肺結節的健康管理研究*

周仲芳，龐顯倫 ，羅家紅，王慶穩，李 玲，張 穎，陳光美，任莉麗

西南醫科大學附屬中醫醫院 健康管理中心·體檢中心 (瀘州 646000)

·論著·

肺結節的健康管理研究*

周仲芳，龐顯倫△，羅家紅，王慶穩，李 玲，張 穎，陳光美，任莉麗

西南醫科大學附屬中醫醫院 健康管理中心·體檢中心 (瀘州 646000)

目的探索健康人群肺部結節良惡性的篩查方法及其健康管理。方法回顧性分析2010年10月至2016年10月在西南醫科大學附屬中醫醫院健康管理中心.體檢中心參加健康體檢的128例體檢者的肺部薄層CT掃描及病理結果，分為良性結節組和惡性結節組。分別對其結節大小、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、是否合并鈣化、結節位置、發病年齡等因素進行對比分析。根據Mayo Clinic Model肺癌方程及SPSS統計學軟件進行統計分析。結果兩組病變直徑、分葉、毛刺、血管集束征和胸膜凹陷征比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組空泡征、發病年齡和肺癌生長部位(上肺)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論孤立性肺結節越大，其惡性病變風險越高，分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征均提示惡性可能，結節鈣化提示良性可能。建議將肺部薄層CT掃描作為重點人群的常規體檢項目，對肺部孤立結節者健康管理具有重要意義。

肺部薄層CT掃描；孤立性肺結節；健康管理

肺結節早期多無明顯臨床癥狀，常于體檢或因其他疾病在檢查時發現，偶有輕度咳嗽及咯血癥狀，其存在一定的惡性概率，早期診斷成為影響預后的關鍵。但早期根據結節大小、特征，難以作出準確診斷，因此，如何早期明確診斷成為臨床診治難題。臨床研究最多，同時也是最高發病率的孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)，是指影像中見到最大直徑不超過3 cm，單一的、類似圓形或橢圓形的致密影，且不伴有肺不張、衛星病灶、胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結腫大[1]。通過對SPN的研究，以求達到觸類旁通的價值。肺部結節病因多樣，炎癥機化、結核、先天性錯構瘤、肺癌等均可表現為肺部結節，病因診斷決定下一步的治療方案。西南醫科大學附屬中醫醫院健康管理中心·體檢中心常規體檢量每年大約6.5萬人次，發現肺結節的人數較多，如何對肺結節有效、正確、不遺漏地進行健康指導及管理，值得探索及研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年10月至2016年10月我院體檢中心發現的SPN共128例，在我院行手術切除(包括胸腔鏡)，切除組織行病理學診斷；年齡31～84(59.89±12.19)歲；結節直徑9.6～30 (20.65±5.61)mm。確診方法：低劑量薄層CT+手術切除后病理學診斷。排除標準：肺部多發結節；年齡>84歲或<31歲；磨玻璃結節；炎性結節；血管瘤；結節直徑<9.6 mm；手術后失訪；術后病理診斷資料不清晰。

1.2 方法

我院使用SIEMENS SOMATOM Definition Flash CT。做檢查時，患者取仰臥位，掃描時屏氣，掃描全肺，如發現占位，再對病灶層面行薄層掃描，范圍從病灶上10 mm至病灶下10 mm。CT 掃描具體參數：自動管電流技術(CARE Dose 4D)，管電壓 120 KV，機架旋轉速度是0.5 s/rot。矩陣為512×512，螺距為1.20∶1,層厚0.6 mm，掃描視野為40 mm， 重建重疊0.6 mm，后處理采用SIEMENS MMWP工作站,應用MPR、VR行圖像處理分析。調閱并統計記錄CT結果，詳細記錄患者發病年齡，測量結節直徑，觀察分葉征、毛刺征、胸膜切跡征、空泡征、血管集束征的良惡性例數,計數良惡性結節上葉分布情況。然后建立數據庫，使用Mayo Clinic Model肺癌預測模型，對128例患者進行計算，計算公式為Y=ex/(1+ex)，X=-6.827 2+0.039 1(age)+0.791 7(smoke)+1.338 8(cancer)+0.127 4(diameter)+1.040 7(spiculation)+0.783 8(upper)；

公式說明：1)e：自然系數；2)age：患者年齡，以年為單位；3) smoke：如患者現在吸煙或以前曾吸煙則計為1，其余記為0；4)cancer：如患者有確診5年以上的胸外腫瘤則計為1，其余為0；5)diameter：SPN的最大直徑，以mm為計數單位；6) speculation：毛刺，如SPN有毛刺計為l，其余為0；7)upper：如SPN位于肺上葉計為1，其余為0[2]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0進行統計學處理，定性資料采用例數(%)描述，組間比較采用2檢驗，定量資料采用描述，組間比較采用t檢驗。運用Mayo Clinic Model肺癌方程對128例患者進行發生肺癌的風險概率評估。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

128例患者包括42例良性和86例惡性。 良性組包括20例肺結核，18例炎性結節，4 例血管瘤。 惡性組包括腺癌46例，細支氣管肺泡癌16例，鱗癌18例，小細胞肺癌6例。惡性組年齡(60.84±12.14)歲，良性組年齡(57.95±12.35)歲，兩組年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

惡性組結節直徑10～20 mm 32例，20 mm以上54例，平均直徑(21.72±5.21) mm。良性組結節直徑10 mm以下2例，10～20 mm 20例，20 mm以上20例，平均直徑(18.48±5.90)mm。良性組與惡性組病變直徑比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 惡性組與良性組比較，分葉、毛刺、血管集束征和胸膜凹陷征差異有統計學意義(P<0.05)，空泡征差異無統計學意義(P>0.05)。肺癌生長部位(上肺)兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 惡性與良性結節影像學比較

3 討論

3.1 肺結節健康管理缺乏金標準

肺結節健康篩查起步早，早期對肺結節健康管理較為粗淺。 無癥狀肺癌篩查研究起步很早，始于1950年，使用熒光X射線片。早在1959年，肺癌篩查率因是否使用醫療風險篩查人群而存在差異。胸片篩查肺癌的研究徹底失敗。在1970～1980年進行的4個大型隨機對照研究無法檢測胸片篩查的明顯死亡獲益。在1999年進行的梅奧肺項目，一項北美單中心研究，使用LDCT進行篩查，在被篩查人群中，有74%的人群檢測出肺結節，4%的人群檢測出肺癌。作者指出，與CXR相比，LDCT可檢測早期肺癌，但對死亡率無明顯影響。研究者指出，LDCT篩查會導致“懶惰”的早期癌癥過度診斷，以及較高的假陽性、并發癥風險和治療假陽性病灶的費用，因此，支持LDCT篩查的證據也不確定。此研究將結節陽性的閾值增加至5 mm，只有13%的受試者基線時結節篩查陽性。檢測到的肺癌患者大多是Ⅰ期，這些患者的10年生存率約為88%，只有8%的活組織切片檢查發現良性病變。這些研究結果極大地改變了肺癌篩查的前景，很明顯可能有受益，但仍需進一步強有力的隨機研究。另外，這些研究強調了優化治療陽性篩查結果的重要性。

3.2 肺癌模型評估肺結節具有實際健康管理意義

CT篩查的認識增強，健康管理肺部結節理念的引入，可以準確地把控肺小結節。近年來，隨著CT的普及和人們的重視，肺部結節發現率增高。肺部結節的定性是指導下一步處理的關鍵，但是，臨床上很難準確判斷結節性質，健康管理中心可以在治療與觀察之間很好協調和鏈接，有效避免漏診、誤診。根據美國預防服務工作隊的標準，對于那些具有很高風險的人群應該建立肺部CT檢查報告和數據系統(Lung-RADS)，然而，美國大學胸科醫師協會(ACCP)指南實施一直不理想。本研究對良惡性肺部結節大小、發病年齡、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、結節鈣化、結節位置等因素進行對比研究，提高了薄層低劑量CT對肺部結節評估的正確性。患者的結節大小、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等因素均對判斷良惡性有價值。而發病年齡、結節部位以及空泡征似乎與結節良惡性關系不大。國外研究[3]顯示，40%孤立性肺部結節是惡性病變，并且結節越大惡性的可能越大。提示在肺部結節中近50%為惡性，對于>10 mm的結節一定要高度重視，密切觀察，必要時及時切除。而國外1組手術切除的肺結節中，惡性結節占 10%～70%[4]，更進一步提示SPN惡性的可能性很高。本研究128例患者中，惡性86例，占67.2%，與國外手術切除組一致[5]。本研究陽性率高的原因，可能是本研究對象為已手術的體檢者，未手術的體檢者資料沒有納入研究組，故排除了部分惡性可能性較小的患者，導致陽性率偏高。

3.3 對不同人群肺結節的健康管理，需要與風險預測篩查模式關注的側重點不同而變化

人群風險預測篩查模式包括PLCO模式和Bach模式[6]。這些模型本質上是對無癥狀人群進行流行病學評估，主要目的是決定誰能從癌癥篩查中獲益最多。他們已被廣泛用于根據年齡和吸煙估計癌癥風險，并幫助評估肺癌篩查的跨階層風險性。Bach模式因能簡單預測超過6年罹患肺癌的可能性而被廣泛知曉[7]，風險預測僅需年齡、性別、吸煙史(開始時間和戒煙時間)和與工作相關的石棉暴露。PLCO模式較Bach模式全面，包括了非吸煙人群，它需要年齡、種族、受教育程度、BMI、診斷慢性肺疾病的指標、個人或家族肺癌史和吸煙史(吸煙時間和每日吸煙數量)。兩種模式均可通過基于網絡的計算器進行計算。Mayo Clinic Model肺癌預測模型是偏重于診斷的模式，研究組之所以選擇借助用Mayo Clinic Model肺癌預測模型來進行研究，基于本研究是回顧性分析研究，有驗證診斷準確性的最終診斷，同時課題組是醫院內部工作，有非常完備的醫療專家體系和硬件資源，并在課題組的健康管理指導下完成肺結節處理，這是區別于疾患預防部門的工作。Mayo Clinic Model有很長的歷史，沒有包括FDG-CT和患者癥狀，但它是唯一得到ACCP推薦的金標準模型。診斷模式有助于臨床醫生決定誰需要隨訪，進一步檢查，或者在第二步外科轉診。

綜上所述, 本研究發現SPN越大，其惡性病變的風險越高。分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征均高度提示惡性可能。稠密、多發、爆米花樣的散在鈣化高度提示良性可能。良性結節也可以出現分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等相應表現，但比例較低；惡性結節也可以出現點狀鈣化，故對1個病例需綜合各方面因素分析。年齡可以作為判斷良惡性參考，但價值不大。兩組空泡征對比，差異無統計學意義(P>0.05)，不能作為惡性的判斷指標。總之，肺部低劑量薄層CT掃描實際意義明顯，應推薦為常規體檢項目，尤其在胸部正側位片懷疑肺部結節的體檢者，可以進一步采用CT作為確診和復查的可信手段，而肺部SPN的持續健康管理非常重要，可以指導體檢者做出正確的就醫流程，不過度醫療，避免漏診。

[1]Ost D, Fein A M, Feinsilver S H. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule[J]. N Engl J Med, 2003, 348(25): 2535-2542.

[2]Deppen S A, Grogan E L. Using Clinical Risk Models for Lung Nodule Classification[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 27(1): 30-35.

[3]Henschke C I, Yankelevitz D F,etal. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening[J]. N Engl J Med, 2006, 355(17): 1763-1771.

[4]Albert R H, Russell J J. Evaluation of the solitary pulmonary nodule[J]. Am Fam Physician, 2009, 80(8): 827-831.

[5]Linning E, Wu S, Wang K,etal. Computed tomography quantitative analysis of components: a new method monitoring the growth of pulmonary nodule[J]. Acta Radiol, 2013, 54(8): 904-908.

[6]Seemann M D, Seemann O, Luboldt W,etal. Differentiation of malignant from benign solitary pulmonary lesions using chest radiography, spiral CT and HRCT[J]. Lung Cancer, 2000, 29(2): 105-124.

[7]Baldwin D R. Prediction of risk of lung cancer in populations and in pulmonary nodules: Significant progress to drive changes in paradigms[J]. Lung Cancer, 2015, 89(1): 1-3.

AStudyontheHealthManagementofPulmonaryNodule

ZhouZhongfang,PangXianlun△,LuoJiahong,WangQingwen,LiLing,ZhangYing,ChenGuangmei,RenLili.

TheCentreofHealthManagementCenter&PhysicalExamination,TheAffiliatedTCMHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

ObjectiveTo explore the screening methods and health management of the benign and malignant pulmonary nodules in healthy people.MethodsThe results of the thin-slice CT scan of lung and pathological examination in 128 cases receiving physical examination from October of 2010 to October of 2016 in The Affiliated TCM Hospital of Southwest Medical University were analyzed retrospectively, and those cases were divided into the benign group and the malignant group. The two groups were compared in terms of the factors including nodule size, lobulation sign, spiculation sign, vessel convergence sign, pleural indentation sign, vacuole sign, combined calcification, nodule location and age of onset. Then the Mayo Clinic Model Equation of lung cancer and SPSS statistical software were used to perform the statistical analysis.ResultsThere were significant differences between the two groups in the lesion diameter, lobulation sign, speculation sign, vessel convergence sign and pleural indentation sign (P<0.05 orP<0.01) and no significant differences in the vacuole sign, age of onset, and nodule location (P>0.05).ConclusionThe greater solitary pulmonary nodules means the higher risk of malignant lesions. The signs of lobulation, spiculation, vessel convergence and pleural indentation suggest the malignant possibility, while the nodule calcification suggests the benign possibility. It is proposed that the thin-slice CT scan of lung be taken as the routine examination item of the high-risk population, which is of great significance for the health management of patients with solitary pulmonary nodules.

Pulmonary thin-slice CT scan; Solitary pulmonary nodule; Health management

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.r.20171120.1045.016.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.024

R655.3；R193

A

西南醫科大學-西南醫科大學附屬中醫醫院聯合專項項目(No:西南醫大[2016]4號)

△

龐顯倫，E-mail：yanjieliwei @163.com