早期預警評分對突發性腦出血患者預后評估的價值

徐繼宗 江 蓉 黃薇隗 李 勇 毛華陵 徐內衛

宜昌市第二人民醫院急診科，湖北 宜昌 443000

·論著臨床診治·

早期預警評分對突發性腦出血患者預后評估的價值

徐繼宗 江 蓉 黃薇隗 李 勇 毛華陵 徐內衛

宜昌市第二人民醫院急診科，湖北 宜昌 443000

目的探討院前急救中采用改良早期預警評分(MEWS)對突發性急性腦出血患者預后評估的價值。方法選取2014-01—2016-07在宜昌市第二人民醫院急診科接診的190例突發腦出血患者為研究對象，分別于院前采用MEWS、簡單臨床評分(SCS)評估病情及預后，以患者出院結局作為觀察終點分為存活組139例，死亡組51例，對比2組平均MEWS、SCS評分，并繪制ROC曲線探索MEWS預測患者預后的臨床價值。結果存活組MEWS評分、SCS評分、收縮壓、舒張壓、血清S100B蛋白、NSE水平均顯著低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)；存活組GCS評分顯著高于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)；突發性腦出血患者MEWS評分、SCS評分與血清S100B蛋白、NSE水平均呈顯著正相關關系(r=0.517、0.536、0.485、0.520，P<0.05)。通過繪制受試者工作特征曲線(ROC)，當MEWS評分臨界值為5.80分時，對急性腦出血患者死亡預測有最大的臨床價值：靈敏度為89.33%，特異度為92.09%，ROC下面積AUC值為0.904；當SCS評分臨界值為8.26分時，對急性腦出血患者死亡預測有最大的臨床價值：靈敏度為91.56%，特異度為95.47%，ROC曲線下面積AUC值為0.931。結論急救中采用MEWS評分對突發性急性腦出血患者的預后進行評估具有較高的臨床價值，但是整體效果略低于SCS評分，或可作為補充參數。

院前急救；改良早期預警評分；腦出血；預后；ROC曲線；SCS評分

突發性急性腦出血多發于中老年人，與腦血壓突然增高導致的腦微血管破裂有關。患者臨床癥狀為單側或雙側肢體突然麻木、癱瘓、無力、視覺模糊、流口水、口角歪斜、語言功能損傷、頭痛、嘔吐、大小便失禁等，嚴重者可出現腦疝及死亡[1]。突發性急性腦出血起病急、發展快，因而早期診斷成為本病的重點之一[2]。改良早期預警評分(MEWS)是英國醫學者提出的一種危重疾病早期健康評價系統，對急性、慢性疾病診斷具有重要價值。但有關其在突發性急性腦出血中的診斷效能，臨床研究較少[3]。為此，本文選取宜昌市第二人民醫院急診科接診的190例突發腦出血患者為研究對象，探討MEWS對突發性腦出血患者預后評估的臨床價值。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-01—2016-07在宜昌市第二人民醫院急診科接診的190例突發腦出血患者為研究對象，以患者出院結局作為觀察終點分為存活組139例、死亡組51例。存活組139例，男79例，女60例；年齡47～85(68.5±13.6)歲；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)8.4±1.2分；收縮壓/舒張壓(168.4±11.0)/(96.2±8.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。死亡組51例，男29例，女22例，年齡51～89(69.2±15.0)歲；入院時GCS(7.5±1.0)分，收縮壓/舒張壓(182.0±10.8)/(101.2±7.8)mmHg。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入、排除標準能納入標準[4]：(1)急性腦出血患者的診斷標準參考全國第4屆腦血管病學術會議制定的診斷標準；(2)患者于起病12 h內急診入院；(3)院前接受專業急救醫師的MEWS、SCS評分；(4)入院后接受頭顱CTA、MRI檢查進一步確診為急性腦出血；(5)獲得研究對象家屬的知情同意。排除標準[5]：(1)缺血性腦卒中患者；(2)合并腫瘤；(3)合并外傷及其他重大疾病；(4)患者因死亡未能完成院前評分；(5)轉院治療，觀察終點不明確的患者。

1．3評分方法及標準醫務人員接觸到患者后，立即進行MEWS評分及簡單臨床評分(SCS)[6]，方式參照相關說明書。MEWS評分標準見表1。于清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，選用酶聯免疫法(ELISA)檢測患者血清S100B蛋白，選用免疫熒光法檢測神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平，試劑盒由潤裕試劑(上海)有限公司提供，操作根據說明書進行。

表1 MEWS評分標準

2 結果

2．1 2組各項指標比較存活組MEWS評分、SCS評分、收縮壓、舒張壓、血清S100B蛋白、NSE水平均顯著低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)；存活組GCS評分顯著高于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組MEWS評分、SCS評分比較

2．2相關性分析突發性腦出血患者的MEWS評分、SCS評分與血清S100B蛋白、NSE水平均呈顯著的正相關關系(r=0.517、0.536、0.485、0.520，P<0.05)。

2．3 MEWS評分、SCS評分預測急性腦出血患者預后的臨床價值通過繪制受試者工作特征曲線(ROC)，當MEWS評分臨界值為5.80分時，對預測急性腦出血患者死亡預測有最大的臨床價值：靈敏度為89.33%，特異度為92.09%，漏診率為10.67%，誤診率為7.91%，ROC曲線下面積AUC值為0.904；當SCS評分臨界值為8.26分時，對預測急性腦出血患者死亡預測有最大的臨床價值：靈敏度為91.56%，特異度為95.47%，漏診率為8.44%，誤診率為4.53%，ROC曲線下面積AUC值為0.931。見圖1。

圖1 MEWS評分、SCS評分預測急性腦出血患者預后的ROC曲線

3 討論

動脈粥樣硬化是突發性腦出血的重要病理機制，其危險因素有高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、吸煙、酗酒、肥胖等。由于本病起病急、發展快，患者往往需急救，但急救現場基礎條件有限，醫務人員僅能從經驗上判定患者病情進展程度，無法進行準確、量化的病情診斷，這將影響下一步的治療，甚至造成誤診、漏診等嚴重后果[7]。在這種情況下，尋求一種快速、準確的突發性腦出血初步評價系統，成為臨床研究熱點之一[8]。

改良早期預警評分(MEWS)是歐洲興起的一種以體溫、呼吸、脈搏、血壓以及意識等參數為評價指標的快速病情評價體系。對比APACHE Ⅱ、MPM等評分系統，MEWS具有數據采集時間短、費用低、計算簡便、可操作性強等優勢[9]。本研究中，存活組MEWS評分顯著低于死亡組，通過繪制ROC曲線，當MEWS評分臨界值為5.80分時，對急性腦出血患者死亡預測有最大的臨床價值，表明MEWS評分體系在突發性腦出血初步診斷中具有較高效能，提示MEWS評分作為急救一線的診斷具有可行性，可為疾病早期預測、篩查以及預后判定提供重要參數，為轉運干預提供有效指導，提高搶救成功率[10]。簡單臨床評分(SCS)也是臨床常用急、慢性疾病評價系統，該體系主要通過睜眼反應、語言反應以及肢體動作等方面進行評價，臨床主要用于昏迷狀況的分析中[11]。該評分系統最初是為應急性腦損傷患者意識狀態評估而生。隨著體系指標的完善逐步成為昏迷評分量表的主要參數。SCS評分需求時間短，費用支出少，可用于急救接觸第一線，對患者進行快速、準確評價。整個評價工作不被器械、人員、場地影響，并且可重復操作性強，具有簡便、快速、準確、適用等特征[12]。本研究中，存活組SCS評分顯著高于死亡組，當SCS評分臨界值為8.26分時，對急性腦出血患者死亡預測有最大的臨床價值，提示SCS評分體系也具有較高診斷價值。但對比2組ROC曲線下面積，可知SCS評分下面積>MEWS評分，表明SCS評分的準確度較MEWS評分更高。分析其原因可能與SCS評分指標覆蓋范圍更廣有關，幾乎包含了所有的MEWS評分指標[13]。SCS評分比MEWS評分多了“臨床表現、心電圖及既往病史” 等指標，使其參考價值更高，診斷更全面[14]。但SCS評分體系也存在一定局限性，如無法反映患者腦干功能，且無法反映氣管插管及氣管切開術導致的語言功能障礙程度，同時對各種因素誘導的意識及肢體功能異常也無法準確判斷[15]。

血清S100B蛋白是低分子鈣結合蛋白的一種，主要分布在中樞神經系統及外周神經系統的膠質細胞內。血清S100B蛋白水平與多種神經系統疾病相關，是腦組織損傷化學標志物。血清NSE是神經元及神經內分泌細胞合成的一種酸性蛋白酶，是臨床常用的神經內分泌腫瘤標志物之一。高表達的NSE與神經母細胞瘤、小細胞肺癌等疾病相關。本研究發現，存活組血清S100B蛋白、NSE水平均顯著低于死亡組，表明存活組神經損傷程度更低，提示早期準確診斷可有效改善突發性急性腦出血患者預后。

本研究通過對比試驗對MEWS評分在突發性腦出血中的診斷價值進行了分析，并選用ROC曲線對患者預后預測價值進行統計，研究具有可信性。但對比SCS評分體系，MEWS評分具有的項目較少，整體診斷效果略低，可作為SCS評分及其他評價系統的補充。

筆者認為，急救中采用MEWS評分對突發性急性腦出血患者的預后進行評估具有較高的臨床價值，但受限于評價項目不足，其整體效果不如SCS評分好。

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ThevalueofMEWSinevaluatingtheprognosisofpatientswithsuddencerebralhemorrhage

XUJizong，JIANGRong，HUANGWeiwei，LIYong，MAOHualin，XUNeiwei

DepartmentofEmergency，SecondPeople'sHopsitalofYichang，Yichang443000，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of early warning score (MEWS) in evaluating the prognosis of patients with acute cerebral hemorrhage．Methods190 cases of sudden cerebral hemorrhage patients admitted to the emergency department of our hospital from January 2014 to July 2016 were enrolled as the research object，using MEWS，simple clinical scores in pre-hospital respectively (SCS) to evaluate the condition and prognosis of patients，and these patients were divided into survival group (139 cases) and death group (51 cases) based on the outcome when they discharged．The average MEWS and SCS scores were compared between two groups and ROC curve were used to explore the clinical value of MEWS in predicting the prognosis of patients．ResultsThe MEWS score，SCS score，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，serum S100B protein and NSE levels in the surviving group were significantly lower than those in the death group (P<0.05)．The GCS score of survival group was significantly higher than that of death group (P<0.05)．The MEWS score and SCS score in patients with sudden cerebral hemorrhage were significantly correlated with serum S100B protein and NSE levels (r=0.517，r=0.536，r=0.485，r=0.520，P<0.05)．By plotting the ROC curve，when the MEWS score is 5.80，the maximum clinical value is predicted for the prediction of death in patients with acute cerebral hemorrhage: the sensitivity is 89.33%，the specificity is 92.09%，and the AUC value under the ROC curve is 0.904．When the SCS score was 8.26 points，the prediction of acute cerebral hemorrhage death prediction has the greatest clinical value: sensitivity of 91.56%，specificity of 95.47%，ROC curve area AUC value of 0.931．ConclusionMEWS score has certain clinical value for the assessment of the prognosis of patients with sudden acute cerebral hemorrhage，but the effect is not as good as the SCS score．

Prehospital emergency care；Modified early warning score；Cerebral hemorrhage；Prognosis；ROC；SCS score

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.021

湖北省自然科學基金，編號：2017CFB455

徐內衛，男，本科，主任醫師。研究方向：內科急危重癥的診斷治療。Email：1323670196@qq．com

R743.14

A

1673-5110(2017)21-0080-04

(收稿2017-07-18)

張喜民