輸尿管上段結石經尿道輸尿管硬鏡碎石術與腹膜后腹腔鏡切開取石術的臨床療效比較*

龍家才，王 剛

1.巴中市中心醫院 泌尿外科(巴中 636000)；2.重慶市第九人民醫院 泌尿外科(北碚 400700)

·論著·

輸尿管上段結石經尿道輸尿管硬鏡碎石術與腹膜后腹腔鏡切開取石術的臨床療效比較*

龍家才1，王 剛2Δ

1.巴中市中心醫院 泌尿外科(巴中 636000)；2.重慶市第九人民醫院 泌尿外科(北碚 400700)

目的比較經尿道輸尿管硬鏡碎石術與腹膜后腹腔鏡切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床療效。方法收集2016年1月至10月巴中市中心醫院泌尿外科收治的117例輸尿管上段結石患者的臨床資料， 根據取石方法的不同，將其分為硬鏡組(n=67例)和腹腔鏡組(n=50例)，比較兩組患者手術情況、結石清除率及并發癥發生情況。結果行經尿道輸尿管硬鏡碎石術患者的手術時間、術中出血量、住院天數及術后VAS評分均優于行腹膜后腹腔鏡切開取石術患者(P<0.05)；硬鏡組患者并發癥發生率大于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。在結石直徑>1.2 cm的兩組患者中，硬鏡組術后出現切口感染、發熱的患者較腹腔鏡組少，需要二次體外碎石的患者多于后者，差異具有統計學意義(P<0.05)；結石直徑≤1.2 cm的患者，兩組間一次性結石清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論在輸尿管上段結石的治療中，經尿道輸尿管硬鏡碎石較腹腔鏡切開取石術更有優勢，可作為結石直徑≤1.2 cm患者首選術式。

輸尿管上段結石；輸尿管鏡；腹腔鏡；臨床療效

近年來泌尿系結石在我國的發病率有所增長，其年新增發病人數約150～200/10萬人，其中，輸尿管結石占泌尿系統結石的比例為33%～54%，約95%輸尿管結石好發于輸尿管上段[1-2]。目前微創手術是治療輸尿管上段結石的主要治療方法，包括后腹腔鏡輸尿管切開取石術、逆行輸尿管鏡碎石術、微創經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術、輸尿管氣壓彈道碎石術等[3-4]。本研究通過比較經尿道輸尿管硬鏡碎石術與腹膜后腹腔鏡切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床療效，旨在明確輸尿管上段結石的大小與手術方法選擇的相關性，從而為選擇輸尿管上段結石最優的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至10月巴中市中心醫院泌尿外科收治的輸尿管上段結石患者的臨床資料。納入標準：1)術前經影像學檢查確診為輸尿管上段結石；2)結石滯留時間≥2個月；3)結石直徑≥1.0 cm或<1.0 cm，行體外沖擊波碎石術無效者。排除標準：1)全身出血性疾病；2)嚴重的內科疾病，如高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全；3)嚴重腎盂積水繼發感染或破腎者；4)妊娠患者；5)有盆腔外傷、手術史。共納入研究對象117例，男79例，女38例，根據取石方法的不同，分為硬鏡組與腹腔鏡組。硬鏡組患者67例，男46例，女21例，年齡(55.8±30.4)歲，結石大小約(1.6±0.7)cm，結石直徑>1.2 cm 患者45例；腹腔鏡組患者50例，男33例，女17例，年齡(53.5±28.1)歲，結石大小約(1.5±0.9)cm，結石直徑>1.2 cm 患者31例。兩組患者性別、年齡、結石位置、尿白細胞數目和結石大小比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 硬鏡組 患者麻醉成功后，取頭高臀低位，常規消毒，鋪無菌巾，經尿道插入F8尿管，待引流尿液后，順尿管插入輸尿管硬鏡(Wolf，F8/9.8)到膀胱，順導絲插入輸尿管鏡，鈥激光功率設定為3 J/8 Hz，將輸尿管鏡插到阻力(輸尿管結石)處，在碎石過程中用阻石網籃套住結石，避免結石上移，用鈥激光將結石粉碎至約3 mm,退出輸尿管鏡，順導絲插入雙J管，術后1 d拔出尿管，1個月后復查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.2.2 腹腔鏡組 腋中線髂嵴上2 cm處作一橫行皮膚切口。術中建立二氧化碳氣腹在腰大肌的內緣可見到輸尿管。用抓鉗夾住近端輸尿管，防止結石上移返回腎內。切開輸尿管，取出結石，放入雙J管，用可吸收線縫合輸尿管。術后1 d拔出尿管，1個月后復查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.3 觀察方法

術后3 d內行泌尿系超聲復查，判斷是否有殘余結石，若殘余結石長徑<3 mm者，認為結石可自行排出，視為結石清除。如殘余結石長徑>3 mm，則視為取石未成功。觀察患者術中出血量、手術時間、術后視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分、術后住院天數、兩組患者未成功例數及術后并發癥發生情況。術后1個月復查泌尿系超聲，統計結石清除率。

采用VAS評價手術后患者疼痛的嚴重程度[5]，VAS疼痛評分標準(0～10分)：0分:無痛；≤3分:疼痛程度輕微，患者能忍受；4～6分:患者疼痛程度較重并影響睡眠，但是尚可忍受；7～10分:患者感覺漸強烈的疼痛，難以忍受，嚴重影響患者的食欲和睡眠，需要醫療干預止痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況比較

采用經尿道輸尿管硬鏡碎石術患者的手術時間、術中出血量、住院天數及術后VAS評分均優于行腹膜后腹腔鏡切開取石術患者，差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術中、術后一般情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較

術后硬鏡組患者出現了5例并發癥：3例輸尿管狹窄，1例血尿，1例膿毒癥；腹腔鏡組患者出現2例并發癥：1例輸尿管狹窄，1例漏尿。兩組并發癥發生率比較，差異具有統計學意義(2=0.610，P<0.05)。

2.3 結石直徑>1.2 cm或≤1.2 cm患者術后情況分析

在結石直徑>1.2 cm兩組患者中，硬鏡組患者術后出現切口感染、發熱的患者較腹腔鏡組少，但需要二次體外碎石的患者較腹腔鏡組多，差異均有統計學意義(P<0.05)(表3)。兩組結石直徑≤1.2 cm患者中，硬鏡組患者術后出現切口感染、發熱的患者仍較腹腔鏡組少，差異有統計學意義(P<0.05)，但需要二次體外碎石患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表3 兩組直徑>1.2 cm輸尿管上段結石的治療情況[n(%)]

表4 兩組直徑≤1.2 cm輸尿管上段結石的治療情況[n(%)]

3 討論

臨床治療輸尿管結石的療效與許多因素有關，包括結石組成成分、位置和大小、患者的身體狀況、外科醫生的技術水平和儀器的可用性。輸尿管鏡取石術已成為一個對輸尿管病變進行診斷和治療的主要技術。對于輸尿管上段的結石，輸尿管鏡的使用頻率不斷增多，尤其是鈥激光技術的應用，為輸尿管鏡取石提供了便利。鈥激光具有較好的方向性和安全性，可將結石粉碎成直徑<3 mm，而且導致輸尿管穿孔的可能性較小[6-7]。

雖然應用輸尿管鏡治療輸尿管結石取得了一定的效果，但研究[8-9]指出，應用輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的結石清除率為84.5%，對于直徑>1 cm結石的清除率約為82.6%，對于輸尿管中段和輸尿管下段結石清除率分別為89.4%和94.2%，表明對于輸尿管上段結石，應用輸尿管鏡取石存在一定的困難。

1979年Wickman首次使用腹腔鏡通過腹膜后途徑行輸尿管切開取石術，到1994年，Harewood利用腹腔鏡進行了輸尿管切開取石術也取得成功，標志著腹腔鏡取石手段日漸成熟。學者研究[10-11]表明，腹腔鏡輸尿管切開取石術安全有效，相對于開放手術具有恢復快、出血少、痛苦小及創傷小的特點，并且腹腔鏡的放大效果有利于手術醫師進一步看清血管及周圍臟器，避免術后并發癥的出現，并且可同時處理腎孟輸尿管連接部狹窄等疾病，是一種安全有效的治療方法。

為了比較經尿道輸尿管硬鏡碎石術與腹膜后腹腔鏡切開取石術對輸尿管結石的臨床療效和適用人群，本研究對同期輸尿管上段結石患者按手術方式進行分組觀察，結果表明：經尿道輸尿管硬鏡碎石術的手術時間、術中出血量、住院天數以及術后VAS評分均明顯優于腹膜后腹腔鏡切開取石術，但是術后并發癥較后者多，其中硬鏡組出現了5例并發癥，包括3例輸尿管狹窄，1例血尿，1例膿毒癥，而腹腔鏡組患者只出現了1例輸尿管狹窄，1例尿側漏。

Neto等[12]研究發現，對于直徑>1 cm的輸尿管上段結石，腹腔鏡的結石清除率約為93.3%，遠遠高于體外沖擊波碎石和輸尿管鏡。我國學者研究[13]認為，對于直徑>1.2 cm的輸尿管上段結石，腹腔鏡的結石一次性清除率高于輸尿管鏡，且腹腔鏡患者出現輸尿管狹窄等并發癥的概率低于輸尿管鏡。本研究將結石直徑>1.2 cm和≤1.2 cm的患者臨床資料進行統計分析，結果表明，結石直徑>1.2 cm患者，硬鏡組一次性結石清除率為82.22%，腹腔鏡組為96.77%，二者比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；結石直徑≤1.2 cm患者，兩組間一次性結石清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但前者并發癥發生率如術后發熱和切口感染低于后者。結果表明，結石較大的患者采用腹膜后腹腔鏡切開取石術更有效，但應該盡量避免切口感染；結石較小患者更應該優先選擇輸尿管鏡鈥激光碎石。

綜上所述，經尿道輸尿管硬鏡碎石術與腹膜后腹腔鏡切開取石術治療輸尿管上段結石相比，前者具有手術時間短、出血少、痛苦小等優點，建議結石直徑≤1.2 cm患者首選；后者對于直徑>1.2 cm結石具有更高的一次性清除率。

[1]嚴春寅, 王亮良. 尿路結石的流行病學特點及其預防[J]. 臨床外科雜志, 2008, 16(11): 733-734.

[2]顧曉箭, 呂建林. 尿石癥診療策略[M]. 北京:人民衛生出版社, 2014：58-59．

[3]Wang Y, Zhong B, Yang X,etal. Comparison of the efficacy and safety of URSL, RPLU, and MPCNL for treatment of large upper impacted ureteral stones: a randomized controlled trial[J]. BMC Urol, 2017, 17(1): 50.

[4]農竟軍. 輸尿管上段結石微創治療的臨床新進展[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2016(17): 33-34.

[5]Fang Y Q, Qiu J G, Wang D J,etal. Comparative study on ureteroscopic lithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy for treatment of unilateral upper ureteral stones[J]. Acta Cir Bras, 2012, 27(3): 266-270.

[6]Gurian M B, Mitidieri A M, Rosa E Silva J C,etal. Measures used to assess chronic pelvic pain in randomized controlled clinical trials: a systematic review[J]. J Eval Clin Pract, 2015, 21(4): 749-756.

[7]於佶, 劉偉軍, 李進, 等. 經尿道輸尿管硬鏡鈥激光處理L4以上輸尿管結石一期高碎石率[J]. 微創泌尿外科雜志, 2017, 6(3): 154-157.

[8]李鑫. 鈥激光碎石術在老年泌尿系結石中的應用及臨床療效觀察[J]. 川北醫學院學報, 2016, 31(3): 294-296.

[9]Perez Castro E, Osther P J , Jinga V,etal. Differences in Ureteroscopic Stone Treatment and Outcomes for Distal, Mid-, Proximal, or Multiple Ureteral Locations: The Clinical Research Office of the Endourological Society Ureteroscopy Global Study[J]. European Urology, 2014, 66(1): 102-109.

[10] 聞立平, 蔡萬松. 輸尿管鏡下鑿槽攔截式碎石治療輸尿管上段結石的臨床分析[J]. 中華泌尿外科雜志, 2011, 32(8): 564.

[11] 覃慶平, 王偉, 李剛, 等. 后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床研究[J]. 微創醫學, 2013, 8(3): 270-273.

[12] Lopes Neto A C, Korkes F, Silva J L 2nd,etal. Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J]. J Urol, 2012, 187(1): 164-168.

[13] Shao Y, Wang D W, Lu G L,etal. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in comparison with ureteroscopic lithotripsy in the management of impacted upper ureteral stones larger than 12 mm[J]. World J Urol, 2015, 33(11): 1841-1845.

AComparativeStudyontheClinicalEfficacyofTransurethralUreteroscopicLithotripsyandRetroperitonealLaparoscopicUreterolithotomyforUpperUreteralCalculi

LongJiacai1,WangGang2△.

1.DepartmentofUrology,CentralHospitalofBazhong,Bazhong636000,China; 2.ChongqingNinthPeople'sHospital,Chongqing400700,China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of transurethral ureteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi.MethodsThe clinical data of 117 patients with upper ureteral calculi treated from January to October of 2016 in Central Hospital of Bazhong were collected. Those patients were divided into the hard lens group (n=67) and laparoscope group (n=50) according to the different methods of lithotomy. The stone clearance rate and complications were compared between the two groups.ResultsThe operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay and postoperative VAS score of the patients with transurethral ureteroscopic lithotripsy were better than those of the patients with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (P<0.05). There were fewer patients with incision infection and fever in the hard lens group than in the laparoscopic group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Among the patients with the stone diameter greater than 1.2 cm in the two groups, the number of the patients requiring two extracorporeal lithotripsy in the hard lens group was larger than that in the laparoscopic group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant differences in the one-time clearance rate between the two groups among the patients with the stone diameter no more than 1.2 cm (P>0.05).ConclusionThe transurethral ureteroscopic lithotripsy has a significant advantage over the retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi, and it can be recommended as the best surgical method for the patients with the stone diameter no more than 1.2 cm.

Upper ureteral calculi; Ureteroscopy; Laparoscopy; Clinical efficacy

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171120.1042.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.013

R699

A

四川省醫學科研青年創新課題(No:Q15010)

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王 剛，E-mail:lancet163@163.com