動脈瘤性蛛網膜下腔出血后不同腦脊液引流方式的療效對比

邱偉智 黃金鐘

福建醫科大學附屬第二醫院 福建醫科大學附屬第二臨床學院，福建 泉州 362000

·論著臨床診治·

動脈瘤性蛛網膜下腔出血后不同腦脊液引流方式的療效對比

邱偉智 黃金鐘△

福建醫科大學附屬第二醫院 福建醫科大學附屬第二臨床學院，福建 泉州 362000

目的分析腰穿與腰大池引流在動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)術后發生分流依賴性腦積水的影響。方法回顧性分析福建醫科大學附屬第二醫院神經外科2013-01—2016-09收治的137例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，分析腰穿與腰大池引流在預防aSAH后分流依賴性腦積水中的療效。結果36例(26.28%) 發生分流依賴性腦積水，Fisher分級Ⅰ～Ⅱ的患者中腰穿及腰大池引流組分流依賴性腦積水的發生率無明顯差異(P>0.05)。Fisher分級Ⅲ～Ⅳ的患者中2組腦積水發生率有明顯差異(P<0.05)。結論腰大池置管引流可明顯降低Fisher分級Ⅲ～Ⅳ患者腦積水的發生率，Fisher分級Ⅰ～Ⅱ的患者可考慮僅行腰穿。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血；腰穿；腰大池引流；腦積水；Fisher分級

自發性蛛網膜下腔出血(SAH)占全部腦卒中的5%～10%，出血病因主要是顱內動脈瘤破裂出血，占75%～80%，稱為動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)。出血患者中病死率近50%，隨著臨床技術和醫療器械不斷進步，目前醫療水平可以相對有效降低aSAH患者再出血的早期死亡風險，然而對于分流依賴性腦積水等常見并發癥的預防，卻仍無重大突破[1]。分流依賴性腦積水為蛛網膜下腔出血后14 d發生的腦積水，既往文獻報告發生率6%～67%[2-3]。腦脊液分子生物學研究發現，SAH時可以釋放TGF-β1 (transforming growth factor-β1，TGF-β1)，誘導細胞外基質蛋白積聚，引起蛛網膜粘連、增厚，蛛網膜下腔、血管間隙及神經根周圍間隙纖維增生，從而發生閉塞，阻礙腦脊液回流、吸收，引發腦積水[4-5]。因此，盡快清除蛛網膜下腔出血，對蛛網膜下腔出血后腦積水的預防有重要意義。腰穿及腰大池置管作為常見的腦脊液廓清手段，被國內外學者廣泛使用。普遍認為腰大池置管預防腦積水的效果優于腰穿，腰大池置管卻有增加顱內感染的風險。本研究在既往文獻的基礎上，通過回顧性分析137例aSAH的特點，進一步評價腰穿及腰大池置管預防aSAH后腦積水的作用。

1 資料與方法

1．1一般資料對福建醫科大學附屬第二醫院神經外科2013-01—2016-09收治的137例aSAH患者資料進行回顧性分析。按照術后及出院后復查CT是否存在腦積水，分為非腦積水組和腦積水組(表1)。

入選標準：經頭部CT檢查明確診斷為蛛網膜下腔出血，且發病在72 h內者；經顱內血管造影檢查明確診斷為顱內動脈瘤破裂者；開顱動脈瘤夾閉或血管介入動脈瘤栓塞手術均于發病后72 h內完成；術后生存期8周以上者；隨訪超過發病后60 d者。

排除標準：(1)術前合并重要器官嚴重疾病者；(2)顱腦創傷、顱內動靜脈畸形、腦內瘤卒中等導致的蛛網膜下腔出血者；(3)術前已有腦積水或先天性腦積水；(4)動脈瘤破裂后延期手術(>72 h)；(5)生存期短于術后8周或無法隨訪至發病后60 d者；(6)術后出現顱內感染者。

1．2方法慢性腦積水的診斷方法：(1)出現以下臨床表現：①步態不穩；②記憶力減退；③二便障礙。以上其中一項。(2)影像學方面：①第四腦室寬度20 mm以上；②第三腦室寬度6 mm以上；③ 兩側尾狀核內緣的間距>25 mm；④兩側腦室額角尖端的距離>45 mm(圖1)。除外原發性腦萎縮后，以上標準如滿足任何一點，即可診斷腦積水[6-7]。根據既往文獻報告及本次入選患者具體治療情況，選定腰大池引流、腰穿等因素進行對比，分析上述因素在腦積水組與非腦積水組是否存在差異，對比兩者在預防aSAH后腦積水中的作用。

2 結果

137例aSAH患者中，術后發生腦積水36例(26.28%)。依據Fisher分級Ⅰ～Ⅱ級與Ⅲ～Ⅳ級患者是否行腰大池置管再分為腰大池置管引流組與腰穿組，卡方檢驗提示，Fisher分級Ⅰ～Ⅱ級中腰穿及腰大池置管引流術后分流依賴性腦積水的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，而Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級中兩者術后分流依賴性腦積水的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。Fisher分級見圖2。

表1 腰穿與腰大池引流對aSAH后腦積水的影響

圖1 腦積水CT診斷標準：第四腦室寬度>20 mm；第三腦室寬度>6 mm；兩側尾狀核內緣的間距>25 mm；兩側腦室額角尖端的距離>45 mm

圖2 CT上Fisher分級：Ⅰ級：蛛網膜下腔未見血液；Ⅱ級：縱裂、腦島池等各掃描層有薄層血液，厚度<1 mm，或血液彌漫于蛛網膜下腔；Ⅲ級：蛛網膜下腔局限血凝塊或垂直各層面血塊厚≥1 mm；Ⅳ級：腦內或腦室內血塊，無或有彌漫性蛛網膜下腔出血

3 討論

aSAH術后分流依賴性腦積水是一種較常見的并發癥，嚴重降低aSAH患者的臨床預后及術后的生存質量[8]。國內外報道不同，目前aSAH術后腦積水的發生率6%～67%[2]，而此次研究病例組的發病率26.28%。因與aSAH術后腦積水相關的因素很多且復雜，目前研究對于其確切的產生機制仍無法完整闡明。主要有以下觀點：蛛網膜下腔與上矢狀竇之間的壓力差是腦脊液吸收的主要動力來源，同時與蛛網膜顆粒的吸收阻力關系密切。當蛛網膜纖維化明顯時，蛛網膜下腔出現明顯狹窄，引起蛛網膜顆粒對腦脊液吸收阻力明顯升高，腦脊液吸收降低，出現交通性腦積水[9]。對aSAH腦脊液進行分子生物學研究發現，TGF-β1可誘導細胞外基質蛋白積聚，是引起蛛網膜粘連、纖維化以及蛛網膜下腔及其他表淺的間隙，如血管、神經根間隙等纖維化的主要原因之一。蛛網膜纖維化后，腦脊液回流和吸收均出現障礙，TGF-β1主要來原于SAH時進入蛛網膜下腔的血小板、膠質細胞和炎癥反應[2-3]。

機體對于進入蛛網膜下腔的紅細胞清除率約10%/d，同時受發病時出血量、年齡、性別及是否合并遲發性出血等因素影響[10-11]。紅細胞積存于蛛網膜下腔的時間越短，其分解后產生的炎性因子越少，蛛網膜增生、纖維化的程度降低，由此引起的腦脊液吸收障礙明顯減輕。因此，快速有效的腦脊液廓清可降低分流依賴性腦積水發生率，目前國內外學者對此已達成一定的共識。加快腦脊液廓清的方式，主要通過血性腦脊液的充分引流。臨床上主要有以下方法：(1)腦室外引流術；(2)腰穿；(3)一定時間內的持續腰大池置管引流。腰大池置管持續引流作為一種可靠的外引流方法，能快速有效促進血性腦脊液的廓清，在引流清除紅細胞的同時，也減少了蛛網膜下腔的炎性因子，降低了蛛網膜纖維化的風險，同時腦脊液的充分引流可直接降低顱內壓，一定程度上減少了由于顱高壓導致的腦細胞繼發性損害[12-13]。本研究顯示，持續腰大池引流可明顯減少Fisher分級Ⅲ～Ⅳ的患者發生分流依賴性腦積水的風險。但對于Fisher分級Ⅰ～Ⅱ級的患者中腰穿及腰大池引流組分流依賴性腦積水的發生率無明顯差異。這可能是因FishⅠ～Ⅱ級患者出血量較少且彌散，同時腦脊液本身存在一定的自凈能力，紅細胞在蛛網膜下腔很快會崩解，且被組織所吸收，產生的炎性因子少。而蛛網膜下腔紅細胞多少及停留時間長短，直接影響術后腦積水的發生。在Fisher分級Ⅰ～Ⅱ級的患者中，蛛網膜下腔的紅細胞量相對少，崩解后可以很快被自凈作用清除，發生腦積水概率低。腦脊液的自凈作用掩蓋了腰穿及腰大池引流的廓清作用。相對Fisher分級Ⅲ～Ⅳ的患者，其蛛網膜下腔出血量大，此時腰大池置管可以迅速、持續且均勻清除腦池內的積血，故其在降低術后慢性腦積水發生率上效果明顯。但我們的研究同時表明，即使對Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級的出血患者，術后積極行腰大池置管持續引流，仍不能完全杜絕分流依賴性腦積水的發生，與其他研究相符[14-15]。因此，進一步顯示術前準確的Fisher分級評估對于預防術后分流依賴性腦積水的重要性。另外，腰大池置管仍是一種侵入性治療手段，本身有諸多并發癥，如感染、 顱內出血、 腦疝等。結合本研究結果，建議對于FisherⅠ～Ⅱ級患者，可考慮僅行腰穿，依腦脊液廓清情況，再決定是否行腰大池置管，在發揮腰大池置管充分引流的同時最大程度減少醫源性感染的概率。

我們認為，對于入院時腦池及腦室內積血較多、Hunt-Hess分級較高患者，盡量于術后及時行腰大池引流血性腦脊液，對于減少aSAH術后并發腦積水有較為積極的作用。而對于FishⅠ～Ⅱ級患者，因其出血量較少，在腦脊液自凈功能的能力范圍內，可考慮僅行腰穿，同樣起到預防腦積水的作用。本研究的不足之處：首先，作為回顧性研究，缺乏隨機性，存在一定的混雜因素的偏倚；其次，所有病例來源于同一地區的同一醫院，研究所選取的病例數量較少，我們將進一步開展前瞻性、多中心聯合、大樣本量且設計更為嚴密的研究。

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Comparisonofthecurativeeffectofdifferentcerebrospinalfluiddrainageforthepatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage

QIUWeizhi，HUANGJinzhong

TheSecondAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity，Quanzhou362000，China

ObjectiveTo analyze the influence of Lumbar puncture and lumbar pool drainage in the shunt-dependent hydrocephalus caused by aneurysmal subarachnoid hemorrhage．MethodsThe medical records of 137 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated in the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2013 to September 2016 were retrospectively studied．The effects of lumbar puncture and lumbar pool drainage in prevention of shunt dependency hydrocephalus after aSAH were analyzed．ResultsOf 137 patients，36(26.28%) underwent shunt operation to treat shunt-dependent hydrocephalus．Compare with the incidence of hydrocephalus in the group of lumbar puncture and lumbar pool drainage that the patients with Fisher grade Ⅰ-Ⅱ，no obvious difference was found．But the difference was obvious in the patients with Fisher grade Ⅲ-Ⅳ．ConclusionThe aSAH patients with Fisher grade Ⅲ-Ⅳare more likely to avoid the shunt-depended hydrocephalus by continuous lumbar cisterna drainage．And the aSAH patients with Fisher gradeⅠ-Ⅱ maybe just need lumbar puncture to avoid the shunt-depended hydrocephalus．

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage；Lumbar puncture；Lumbar cistern drainage；Hydrocephalus；Fisher grade

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.017

泉州市科技計劃項目(2016Z049)

△通信作者：黃金鐘(1967-)，男，主任醫師。研究方向：神經內鏡及垂體瘤、腦血管病。Email：wzhq0611@163.com

R743.35

A

1673-5110(2017)21-0064-04

(收稿2017-01-19)

夏保軍