地塞米松降低慢性硬膜下血腫患者再手術(shù)率的作用分析

李東海 王崇科 方孟秋 黃 毅 黃永健 梁志遠(yuǎn)

崇左市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 崇左 532200

·論著臨床診治·

地塞米松降低慢性硬膜下血腫患者再手術(shù)率的作用分析

李東海 王崇科 方孟秋 黃 毅 黃永健 梁志遠(yuǎn)

崇左市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 崇左 532200

目的觀察地塞米松降低慢性硬膜下血腫(CSDH)患者再手術(shù)率的作用。方法選取崇左市人民醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各30例，對(duì)照組單純采取手術(shù)治療，研究組在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合地塞米松藥物治療，比較2組術(shù)后1、3、6個(gè)月的顱內(nèi)殘余血腫量及再手術(shù)率。結(jié)果2組術(shù)后1、3、6個(gè)月顱內(nèi)殘余血腫量的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組和對(duì)照組再手術(shù)率分別為6.7%和26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論地塞米松能夠降低CSDH再手術(shù)率，減少顱內(nèi)殘余血腫量。

地塞米松；慢性硬膜下血腫；再手術(shù)率；發(fā)病機(jī)制；鉆孔引流術(shù)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural haematoma，CSDH)是神經(jīng)外科一類常見(jiàn)疾病，屬于腦外傷所致的遲發(fā)性血腫，占硬膜下血腫的25%[1]。隨著病程延長(zhǎng)、病情進(jìn)展，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。手術(shù)治療是目前普遍認(rèn)可的方法，而CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為23%，再手術(shù)率高達(dá)(20±8)%[2-4]。對(duì)此，如何降低CSDH患者再手術(shù)率是目前手術(shù)治療CSDH的關(guān)鍵。本研究以我院收治的CSDH患者為對(duì)象，觀察手術(shù)聯(lián)合藥物(地塞米松)治療降低CSDH再手術(shù)率的效果。

1 資料與方法

1．1一般資料本研究納入崇左市人民醫(yī)院2013-07—2015-07收治的CSDH患者60例，均行顱腦CT檢查確診，并伴有意識(shí)清除、記憶力降低、惡心嘔吐、反應(yīng)遲鈍、小便失禁、四肢乏力等臨床癥狀。隨機(jī)將60例CSDH患者分為研究組和對(duì)照組各30例。研究組男21例，女9例；年齡38～74(63.4±11.6)歲；血腫量70～170(102.55±24.68)mL；血腫部位：?jiǎn)蝹?cè)24例，雙側(cè)6例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡42～73(61.7±10.8)歲；血腫量70～170(108.42±21.79)mL；血腫部位：?jiǎn)蝹?cè)23 例，雙側(cè)7例。2組性別、年齡、血腫量及血腫部位等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2組均給予鉆孔沖洗引流術(shù)進(jìn)行治療，基礎(chǔ)全麻下血腫側(cè)中心投影處切開(kāi)3 cm頭皮，顱骨鉆孔，“+”切開(kāi)硬腦膜，放置引流管，不同方向用生理鹽水沖洗至沖洗液變清亮，引流管頭指向額部留置引流管，縫合切口，引流管接引流袋，頭低10°位或平臥位持續(xù)引流。術(shù)后第1天和第3天復(fù)查CT。術(shù)后48～72 h拔除引流管。在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，研究組手術(shù)前3 d，每天頓服地塞米松5 mg，術(shù)后繼續(xù)頓服，5 mg/d，共服用6 d。

1．3觀察指標(biāo)(1)隨訪6個(gè)月，定期進(jìn)行頭顱CT檢查，記錄、比較術(shù)后1、3、6個(gè)月的顱內(nèi)殘余血腫量。(2)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：CT檢查提示血腫消失，癥狀與體征消失，能進(jìn)行正常生活與工作；未愈(再手術(shù))：CT檢查提示血腫未完全消失，患者癥狀和體征無(wú)明顯改善，仍需再次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較研究組治愈28例(93.3%)，再手術(shù)2例(6.7%)；對(duì)照組分別為22例(73.3%)、8例(26.7%)。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320 0，P<0.05)。

2．2 2組顱內(nèi)殘余血腫量比較2組術(shù)后1、3、6個(gè)月顱內(nèi)殘余血腫量的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。2組術(shù)前、術(shù)后血腫量比較見(jiàn)圖1。

表1 2組顱內(nèi)殘余血腫量比較

圖1 ABC分別為研究組術(shù)前、 術(shù)后第 2 天和術(shù)后 4 個(gè)月影像結(jié)果，術(shù)后第 2 天血腫明顯減少，術(shù)后 4 個(gè)月血腫完全吸收， 腦組織恢復(fù)； DFG分別為對(duì)照組術(shù)前、 術(shù)后第 2 天和術(shù)后 1 個(gè)月再手術(shù)影像結(jié)果， 術(shù)后第 2 天， 血腫與術(shù)前變化不明顯， 腦組織受壓仍明顯， 至術(shù)后 1 個(gè)月癥狀未改善再次手術(shù)去骨瓣

3 討論

CSDH是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，好發(fā)于老年患者。目前，CSDH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[6-8]，CSDH的病理學(xué)基礎(chǔ)是老年性腦血管硬化或腦萎縮，腦萎縮造成蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，蛛網(wǎng)膜與硬膜間隙變得疏散，輕微頭部外傷便會(huì)引起橋靜脈撕裂，繼而發(fā)生硬膜下積血。積血中緩激肽、血管舒緩素等炎癥介質(zhì)增加，形成一層不斷增厚的纖維素薄膜，同時(shí)伴有外膜新生毛細(xì)血管破裂出血，最終形成CSDH。研究證實(shí)[9-11]，血腫不斷增大與顱內(nèi)壓降低、凝血機(jī)制障礙、靜脈張力增高及腦萎縮等因素有關(guān)。電子顯微鏡下可見(jiàn)血腫內(nèi)側(cè)膜為膠原纖維，外側(cè)膜含有毛細(xì)血管網(wǎng)，且通透性異常。此外，血腫外膜嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞分裂時(shí)有脫顆粒現(xiàn)象發(fā)生，顆粒基質(zhì)內(nèi)的纖維蛋白溶解酶原具有溶解纖維蛋白、抑制血小板凝集的作用，故可誘發(fā)慢性出血。CSDH患者臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高，同時(shí)出現(xiàn)肢體麻木、頭痛乏力、失語(yǔ)偏癱、記憶力下降等癥狀。病情嚴(yán)重時(shí)有腦疝形成，不僅影響患者的生存質(zhì)量，還會(huì)危及生命安全。因此，CSDH的有效診治對(duì)患者的生存質(zhì)量及健康尤為重要。外科手術(shù)是臨床治療CSDH的首選方法[12]，其目的是解除顱內(nèi)壓迫，清除硬膜下積血，減少血腫腔內(nèi)滲透壓，從而阻斷慢性出血。鉆孔引流術(shù)是目前首選的外科手術(shù)方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效明顯、預(yù)后較佳。但CSDH患者再手術(shù)率較高，降低再手術(shù)率是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松在降低CSDH再手術(shù)率方面具有一定效果。地塞米松是人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素，其與腎上腺皮質(zhì)激素的藥理毒理相似，主要通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞聚集、炎癥中介物的釋放與合成達(dá)到減輕和阻止炎癥反應(yīng)發(fā)生的目的。地塞米松具有較強(qiáng)的抗炎作用，可以有效抑制血小板凝集、減少纖維蛋白溶解，能夠有效控制慢性出血。與此同時(shí)，地塞米松在降低顱內(nèi)壓方面也有一定效果，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給藥，通過(guò)血腦屏障發(fā)揮作用，在地塞米松藥物作用的刺激下，延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮誘發(fā)大腦血管緊張性收縮，腦血流量及出血量逐漸減少，從而降低顱內(nèi)壓。此外，地塞米松具有抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張、減輕腦細(xì)胞滲出和水腫的作用，同樣可以阻止血腫持續(xù)增大。實(shí)踐證明[13-17]，地塞米松在改善CSDH臨床癥狀、控制出血發(fā)展、促進(jìn)血腫吸收、提高治愈率方面具有顯著效果。本研究顯示，2組術(shù)后1、3、6個(gè)月顱內(nèi)殘余血腫量的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組再手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示手術(shù)聯(lián)合地塞米松治療慢性硬膜下血腫可有效降低患者的再手術(shù)率。

本研究不足之處在于研究時(shí)間短，病例數(shù)量有限，結(jié)論或許存有差異，故有待臨床進(jìn)一步檢驗(yàn)證實(shí)。

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Analysisofreoperationrateinpatientswithchronicsubduralhematomatreatedbydexamethasone

LIDonghai，WANGChongke，F(xiàn)ANGMengqiu，HUANGYi，HUANGYongjian，LIANGZhiyuan

DepartmentofNeurosurgery，thePeople’sHospitalofChongzuoCity，Chongzuo532200，China

ObjectiveTo observe the clinical reoperation rate in patients with chronic subdural hematoma (CSDH) treated by dexamethasone and operation．MethodsA total of 60 cases with CSDH in our hospital were divided into control group and study group，30 cases in each group．The former group only

operation and the latter received dexamethasone on the basis of operation．Then the remnant hematoma volume and reoperation rate at the 1st，3rd and 6th months were compared in the two groups．ResultsSignificantly statistical difference was found as for remnant hematoma volume at the 1st，3rd and 6th months (P<0.05)．The reoperation rate was 6.7% in the study group and was 26.7% in control group，and the difference was significant (P<0.05)．ConclusionDexamethasone combined with operation can effectively reduce reoperation rate and remnant hematoma volume in CSDH patients．

Dexamethasone；Chronic subdural hematoma；Reoperation rate；Pathogenesis；Puncture drainage

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.012

崇左市研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：崇科攻13090701

李東海(1965-)，男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：高血壓腦出血的診治、顱腦損傷的診治。Email：lidonghai123@126.com

R743

A

1673-5110(2017)21-0045-03

(收稿2016-12-26)

張喜民