單纖維肌電圖對糖尿病周圍神經病及糖尿病腎病的早期診斷價值

張永葆 朱天寶 繆世盼 張 歡 王衛華 祝善堯

安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經內科，安徽 合肥 238000

·論著臨床診治·

單纖維肌電圖對糖尿病周圍神經病及糖尿病腎病的早期診斷價值

張永葆 朱天寶 繆世盼 張 歡 王衛華 祝善堯

安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經內科，安徽 合肥 238000

目的探討單纖維肌電圖(SFEMG)對糖尿病周圍神經病(DPN)及糖尿病腎病的早期診斷價值。方法應用SFEMG對43例2型糖尿病患者行指總伸肌的顫抖(jitter)和纖維密度(FD)測定，同時檢測神經傳導速度(NCV)，并測空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)及尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)。比較SFEMG和NCV的異常檢出率，并分析顫抖和FD與病程、LDL-C、HbA1c、Hcy、UACR的相關性。結果全部患者顫抖、FD和NCV的異常檢出率分別為65.1%、53.5%和48.8%，24例無DPN 癥狀患者分別檢出9例(20.9%)、4例(9.3%)和2例(4.7%)。顫抖和FD呈正相關，且均與病程、LDL-C、HbA1c、Hcy和UACR呈正相關。結論SFEMG是DPN的早期診斷指標，SFEMG異常者行HbA1c、Hcy和UACR聯合檢測對DPN和糖尿病腎病的早期診治有幫助。

單纖維肌電圖；糖尿病周圍神經病；糖尿病腎病；同型半胱氨酸；尿微量白蛋白/尿肌酐比值；顫抖；纖維密度；神經傳導速度

糖尿病周圍神經病(DPN)是糖尿病常見的并發癥，DPN的發病率達60%～90%[1]。伴DPN的糖尿病患者病死率顯著升高，且對其他并發癥(如糖尿病腎病)的發生和發展也起重要作用[2]。單纖維肌電圖(SFEMG)與傳統的神經傳導速度(NCV)檢測相比可反映神經肌肉接頭、失神經及神經再生的情況[3]，對DPN的診斷具有更高的敏感性，可發現早期DPN患者[4]。尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR) 近年來被認為是反映早期腎功能損害的敏感指標[5-6]。我們對糖尿病患者行SFEMG檢查時發現顫抖(jitter)和纖維密度(FD)與同型半胱氨酸(Hcy)及UACR有相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料2015-12—2017-03我院診斷為2型糖尿病患者43例，男24例，女19例，年齡45～77歲，平均68歲。糖尿病病程1～16 a，平均6.3 a。2型糖尿病診斷標準：參照WHO于1999年制定的2型糖尿病診斷標準。排除外傷、頸腰椎病變及其他周圍神經病和神經肌肉接頭疾病，且均未用過胰島素和神經營養藥物。

1．2方法采用美國尼高力神經電生理公司生產的NicoletTMEDX肌電誘發電位儀進行SFEMG和NCV檢測。患者在22～25 ℃的安靜環境中平臥，NCV用表面電極測正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經的運動潛伏期和波幅、運動傳導速度和波幅、感覺傳導速度和波幅。NCV的異常指標包括引不出電位、運動和(或)感覺電位波幅降低、運動末端潛伏期延長、運動和(或)感覺傳導速度減慢。檢測結果與年齡匹配的正常值對照[7]。SFEMG檢測指總伸肌的jitter和FD。從指總伸肌皮膚進針后讓患者輕抬中指，微調電極，在屏幕上出現穩定的和具有鎖時關系的上升時間<300 μs、波幅>200 μV的動作電位時進行jitter分析，再通過3～4次經皮膚的插入，從指總伸肌不同部位記錄20處得出FD(圖1～2)。正常值參考崔麗英等[8]推薦的單纖維肌電圖指總伸肌jitter和FD數值標準。采用Hitachi7600-020ISE全自動生化分析儀測空腹血糖(FBG)、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、UACR和Hcy。

圖1 正常SFEMG 圖2 異常SFEMG

1．3統計學方法應用SPSS 11.0統計軟件處理數據，樣本率的比較采用χ2檢驗，顫抖和FD與病程、LDL-C、HbA1c、Hcy、UACR間的相關分析采用線性相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 SFEMG與NCV異常檢出率比較43例2型糖尿病患者NCV異常21例，21例NCV異常者jitter值均增大，其中16例伴阻滯，19例FD增加；22例NCV正常者，7例jitter值增加，其中2例伴阻滯，4例FD增加。SFEMG與NCV的異常率比較：jitter、FD和NCV的異常率分別為65.1%(28/43)、53.5%(23/43)和48.8%(21/43)，兩者差異無統計學意義(χ2=2.324，P=0.127)。有自覺肢體遠端感覺障礙和(或)體格檢查有肢體遠端感覺減退、遠端肌力下降、腱反射減退或消失等DPN臨床表現者共19例，無癥狀24例中jitter、FD和NCV分別檢出9例、4例和2例，無癥狀檢出率分別為20.9%(9/24)、9.3%(4/24)和4.7%(2/24)，兩者有顯著性差異(χ2=5.779，P<0.05)。見表1。

2．2 SFEMG與病程和生化的相關性糖尿病患者jitter與FD呈正相關，且均與病程、LDL-C 、HbA1c、UACR和 Hcy呈正相關。見表2。

表1 43例患者SFEMG與NCV異常檢出率比較

表2 SFEMG與病程和生化的相關性

3 討論

SFEMG是采用直徑只有25 μm的單纖維針，檢測范圍為離針約300 μm內的電活動，主要參數是jitter和FD，顫抖主要反映神經肌接頭的突觸傳遞功能，FD是失神經后神經再支配指標，在反映軸突側支芽生方面比組化技術更優越[9]。糖尿病是一種常見病，2013年國際糖尿病聯盟統計，全球糖尿病患病率為8.3%[10]，DPN是糖尿病(DM)的常見并發癥，發生率60%～90%[1]。DPN患者病死率顯著升高，對其他糖尿病并發癥(如糖尿病腎病)的發生和發展也起重要作用[2，11]。傳統的NCV檢測只能反映糖尿病患者周圍神經的脫髓鞘改變，而SFEMG可以全面地了解神經肌肉接頭受累情況(jitter)和失神經-神經再支配異常(FD)。實驗研究顯示[12]，糖尿病大鼠第8周，單纖維肌電圖就開始出現異常，電鏡顯示神經髓鞘明顯損害；第12周，神經傳導速度開始減低，電鏡顯示神經已嚴重受損。可見，傳統的NCV出現異常時臨床癥狀和病理改變多已明顯[13]。臨床研究也顯示，DPN患者亞臨床期即可出現jitter和FD異常[14]。本研究顯示，jitter、FD的陽性檢出率分別為65.1%和53.5%，而NCV陽性檢出率為48.8%。無癥狀24例中jitter、FD和NCV檢出率分別為20.9%、9.3%和4.7%。無癥狀檢出率兩者有顯著性差異(P<0.05)。可見，單纖維肌電圖較常規肌電圖更敏感，并可發現亞臨床DPN患者。

HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白的結合物，反映近2～3個月主要是近1個月內的平均血糖水平，比空腹血糖和餐后2 h血糖更能反映血糖的控制情況，血糖控制不佳時HbA1c明顯升高[15]，HbA1c控制不好是導致尿微量白蛋白增高、DPN發生的重要因素之一[16]。糖尿病腎病早期近曲小管受損后UmAlb重吸收減少而尿中含量增高，是腎小管受損的早期重要標志。單獨檢測UmAlb會受血壓、運動、尿液濃縮和稀釋、尿路感染等因素的影響，而UmAlb和UCr都受相同因素的影響，因此，檢測UACR可消除此影響，能更靈敏、準確地反映早期糖尿病腎病[5]。

Hcy是人體內的一種含硫氨基酸，Fonseca等[17]研究顯示，胰島素水平與Hcy水平存在負相關，可能機制是糖尿病患者胰島素水平相對或絕對不足，Hcy向蛋氨酸和半胱氨酸轉化減少造成Hcy升高，而Hcy的升高將加重DPN的發生和發展。國內研究[18-19]證實，高Hcy的2型糖尿病患者DPN的發生率亦高，神經電生理證實，Hcy水平越高肢體NCV減慢越明顯，提示Hcy與DPN嚴重程度密切相關，通過降低血漿Hcy水平可提高周圍神經傳導速度，改善糖尿病患者周圍神經病變。近年來研究發現，Hcy可能通過微循環障礙、組織缺氧、血栓形成等導致微血管病變而影響周圍神經，其中腎小球微血管內皮損傷又可引起糖尿病腎病(DN)[20]。UACR近年來被認為是一種反映早期腎功能損害的敏感指標[5-6]。UACR被認為反映腎臟血管內皮受損及腎小動脈硬化的程度，同時亦反映全身內皮細胞功能受損和炎性程度，而炎性反應被證實與周圍神經病變的發生密切相關[21]。有研究顯示，UACR與DPN的發生呈獨立的正相關[22]。相關分析顯示，糖尿病患者血清HbA1c、Hcy與尿微量白蛋白呈正相關，血清HbA1c、Hcy和尿微量白蛋白是DM患者早期腎臟損害的標志物[20，23]。本研究也顯示，顫抖和FD呈正相關，且均與病程、HbA1c、Hcy及UACR呈正相關。因此，SFEMG異常也提示其他并發癥的風險，對SFEMG異常患者行血清HbA1c、Hcy和UACR聯合檢測對糖尿病周圍神經病和糖尿病腎病的早期診斷和早期防治有幫助。

[1] 李穎，李剛，馮波．糖尿病周圍神經病變的診治進展[J]．中國糖尿病雜志，2013，21(9)：769-772．

[2] 馮波，李栩，李惠芝，等．糖尿病性心自主神經、末梢神經病變與糖尿病微血管并發癥的關系[J]．中國糖尿病雜志，2002，10(3)：15-17．

[3] Bril V，Werb MR，Greene DA．Single-fible electromyography in diabetic peripheral polyneuropathy[J]．Muscle Nerve，1996，19(1)：2-9．

[4] 陸強彬，朱祖福，彭嵐，等．單纖維肌電圖對糖尿病周圍神經病變的應用價值[J]．臨床神經病學雜志，2012，25(1)：66-68．

[5] 蔡文娟，李洋，門嵐，等．尿微量白蛋白/肌酐比值對糖尿病腎病早期診斷價值[J]．中國實驗診斷學，2013，17(9)：1 650-1 653．

[6] 郭蔚，薛平，艾智華，等．晨尿與隨機尿微量白蛋白/尿肌酐比值在早期糖尿病腎病患者的檢驗意義[J]．中華臨床醫師雜志(電子版)，2010，4(12)：2 593-2 594．

[7] 張麗雯，伍琦，倪浩斌．肌電圖檢測對糖尿病周圍神經病的診斷價值探討[J]．中外醫療，2014，33(18)：10-11．

[8] 崔麗英，湯曉芙，周瑞玲，等．單纖維肌電圖正常值的研究[J]．中華神經科雜志，1999，32(1)：27-29．

[9] Chauplannaz G，Vial C．Electrodiagnostic assessment of neuromuscular junction disorders[J]．Rev Med Liege，2004，59(Suppl 1)：184-189．

[10] Guariguata L，Whiting DR，Hambleton I．Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035[J]．Diabetes Res Clin Pract，2014，103(2)：137-149．

[11] 施曉紅．糖尿病周圍神經病變發病機制研究[J]．上海醫藥，2016，37(2)：3-7．

[12] 田麗，劉娜，鄭麗娜，等．單纖維傳導檢測對糖尿病大鼠運動神經損害的早期診斷價值[J]．山東醫藥，2016，56(33)：36-38;41．

[13] 陸勤，陳偉，李威．實驗性糖尿病大鼠的單纖維肌電圖研究[J]．中國臨床神經科學，2011，19(1)：54-59．

[14] 羅成宏，朱東銘，朱珍棠，等．單纖維肌電圖在糖尿病亞臨床周圍神經病診斷中的應用[J]．廣東醫學，2007，28(2)：279-280．

[15] 赫廣玉，孫成林，劉玉佳，等．糖尿病周圍神經病變神經損害特點及相關因素分析[J]．中國糖尿病雜志，2014，22(2)：118-121．

[16] 李磊，安園，李婷婷．糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/尿肌酐比值聯合檢測在早期糖尿病腎病診斷和治療中的價值[J]．黑龍江醫藥，2015，28(3)：488-490．

[17] Fonseca VA，Fink LM，Kern PA．Insulin sensitivity and plasma homocysteine concentrations in non-diabetic obese and normal weight subjects[J]．Atherosclerosis，2003，167(1)：105-109．

[18] 余洋，何峰．高同型半胱氨酸血癥對2型糖尿病患者周圍神經傳導速度的影響[J]．重慶醫學，2016，45(32)：4 569-4 571．

[19] 劉穎，張玉嫻，楊叔禹．2型糖尿病周圍神經病變與生化指標的相關性[J]．中華臨床醫師雜志(電子版)，2015，9(6)：999-1 001．

[20] 徐紅珍，王露，馬正坤．同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白聯合檢測對早期糖尿病腎損傷的診斷價值[J]．當代醫學，2012，18(26)：7-8．

[21] 胡曉莉，孫侃．氧化應激與糖尿病神經病變相關性研究[J]．中華實用診斷與治療雜志，2011，25(4)：318-320．

[22] 童火木，王冬英．尿微量白蛋白/尿肌酐比值與2型糖尿病周圍神經病變的相關性分析[J]．健康研究，2015，35(6)：648-650．

[23] 王佑清，喻飛，王生忠，等．糖化血紅蛋白與尿微量白蛋白聯合檢測診斷早期糖尿病腎病價值[J]．中華實用診斷與治療雜志，2012，26(5)：481-482．

Thevalueofsinglefiberelectromyographyintheearlydiagnosisofdiabeticperipheralneuropathyanddiabeticnephropathy

ZHANGYongbao，ZHUTianbao，MIAOShipan，ZHANGHuan，WANGWeihua，ZHUShanyao

DepartmentofNeurology，AffiliatedChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei238000，China

ObjectiveTo investigate the value of single fiber electromyography (SFEMG) in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy (DPN)．MethodsForty-three patients with type 2 diabetes were enrolled to measure jitter (shivering refers to total extensor) and fiber density (FD) with the nerve conduction velocity (NCV)．Furthermore，the fasting blood glucose (FBG)，glycosylated hemoglobin (HbA1c)，blood lipids，homocysteine (Hcy) and urine microalbuminuria/creatinine ratio (UACR) were detected either．The abnormal rates of SFEMG and NCV were compared，and the correlations between the parameters of SFEMG (jitter and FD) and disease duration and serum levels of LDL-C，HbA1c，Hcy and UACR were analyzed．ResultsThe abnormal rates of jitter，FD and NCV were 65.1%，53.5% and 48.8%，respectively．In the 24 asymptomatic patients，the numbers of patients found abnormal jitter，FD and NCV were 9 (20.9%)，4 (9.3%) and 2 (4.7%)，respectively．Jitter and FD had a positive correlation，and both positively correlated with the disease duration and serum levels of LDL-C，HbA1c，Hcy and UACR．ConclusionSFEMG is an early diagnostic indicator of DPN．SFEMG abnormalities，combined with detections of HbA1c，Hcy and UACR，may be helpful for the early diagnosis of DPN and diabetic nephropathy．

Single fiber electromyography；Diabetic peripheral neuropathy；Diabetic nephropathy；Homocysteine；Urine trace albumi/creatinine ratio；Jitter；Fiber density(FD)；Nerve conduction velocity

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.014

2014年度安醫大附屬巢湖醫院培育基金

張永葆(1965-)，男，本科，主任醫師。研究方向：臨床神經電生理。Email：zhtong@163．com

R587.2

A

1673-5110(2017)21-0052-04

(收稿2017-07-12)

夏保軍