經頸內靜脈肝內門體靜脈分流術預防肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果研究*

喬江蓉

四川大學華西醫院 消化內科(成都 610041)

·論著·

經頸內靜脈肝內門體靜脈分流術預防肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果研究*

喬江蓉

四川大學華西醫院 消化內科(成都 610041)

目的探討經頸內靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)對肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床防治效果。方法將四川大學華西醫院2015年4月至2017年5月收治的85例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者根據治療方法不同分為治療組(n=45)和對照組(n=40)，前者行TIPS術治療，后者予內鏡下套扎與硬化劑注射(EIS)治療。統計兩組治療后靜脈曲張清除率、再出血率等，并記錄兩組治療前后血流動力學及血清肝功能指標水平變化。結果治療組治療后靜脈曲張清除率(95.56%)明顯高于對照組(80.00%)，且治療后60 d再出血率(11.11%)明顯低于對照組(30.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組術后支架通暢率為97.78%，僅1例發生支架堵塞，予再通、球囊擴張治療后通暢。兩組治療前各項血流動力學指標與血清肝功能指標水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后門靜脈壓(PVP)、門體循環壓力差(PSG)、肝靜脈壓力梯度(HVPG)、門靜脈血流量(QPV)均明顯降低，且治療組上述指標降低幅度均明顯較對照組大(P<0.05)；兩組治療后30 d血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、膽紅素(TBIL)水平均較治療前明顯改善，但與對照組相比，治療組血清TBIL水平明顯高，ALB、PLT明顯低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論與內鏡聯合藥物防治肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血相比，TIPS術在清除靜脈曲張、預防再出血、改善門靜脈系統血流動力學狀態及保護肝功能方面均有突出的優勢。

經頸內靜脈肝內門體靜脈分流術；肝硬化；門靜脈高壓；食管胃底靜脈曲張；破裂出血

肝硬化主要由乙型、丙型病毒性肝炎發生發展而來。臨床上，多數肝炎肝硬化患者在失代償期肝臟內血流及肝臟內的阻力增加，進一步發展為肝硬化門脈高壓癥，此時患者以食管胃底靜脈曲張為常見臨床表現。與此同時，門靜脈高壓作為誘發食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要因素，常形成廣泛的門-體側支循環，胃底靜脈曲張是最早形成的側支循環之一，可引起致死性大出血[1]。隨著我國各種肝炎發病率不斷增高，肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血作為失代償期肝硬化的常見嚴重并發癥，近年來臨床發生率亦始終居高不下[2]。早期國外研究[3]顯示，門脈高壓癥患者胃底靜脈曲張發生率高達60%～80%，出血死亡率高達17%～51%。隨著介入技術的不斷更新和發展，經頸內靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) 已成為對癥治療此病的常見方法之一，也是肝硬化靜脈曲張破裂出血的二線治療方案[4]。本研究分析85例肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張患者的臨床資料，探討TIPS對此病的防治效果，以期為臨床后期治療提供借鑒和理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析四川大學華西醫院2015 年4 月至2017年5月收治的85例肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張患者的臨床資料，根據治療方法不同將其分為治療組(n=45)和對照組(n=40)。納入標準：年齡≥19歲且≤75歲；有明顯嘔血、脾大、脾功能亢進、腹水等臨床癥狀；根據既往病史、實驗室檢查及胃鏡檢查明確診斷，并符合中華醫學會肝病學分會確定的相關診斷標準[5]；肝功能Child-Pugh分級[6]A級或B級；具備相關手術指征和適應證；患者對本研究知情同意。排除標準：合并心腦血管、肺、腎等嚴重原發性疾病、免疫相關疾病、肝癌等其他惡性腫瘤；近1月內出現消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥；影像學檢查前有應用利尿劑、硝酸鹽類及血管收縮、擴張藥物等其他藥物治療該病；既往行門體分流、斷流手術、食管靜脈曲張套扎術、胃鏡下或介入曲張靜脈膠體栓塞術者；病歷資料、隨訪資料不全、妊娠及哺乳期婦女。兩組性別、年齡、體質量、肝硬化類型、肝功能Child-Pugh分級等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法

治療組行TIPS術治療。穿刺右股動脈后插入導管鞘，然后將5FRH導管送入腸系膜上動脈，并行間接門靜脈造影，確認門靜脈通暢后行右側頸內靜脈穿刺，導絲引導下采用擴張管常規行穿刺道擴張，然后置入RUPS-100頭端至肝靜脈，頭-腳方向逆時針旋轉RUPS-100柄部調節器以指引穿刺針穿刺，穿刺方向略微偏向前下方，入門靜脈穿刺成功后實施門靜脈主干測壓操作，隨后經鞘管送入5 F單彎導管入脾靜脈以遠，行直接門靜脈造影后細致觀察，對有明顯曲張胃冠狀靜脈、胃底靜脈者行胃底靜脈導管插入、置入彈簧圈操作，以完成完全閉塞胃冠狀靜脈與所屬胃底靜脈；將RUPS-100再次置入脾靜脈或腸系膜上靜脈以球囊擴張穿刺，并依照球囊擴張程度、門體循環壓力差(PSG)置入聚四氟乙烯涂層覆膜支架(根據患者實際情況選擇合適的直徑范圍，本研究為6～10 mm)，完成后予6 250單位肝素靜脈推注，并維持4 d。術后常規給予預防感染和肝性腦病、抗凝、抑酸、補液等治療。對照組予內鏡下套扎與硬化劑注射(EIS)聯合治療。采用Olympus GIF Q260胃鏡，常規檢查，觀察食管胃底靜脈曲張情況(程度、范圍、數量、血栓、紅色征、活動性出血等)，然后退鏡，將安置有套扎器的胃鏡送至胃腔食管連接處并螺旋向上套扎曲張靜脈，若有活動性出血則先套扎出血靜脈以止血，然后退鏡至食管與胃交界處，選擇距門齒40 cm處為注射點，硬化劑為1%乙氧硬化醇，行環開注射，每條靜脈注射約8 mL，總劑量8～40 mL，拔針前注射少量組織膠，至曲張靜脈消失。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 統計兩組治療后靜脈曲張清除率(食管胃底靜脈曲張完全消失)，治療后30、60 d再出血率及治療組支架通暢率。

1.3.2 血流動力學評價 記錄兩組治療前、治療后24 h血流動力學變化，包括門靜脈壓(PVP)、門體循環壓力差(PSG)、肝靜脈壓力梯度(HVPG，為分流道建立前后門靜脈壓力與游離肝靜脈壓力之差)，并于門靜脈主干距左右分叉2 cm處行彩色多普勒超聲檢查，通過影像學資料獲取門靜脈內徑(D)，平均血流速度(Vmean)，參考公式得出門靜脈血流量(QPV)=1/4πD2·Vmean·60(mL/min)。

1.3.3 肝功能評價 治療前、治療30 d后收集兩組空腹外周血離心后取血清，采用自動生化分析儀檢測兩組肝功能相關指標：谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)和膽紅素(TBIL)水平。

1.4 統計學方法

所有數據采用統計學軟件SPSS 19.0分析處理，定性資料采取例數(%)描述，組間一般資料、靜脈曲張清除率、再出血率等比較采用2檢驗；定量資料采用均數±標準差描述，組間血流動力學指標、肝功能指標水平變化比較采用t檢驗；檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組治療效果

治療組治療后靜脈曲張清除率(95.56%)明顯高于對照組(80.00%)，且治療后60 d再出血率(11.11%)明顯低于對照組(30.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。治療組術后支架通暢率為97.78%(44/45)，僅1例發生支架堵塞，給予再通、球囊擴張治療后通暢。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

注：*為治療30、60 d后累計數據

2.2 兩組治療前后血流動力學變化

兩組患者治療前各項血流動力學指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后PVP、PSG、HVPG、QPV均明顯降低，且治療組治療后PVP、PSG、HVPG、QPV降低幅度明顯較對照組大，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

2.3 兩組肝功能改善效果

兩組患者治療前血清肝功能指標水差異無統計學意義(P>0.05)，治療后30 d血清TBiL、ALB、ALT均較治療前明顯改善，且治療組與對照組相比，血清TBIL水平明顯高，ALB、PLT明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表3 兩組治療前后血流動力學變化比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05

表4 兩組肝功能指標水平改善效果比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05

3 討論

肝硬化患者失代償易導致門靜脈高壓，主要與肝硬化患者纖維組織增生與再生結節形成導致動靜脈短路和血流阻力增加相關，由于門脈系統壓力升高，自發性胃/脾-腎分流道重新開放且隨時間推移分流道直徑增大，血管壁增厚，并在血管扭曲的部位易形成食(或)胃底靜脈迂曲，進而出現食管胃底靜脈曲張，此時，門脈高壓側枝循環的建立與開放較常見，極易出現靜脈曲張破裂出血，加之肝硬化進展過程中本身可引起肝內微循環受阻和肝細胞修復受損，可引起再出血甚至肝性腦病[7]。臨床報道[8]顯示,食管胃底曲張靜脈出血發生后1 d內再出血率為30%～50%，1年內可達60%～80%，若未經預防治療，>60%的患者1～2年內可發生再出血，嚴重影響疾病預后。目前臨床普遍推薦的治療肝硬化靜脈曲張出血的方案為內鏡下止血(如套扎術或硬化術)聯合液體復蘇、血管活性藥物、抗生素等，但上述治療后仍有10%～15%患者因治療失敗需多次內鏡止血與反復輸血治療[9]。

TIPS是指由頸內靜脈途經下腔靜脈插管至肝靜脈，穿刺肝臟實質進入門靜脈，并在肝實質內放置支架以建立有效的分流道并栓塞曲張靜脈，從而實現分流門靜脈血流，降低門靜脈壓力為目的的一種治療術式。1989年Richter等[10]首次應用TIPS技術成功分流門靜脈血流和降低門靜脈壓力，發現與傳統外科分流術相比，TIPS更安全、微創和高效。此后，TIPS術以其微創、高效、安全等優勢在臨床中得到廣泛認可，盡管臨床曾有質疑認為，TIPS術后可出現分流道狹窄、肝性腦病和肝功能衰竭等并發癥[11]，但近年來聚四氟乙烯覆膜支架的出現和臨床應用，彌補了以往金屬裸支架的弊端，可實現分流道血流與肝組織的隔離，并可阻止膽汁向分流道漏出或肝組織向分流道內部生長，可明顯提高分流道的遠期通暢率，極大降低分流道狹窄、肝性腦病和肝功能衰竭等并發癥的發生；同時，TIPS的適應證不斷擴大，進一步推廣了TIPS的臨床應用范圍[12-13]。

本研究將85例肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張患者根據治療方式不同分為治療組和對照組，分別行TIPS術、內鏡下套扎與EIS治療，治療后觀察結果顯示，治療組治療后靜脈曲張清除率(95.56%)明顯高于對照組(80.00%)，且治療后60 d再出血率(11.11%)明顯低于對照組(30.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，治療組術后支架通暢率為97.78%，僅1例發生支架堵塞，予再通、球囊擴張治療后通暢，提示與內鏡聯合藥物相比，TIPS術能明顯提高靜脈曲張清除率，降低再出血率，防治肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效更顯著，且支架通暢率高，與姜琴等[14]報道一致。近年來有研究[15]發現，肝硬化門靜脈高壓癥與食管胃底靜脈曲張的發生皆與門靜脈系統血流動力學異常(如門靜脈D、Q明顯增高)和相關壓力(包括PVP、PSG、HVPG)持久增高密切相關；同時，肝硬化性靜脈曲張作為肝臟纖維組織增生和肝臟受到損傷的一種愈合反應，患者可伴隨明顯的肝纖維化和肝功能受損，作為肝功能常見的指標，ALT為肝細胞損害指標，AST為肝臟合成凝血因子功能指標，TBIL為肝臟排泄功能指標，其在肝硬化性門靜脈高壓癥和靜脈曲張的治療效果評估中有重要的價值[16]。本研究所有患者治療前各項血流動力學及血清肝功能指標水平接近，治療后PVP、PSG、HVPG、QPV及ALT、AST、TBIL水平均明顯改善，但治療組治療后30 d PVP、PSG、HVPG、QPV水平及ALT、AST、TBIL水平改善幅度均較對照組大，表明TIPS術可明顯改善門靜脈系統血流動力學狀態，并具有保護患者肝功能的作用。鄧小軍等[17]研究表明，PTIPS術能有效降低門靜脈壓，控制并預防食管胃底靜脈曲張破裂出血，是一種安全、有效的肝內門體分流方法；吳吉圓等[18]研究也論證了TIPS術在防治肝硬化食管胃底靜脈曲張再出血方面具有明顯優勢，并可有效減少肝臟損害。以上研究結果均與本研究觀點一致。因此，TIPS術可作為預防肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的推薦方案。

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EffectofTransjugularIntrahepaticPortosystemicShuntonthePreventionofPortalHypertensionComplicatedwithGastroesophagealVaricealHemorrhageinPatientswithCirrhosis

QiaoJiangrong.

DepartmentofGastroenterology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) on the prevention of portal hypertension complicated with gastroesophageal variceal hemorrhage in patients with cirrhosis.MethodsA total of 85 patients with liver cirrhosis and gastroesophageal varices treated in West China Hospital of Sichuan University from April of 2015 to May of 2017 were divided into the treatment group (n=45) and the control group (n=40) according to the different treatment methods. The former group was treated by TIPS while the latter group was treated with endoscopic ligation and endoscopic injection sclerotherapy (EIS). The variceal clearance rates and rebleeding rates in the two groups were statistically analyzed after treatment and the changes in the indexes of hemodynamics and liver function were recorded before and after treatment in the two groups.ResultsAfter treatment, the variceal clearance rate of the treatment group (95.56%) was higher than that of the control group (80.00%) the rebleeding rate at 60d after treatment in the treatment group was 11.11% and it was higher than that in the control group which was 30.00%, and the differences were statistically different (P<0.05). The patency rate of stent was 97.78% after treatment in the treatment group and there was only 1 case of stent blockage which was treated successfully with recanalization and balloon dilatation. The indexes of hemodynamics and liver function showed no significant differences between the two groups before treatment (P>0.05), while the portal venous pressure (PVP), portosystemic pressure difference (PSG), hepatic venous pressure gradient (HVPG) and blood quantities of portal vein (QPV) were decreased significantly after treatment (P>0.05) and the decreases in the treatment group were significantly greater than those in the control group (P<0.05). The levels of serum alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) and bilirubin (TBIL) in the two groups were improved significantly at 30d after treatment, while the TBIL level was significantly higher and the levels of ALB and PLT were significantly lower in the treatment group than in the control group (P<0.05).ConclusionCompared with endoscopy combined with drugs for the prevention and treatment of the gastroesophageal variceal hemorrhage in patients with cirrhosis, TIPS has more prominent advantages in removing the varicose veins, preventing rebleeding, improving the hemodynamics of portal system and protecting the liver function.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Liver cirrhosis; Portal hypertension; Gastroesophageal varices; Rupture hemorrhage

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171113.1514.016.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.007

R473.5

A

四川省科技廳科技支撐計劃(No：2012SZ33951)