CTA評估大腦中動脈M1段閉塞急性腦梗死病人的側支循環及其與靜脈溶栓預后的關系

CTA評估大腦中動脈M1段閉塞急性腦梗死病人的側支循環及其與靜脈溶栓預后的關系

高冬艷

目的探討CT血管造影(CTA)評估大腦中動脈M1段閉塞性急性腦梗死病人側支循環，并分析側支血流與靜脈溶栓治療預后的關系。方法分析61例大腦中動脈M1段閉塞的急性腦梗死病人行靜脈溶栓治療的病人，行CTA檢查后依據入院美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)及區域軟腦膜評分(rLMC)分為側支循環代償較差組和側支循環代償較好組，分析兩組側支血流范圍與臨床預后的關系。結果與側支循環代償較差組病人比較，側支循環代償較好組病人NIHSS評分更低，高血壓病史、3個月改良Ranking量表(mRS)與側支循環血流狀況呈顯著正相關。結論側支循環好的急性腦梗死病人經靜脈溶栓治療后臨床預后好，應用CTA可為評估側支循環臨床預后提供參考。

急性腦梗死；靜脈溶栓；側支循環；臨床預后

腦梗死(cerebralinfarct，CI)又稱為缺血性卒中，是指腦血供突然中斷后導致的腦組織壞死，急性腦梗死(acutecerebralinfarct，ACI)是CI的常見類型[1]該病通常由于動脈粥樣硬化或血栓堵塞，致使管腔狹窄甚至閉塞，引起局灶性急性腦供血不足。腦組織發生缺氧缺血短時間內造成不可逆性損害，側支循環的建立和開放與腦組織神經功能缺損程度密切相關。目前發現早期建立側支循環可減少梗死面積，改善臨床預后，降低復發風險[2]。準確評估側支循環狀態可指導臨床治療及為預測預后提供參考。為進一步了解側支循環在腦梗死治療中的作用，本研究基于計算機斷層掃描血管造影(computedtomographyAngiography，CTA)評價的區域軟腦膜評分(regionallepomeningealscore，rLMC)，分析63例靜脈溶栓病人的側支循環狀況與預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2016年9月我院神經內科就診，確診為大腦中動脈M1段閉塞的急性腦梗死病人63例為研究對象。病人均系首次發病，男40例，女23例，年齡47歲～82歲(61.32歲±8.76歲)。記錄病人基線資料，包括性別、年齡、既往病史(高血壓、心臟病、糖尿病等)、神經功能缺損評分、側支循環評分等。本研究經醫院倫理委員會批準，病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①根據第六屆腦血管病會議制定的診斷標準診斷為ACI病人；②發病48h內；③入院后行CT或MRI檢查確診為大腦中動脈M1段閉塞；④年齡>18歲；⑤無心肺、肝腎、血液系統并發癥。

1.3 排除標準 ①有既往腦梗死病史或3個月內有顱內出血病史；②嚴重心肺、肝腎功能不全病人；③CT或MRI檢查顯示腦出血、顱內腫瘤、腦動脈瘤或動脈畸形等癥狀；④近期使用抗凝、抗血小板藥物病人。

1.4 分組及給藥 根據rLMC評分，按治療前側支循環代償情況分為側支循環代償較差組(A組)和側支循環代償較好組(B組)。參考文獻報道用法及用量，選用靜脈滴注阿替普酶(愛通立，德國勃林格殷格翰公司，每支20mg)，按0.9mg/kg給藥，總量不超過90mg，靜脈推注10%，剩余90%生理鹽水稀釋后靜脈輸注，2h內滴完。

1.5 研究方法

1.5.1 側支循環的評估方法 采用rLMC評估側支循環血流。將大腦分為前動脈供血區、基底節區、ASPECT區域的M1～M6區等區域，rLMC基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級(0分：未見；1分：較對側少；2分：等于或多于對側相應區域)。大腦外側裂區評分分別為0分、2分和4分，總分為20分，得分越高表示側支血流越豐富。根據評分情況，0分～10分表示側支循環代償較差；11分～20分表示側支循環代償較好。

1.5.2 神經功能評分方法 采用美國國立衛生研究院卒中量表(nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS)評定病人神經功能缺損情況，于治療前及溶栓后24h、1個月各評定一次。評定標準：正常：0分～1分；輕度神經功能缺損：2分～4分；中毒神經功能缺損：5分～15分；中重度神經功能缺損：16分～20分；中毒神經功能缺損：>20分。

1.5.3 預后評估方法 采用改良Ranking量表(modifiedrankinscale，mRS)于病人治療后3個月進行評定，根據3個月mRS情況將病人分為結局良好組及結局不良組，結局良好組定義為mRS評分0分～1分，結局不良組定義為mRS評分為2分～6分。

2 結 果

2.1 兩組病人一般資料比較 共63例病人符合納入標準，2例由于介入手術治療脫離，最終納入研究61例，A組27例，B組34例。兩組病人年齡、性別比、發病至溶栓時間、糖尿病史、房顫史、高血脂、冠心病史、血尿酸、總膽固醇等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組高血壓病史、入院NIHSS及rLMS比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 影響急性腦梗死病人預后多因素分析 對一般資料中有統計學意義的3個因素采用二分類Logistic回歸分析，結果顯示：高血壓病史(OR=0.322)、入院rLMC評分(OR=1.35)有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 影響急性腦梗死病人預后多因素分析

2.3 靜脈溶栓相關因素分析 61例病人中，29例(47.5%)病人3個月臨床結局良好，32例(52.5%)病人臨床結局不良，6h內治療結局良好病人21例，結局不良20例；超過6h結局良好病人8例，結局不良12例。發病到溶栓時間分析可見，不同時間窗靜脈溶栓良好率差異有統計學意義(χ2=4.320，P=0.024)。

3 討 論

缺血性腦卒中發病率逐年升高，且具有高致殘率、高復發率、高死亡率特點，是全球第二大致死病因，嚴重危害人類健康。近年來研究發現側支循環狀態與最終梗死面積、療效、預后均有相關性[3-5]，但目前國內對缺血性腦卒中側支循環的重要性及臨床意義認識不足，在評估方法、評估標準及干預措施上缺乏共識[6-9]。

既往急性腦梗死診治重視病因和發病機制的判斷，而對側支循環認識不足。MRI檢查所見大小不一、形狀不同的腦梗死形態，主要是取決側支循環的代償程度。若側支循環代償好，梗死灶就小；側支循環代償差，梗死灶就大。側支循環代償差的病人溶栓、取栓效果較差，因此積極進行側支循環評價非常重要。目前臨床研究評估側支循環的方法及技術多種多樣，常用方法為數字減影血管造影(digitalsubtractionangiographu，DSA)、常規CT、MRI等，由于有些方法具有創傷性及潛在風險，不易為病人接受。無創性、可視化分辨率高、操作簡單、風險低的方法逐漸為人們接受，如CTA、磁共振血管造影(MRA)、CT灌注成像(CTP)，經顱多普勒超聲(TCD)等。評估的手段較多，有助于醫生進行合理的臨床治療。評估病人潛在加重的風險，尤其在病人剛起病的幾個小時，通過完整、客觀評估，盡早采取合理治療，將有助于阻止病情進一步進展，促進病人恢復，使病人得到最大獲益[10]。

本研究根據早期rLMC評分，將61例大腦中動脈M1段閉塞的急性腦梗死病人根據側支循環狀況分為兩組，一般資料結果顯示：兩組病人高血壓病史、入院NIHSS評分及3個月mRS評分之間差異有統計學差異(P<0.05)，提示有高血壓病史、入院NIHSS評分高病人早期側支循環血流代償程度差，早期側支循環代償程度越好；入院NIHSS評分低，且會顯著影響溶栓治療的預后。對影響病人預后的因素進行Logistic回歸分析顯示，僅高血壓病史及入院時rLMC評分對病人遠期預后有影響。本研究結果發現，高血壓病史是ACI的危險因素，與無高血壓病史病人比較預后較差，而早期建立側支循環可緩解病人病情。入院時rLMC評分越高，病人預后越好，側支循環的代償狀態對病人早期神經功能有保護作用，有效開通ACI病人側支循環可提高靜脈溶栓的療效及預后[11]。

分析靜脈溶栓治療效果發現6h內溶栓治療效果最好，臨床結局良好72.4%，而超過6h溶栓良好率為37.5%(P<0.05)，驗證溶栓治療的時間依賴性，超過6h的溶栓治療無法獲得良好治療效果[12-15]。

本研究中樣本量較少，且均為大腦中動脈M1段閉塞的ACI病人，缺乏采用多因素分析側支循環相關因素條件。相較DSA的創傷性、費用高、實用性低等缺點，采用基于CTA技術的rLMC評分系統評估側支循環簡單、直觀，本研究結果較準確地反映病人的側支循環狀態及預后，為病人的個體化治療提供參考，具備一定的可操作性與實用性。

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R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.038

1672-1349(2017)23-3063-04

北京市平谷區醫院(北京 101200)，E-mailgaodongyan@2980.com

信息：高冬艷.CTA評估大腦中動脈M1段閉塞急性腦梗死病人的側支循環及其與靜脈溶栓預后的關系J.中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(23)：3063-3066.

2017-03-24)

(本文編輯 薛妮)