腦出血早期擴(kuò)大與CT平掃影像形態(tài)的相關(guān)性研究

張榮俊 蔣文斌 貢志剛

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215009

·論著臨床診治·

腦出血早期擴(kuò)大與CT平掃影像形態(tài)的相關(guān)性研究

張榮俊 蔣文斌 貢志剛

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215009

目的研究CT平掃中不同類型血腫形態(tài)與腦出血血腫擴(kuò)大的相關(guān)性。方法選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院94例腦出血患者，在發(fā)病6 h內(nèi)頭顱CT平掃檢查，12～24 h后復(fù)查頭顱CT，將頭顱CT中血腫形態(tài)分為類圓型、低密度型、分葉型、低密度-多葉型，觀察這幾種血腫形態(tài)再出血的發(fā)生率，分析不同血腫形態(tài)對(duì)腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大發(fā)生率為24.7%，其中類圓形血腫擴(kuò)大率為9.5%，低密度血腫擴(kuò)大率為47.6%，分葉改變血腫擴(kuò)大率為28.6%，低密度+分葉血腫擴(kuò)大率為14.3%，4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論腦出血患者CT平掃中伴低密度改變及多葉改變可以為預(yù)測(cè)血腫的進(jìn)一步擴(kuò)大提供幫助，有助于進(jìn)一步判斷病情發(fā)展及指導(dǎo)臨床治療。

腦出血；血腫；X線計(jì)算機(jī)，體層攝影術(shù)；預(yù)測(cè)；預(yù)后

高血壓腦出血(HCH)是臨床上常見(jiàn)的危重癥，發(fā)病兇險(xiǎn)，發(fā)病率高。HCH的部分患者會(huì)出現(xiàn)血腫早期擴(kuò)大，進(jìn)一步加重了患者的病情，增加了致死率及致殘率，給患者及其家庭，乃至整個(gè)社會(huì)都帶來(lái)極大的危害[1]。探討血腫擴(kuò)大的因素對(duì)防止病情進(jìn)一步加重有重要的意義，國(guó)內(nèi)外許多研究表明一些征象及因素與早期再出血有關(guān)，但這些方法通常依賴醫(yī)院的儀器設(shè)備的完備以及需要掌握患者完整詳盡的病史，但對(duì)急診就診的患者來(lái)說(shuō)上述條件不一定能做到，為此，我們對(duì)94例高血壓腦出血患者急診頭顱CT平掃影像進(jìn)行分析，觀察HCH患者首次CT平掃腦血腫形態(tài)學(xué)與血腫擴(kuò)大的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2011-01—2017-03在蘇州市中醫(yī)醫(yī)院治療的94例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。發(fā)病6 h內(nèi)首次復(fù)查頭顱CT的患者94例，24 h后(27+6 h)行頭顱CT復(fù)查85例，其中9例因病情進(jìn)行惡化無(wú)法CT檢查即死亡或放棄治療后死亡。所有患者診斷均符合第5屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。按首次頭顱CT影像將血腫形態(tài)分為類圓形、低密度型、分葉型、低密度-分葉型，排除單純性腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷所致腦出血、凝血功能障礙性出血、長(zhǎng)期抗凝藥物所致出血。對(duì)于發(fā)病年齡小且無(wú)高血壓史患者，若未行CTA或MRA排除血管畸形及動(dòng)脈瘤予以排除。全部既往均有明確高血壓史，無(wú)明確的肝腎及血液疾病史。

1．2臨床特點(diǎn)94例患者均為急性發(fā)病，就診時(shí)血壓升高，中度昏迷5例，淺昏迷 8例，嗜睡及意識(shí)模糊7例，意識(shí)清楚6例，癱瘓 52例，失語(yǔ)24例。入院后頭顱CT提示基底節(jié)出血68例，丘腦出血12例，小腦出血3例，腦干出血4例，其中血腫形態(tài)為類圓形53例，低密度型16例，分葉型17例，其中低密度合并多葉改變8例。

1．3方法對(duì)患者2次CT掃描結(jié)果按多田公式計(jì)算血腫量，即血腫體積=1/2A×B×C×M，其中A、B別為頭顱CT影像中血腫面積最大平層面上的血腫長(zhǎng)短軸長(zhǎng)度，C為層數(shù)，M為層厚。血腫擴(kuò)大采用Brott標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：(1)體積增大>33%可診斷為血腫擴(kuò)大；(2)首次CT檢查時(shí)血腫體積>20 mL，復(fù)查CT時(shí)血腫體積增大超過(guò)10%，也可診斷為血腫擴(kuò)大。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)4組24 h血腫擴(kuò)大率及72 h病死率進(jìn)行比較分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

類圓形血腫患者53例，血腫未擴(kuò)大50例，24 h血腫擴(kuò)大2例，其中1例病情加重未復(fù)查頭顱CT即死亡；伴低密度血腫16例，血腫未擴(kuò)大5例，血腫擴(kuò)大10例，其中1例病情加重未復(fù)查頭顱CT即死亡；單純分葉改變血腫17例，血腫未擴(kuò)大7例，血腫擴(kuò)大6例，其中4例病情加重未復(fù)查頭顱CT即死亡；低密度伴分葉改變血腫8例，血腫未擴(kuò)大2例，血腫擴(kuò)大3例，其中3例病情加重未復(fù)查頭顱CT即死亡(低密度型及分葉型血腫血腫擴(kuò)大前后的CT平掃影像見(jiàn)圖1)。

圖1 低密度型及分葉型血腫血腫擴(kuò)大前后的CT平掃影像

24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大率，由高到底依次為低密度型、分葉型、低密度+分葉型、類圓型，4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.924，P=0.000<0.01)。72 h病死率，由高到低依次為分葉型、低密度+分葉型、低密度型、類圓型，4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.568，P=0.000<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 4組血腫擴(kuò)大率及病死率比較 [n(%)]

3 討論

HCH患者血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致病情惡化的主要原因。急性腦出血血腫體積的擴(kuò)大導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，病死率和致殘率也不斷增加。研究認(rèn)為，血腫擴(kuò)大的高發(fā)時(shí)間為首次出血后6 h內(nèi)，24 h后血腫趨于穩(wěn)定[2]。目前血腫擴(kuò)大的原因尚未明確，既往認(rèn)為，血腫擴(kuò)大由于同一破裂血管持續(xù)出血或再次出血；近年來(lái)有研究認(rèn)為，血腫擴(kuò)大是不同血管或多個(gè)血管出血造成[3-7]。目前，臨床上探討較多的是出血相關(guān)因素與血腫擴(kuò)大的關(guān)系，目前認(rèn)為相關(guān)因素有過(guò)高血壓未得到控制、長(zhǎng)期大量飲酒、肝功能異常、凝血功能異常、長(zhǎng)期服用抗凝藥等[8]。國(guó)內(nèi)外亦有通過(guò)增強(qiáng)頭顱CT，觀察其中“黑點(diǎn)征”“斑點(diǎn)征”對(duì)血腫預(yù)后進(jìn)行判斷[9-10]，Brouwers 等[11-12]研究表明，CTA“斑點(diǎn)征”是很強(qiáng)的預(yù)測(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，在2015年最新AHA/ASA ICH指南中提出，CTA和增強(qiáng)CT可被考慮用作判斷患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[13]。

HCH患者大多急診就診，就診時(shí)通常伴意識(shí)障礙或者失語(yǔ)癥狀，就診時(shí)其家人不一定陪同或者家人對(duì)患者的病史并不完全了解，導(dǎo)致臨床醫(yī)師收集信息不完全。另外，患者首次就診通常以頭顱CT平掃最為常見(jiàn)，因?yàn)獒t(yī)院間條件的差距及患者自身?xiàng)l件差異(如碘劑過(guò)敏)，并不是所有患者能及時(shí)接受增強(qiáng)頭顱CT檢查。研究表明，患者入院時(shí)的急診頭顱CT平掃檢查可作為良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于不能行增強(qiáng)CT檢查的HCH患者作為有效補(bǔ)充[14-16]。本研究通過(guò)對(duì)急性腦出血的血腫形態(tài)及體積的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，血腫內(nèi)低密度改變及分葉改變的血腫增大的比例較類圓型血腫明顯增加，且36 h內(nèi)病死率高。為什么這兩種類型血腫更容易擴(kuò)大，具體原因目前并不完全清楚，我們分析可能低密度改變血腫的患者接受CT檢查的時(shí)間可能較早，CT檢查時(shí)表現(xiàn)為低密度區(qū)，CT值為40～48 HU，血腫密度不均勻，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，血腫短期內(nèi)仍呈液態(tài)，尚未完全形成血凝塊；血腫呈分葉改變可能提示出血源于多處病灶，多個(gè)獨(dú)立的血腫融合而成表現(xiàn)為多葉型，或者血腫周圍壓差不均衡導(dǎo)致血腫不規(guī)則的溢出。出現(xiàn)這兩種形態(tài)的血腫提示血腫進(jìn)展的概率增大，對(duì)這部分患者，臨床上可予重組人凝血因子Ⅶa，積極控制血壓、體溫，避免用力排便，避免情緒激動(dòng)等不利因素。另外，應(yīng)縮短復(fù)查頭顱CT的間隔，加強(qiáng)對(duì)患者神志瞳孔及神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極有效地做好與患者及家屬的溝通，一旦病情惡化積極進(jìn)行開顱血腫清除手術(shù)或者鉆顱血腫引流手術(shù)。

本研究?jī)H分析了影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與血腫增大的關(guān)系，未從患者病史、治療、用藥情況及手術(shù)方式選擇等多方面進(jìn)行結(jié)合，是不足之處。今后我們將增加病例數(shù)量，結(jié)合臨床干預(yù)措施開展進(jìn)一步深入研究。

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ResearchoncorrelationbetweenearlyenlargementofcerebralhemorrhageandCTimage

ZhANGRongjun，JIANGWenbing，GONGZhigang

DepartmentofNeurosurgery，SuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine，SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine，Suzhou215009，China

ObjectiveTo explore the correlation between enlargement of hematoma in patients with cerebral hemorrhage and different types of hematoma form in CT scan．Methods94 patients with cerebral hemorrhage treated in our hospital were selected．Cranium CT scan was performed within 6 hours of onset，and re-examined after 12～24 hours．The hematoma forms in these CT scans were divided into quasi-circle type，low density type，multileaf type and low density-multileaf type．The incidence rate of re-bleeding in these four types of hematoma form was observed，and their predictive value on enlargement of hematoma in patients with cerebral hemorrhage was analyzed．ResultsThe incidence rate of hematoma enlargement within 24 hours was 24.7%，among which the quasi-circle type was 9.5%，the low-density type 47.6%，the multileaf type 28.6%，and the low density-multileaf type 14.3%．The differences among the four types were statistically significant (P<0.01)．ConclusionA low density type and a multileaf type in the CT scan images of patients with cerebral hemorrhage can help to predict the further enlargement of hematoma，which is conducive to the evaluation of the illness development and the guidance for the clinical treatment．

Cerebral hemorrhage；Hematoma；X-ray computer，Tomography；Prediction；Prognosis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.011

江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(LB11022)；蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(SYSD2011154)

張榮俊(1982-)，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)外科學(xué)。Email：zhangrongjun2000@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)21-0041-04

(收稿2017-07-10)

關(guān)慧