主要支付系統(tǒng)，已經(jīng)被公立醫(yī)院與私人診所廣泛的使用。

自DRG系統(tǒng)實(shí)施以來(lái)，美國(guó)的醫(yī)療住院費(fèi)用占總治療費(fèi)用的比例有了顯著下降，手術(shù)的增長(zhǎng)率也日益降低，平均住院天數(shù)從過(guò)去的10.4天降至現(xiàn)在的6.7天。DRGs四十年的實(shí)踐數(shù)據(jù)表明應(yīng)用該系統(tǒng)存在許多益處：①在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用的不恰當(dāng)增長(zhǎng)；②提高醫(yī)院工作效率，加強(qiáng)醫(yī)院管理力度，改善管理制度；④減少病人住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)效率；④促進(jìn)各醫(yī)院疾病治療標(biāo)準(zhǔn)的形成。

2 DRGs在中國(guó)的發(fā)展回顧與現(xiàn)狀研究

20世紀(jì)80年代，中國(guó)的一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的省份開(kāi)始了對(duì)DRGs的探索性研究。北京上海等市都嘗試將其應(yīng)用到醫(yī)改中，但由于各醫(yī)院的信息沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，ICD疾病操作編碼的普及率及準(zhǔn)確率較低，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)等一些原因，導(dǎo)致DRGs的推廣應(yīng)用暫時(shí)被擱置。

2006年，在醫(yī)院信息化的前提下，我國(guó)再次開(kāi)展了對(duì)DRGs的研究。通過(guò)借鑒各個(gè)國(guó)家的DRGs研究應(yīng)用，建立理論模型，終于在2007年成功研制出600多個(gè)疾病診斷相關(guān)分組。目前，我國(guó)的DRGs在北京多家大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)研究。從試點(diǎn)醫(yī)院反饋的結(jié)果來(lái)看，DRGs的應(yīng)用是可以被醫(yī)院，醫(yī)保以及患者所接受的。同時(shí)，與過(guò)去相比，其施行不會(huì)降低醫(yī)院的收益。但除了積極的反饋外，DRGs的應(yīng)用與推廣存在的問(wèn)題也不容忽視：①?lài)?guó)家缺少相應(yīng)的政策支持；②與醫(yī)保相關(guān)的實(shí)質(zhì)性工作仍未開(kāi)展；③ICD-10與ICD-9-CM3的編碼使用的正確率仍較低，導(dǎo)致有些情況無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行正確的疾病診斷分組。以上皆為我國(guó)DRGs未來(lái)研究的重點(diǎn)與方向。

3 DRGs的益處與不足

DRGs在中美的應(yīng)用帶來(lái)了許多優(yōu)點(diǎn)：①DRGs促進(jìn)醫(yī)院建立健全的收費(fèi)管理體系，降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)提高經(jīng)濟(jì)收益；②激勵(lì)醫(yī)院的質(zhì)量管理，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，降低住院日數(shù)，提高病床使用率，從而有效控制醫(yī)療成本；③提高醫(yī)療方式的標(biāo)準(zhǔn)化程度，規(guī)范醫(yī)療方法與疾病的治療手段；④提供醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理的評(píng)價(jià)疾病的治療情況，醫(yī)生的能力水平；⑤促使醫(yī)院實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)信息化管理，為日后醫(yī)院之間的信息互通打下基礎(chǔ)。

在DRGs的實(shí)施過(guò)程中，也逐漸暴露了他的不足：①覆蓋范圍不全面，標(biāo)準(zhǔn)不明確導(dǎo)致限額外病人看病難，這一點(diǎn)在專(zhuān)科病醫(yī)院上體現(xiàn)的更為徹底，專(zhuān)科醫(yī)院無(wú)法運(yùn)用DRGs進(jìn)行分組，導(dǎo)致沒(méi)辦法使用DRGs進(jìn)行費(fèi)用的結(jié)算； ②醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展將被限制，新型的治療方法不在DRGs的分組之內(nèi)，新方法的應(yīng)用與推廣將受到各醫(yī)院的限制；③醫(yī)療資源的控制使用可能會(huì)降低對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制，昂貴藥物因超出DRGs的限額而將被控制使用，以?xún)r(jià)格否定了大部分的昂貴藥物，為了降低成本而減少醫(yī)療活動(dòng)或檢查，從而可能導(dǎo)致治療質(zhì)量的下降；④DRGs的部分疾病分組賠付額度較低，相同國(guó)家的不同的地域消費(fèi)水平不同，統(tǒng)一的賠付額度標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法使醫(yī)院盈利，最直接的后果就是醫(yī)院拒絕接收此類(lèi)患者，造成醫(yī)院間互相推諉病人的局面出現(xiàn)；⑤為了獲取高收益，醫(yī)院將患者疾病分多次治療，要求病人多次看診，將治療時(shí)間拉長(zhǎng)，分階段從而獲得更高利益。

4 關(guān)于我國(guó)DRGs的未來(lái)發(fā)展建議

（1）建立完善的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與編碼體系。一方面統(tǒng)一疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)有助于疾病診斷分組系統(tǒng)形成，疾病限額預(yù)付款賠付金額的制定。另一方面，疾病與手術(shù)編碼是進(jìn)行疾病分組的重要依據(jù)，正確的編碼可以避免不必要的分組錯(cuò)誤，減少醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款錯(cuò)誤的發(fā)生。

（2）形成DRGs的研究協(xié)作機(jī)制。各地區(qū)各衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)協(xié)同推進(jìn)DRGs的試點(diǎn)工作，及時(shí)溝通反饋各地區(qū)部門(mén)的研究成果，試點(diǎn)中所遇到的問(wèn)題，不斷將DRGs改變成符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療付費(fèi)方式。

（3）建立健全的法律體系。將DRGs提高到法律高度將會(huì)是推進(jìn)DRGs在我國(guó)各醫(yī)院的必要手段。

（4）衛(wèi)生部門(mén)建立有效的監(jiān)測(cè)與管理體制。通過(guò)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，建立明確的賞罰機(jī)制，減少醫(yī)院的分段診療，升級(jí)診斷等一系列不良事件的發(fā)生。

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