CAD/CAM高嵌體修復術治療后牙牙體大面積缺損的遠期療效觀察*

楊 平

成都市第二人民醫院 口腔科(成都 610017)

·論著·

CAD/CAM高嵌體修復術治療后牙牙體大面積缺損的遠期療效觀察*

楊 平

成都市第二人民醫院 口腔科(成都 610017)

目的觀察CAD/CAM高嵌體修復術治療后牙牙體大面積缺損的遠期療效。方法收集2011年1月至2014年1月成都市第二人民醫院收治的180例(240顆患牙)后牙牙體重度齲損累及牙髓患者的臨床資料，所有患牙均在根管治療后采用CAD/CAM數字化椅旁技術行全瓷高嵌體修復，修復后完成24個月隨訪調查，評定其遠期療效。結果修復即刻，所有患者修復體耗損、折裂、脫落，邊緣密合度，繼發齲和牙周反應均達A級，邊緣著色A級所占比例為88.33%，修復后6、12、24個月患者不同維度B級所占比例略上調，但不同時間患者修復效果分級所占比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)；修復后24個月患者對修復效果滿意度較高，其中對解剖外形滿意度(94.17%)最高，其次為邊緣適合性(93.75%)。結論CAD/CAM高嵌體修復術治療后牙牙體大面積缺損遠期療效肯定，修復穩定性高，牙體外形、色澤、光滑度好，邊緣密合度高。

CAD/CAM高嵌體修復術；牙體大面積缺損；根管治療；磨牙

牙齒齲損或折裂引起的牙體缺損臨床較為常見，早期多采用根管治療后填充治療，但通常無法恢復患者牙齒外觀形態，且難以獲得較好的鄰牙連接關系，填充不當也易引起牙周病、懸突、食物嵌塞和微滲漏等并發癥，影響治療效果及患者口腔功能[1]。嵌體修復為近年來新興修復牙體缺損的技術，較常規全冠而言，高嵌體可通過磨除少部分牙體組織達到修復患牙的目的[2]。CAD/CAM高嵌體修復通過采用數字化椅旁技術自動化切割瓷塊形成修復體修復缺損牙組織，精度高，外觀與牙本質接近，塑形效果好[3]。為探討CAD/CAM高嵌體修復術治療后牙體大面積缺損的臨床價值，本研究對成都市第二人民醫院收治的180例(240顆患牙)患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月至2014年1月成都市第二人民醫院收治的符合納入標準的180例(240顆患牙)牙體重度齲損累及牙髓患者的臨床資料。納入標準：1)磨牙牙冠嚴重缺損，累及1/2牙冠；2)患牙完成牙周治療或牙周狀況良好，無進行性炎癥；3)已完成規范化根管治療，牙X光片未見根尖陰影或持續3個月未見陰影擴大；4)后牙咬合關系正常；5)自愿接受CAD/CAM高嵌體修復術治療；6)均完成2年隨訪調查；7)臨床資料完整。排除標準：1)咬合過緊，無法獲得良好修復空間者；2)牙周健康狀況差者；3)未經完善根管治療者；4)合并嚴重心、肝、腎、肺、免疫系統、循環系統及造血系統嚴重障礙；5)妊娠或哺乳期女性；6)依從性差，未能完成隨訪者；7)臨床資料不完整者。其中男78例，女102例；年齡22～74(39.7±6.2)歲；患牙共240顆，前磨牙70顆，磨牙170顆。

1.2 主要材料及設備

CEREC 3D CAD/CAM系統、CEREC Blocs瓷塊、VariolinkN樹脂水門汀、樹脂粘接劑、比色板(德國，Sirona)，QHL75型光固化燈(美國，Densply)，氫氟酸(美國，Pulpdent)，硅烷偶聯劑(美國，Ivoclar Vivadent)。

1.3 方法

根管治療1周后，行牙體預備處理，選擇與瓷塊相似比色板進行比色，牙體預備盡可能保留天然牙體組織，按照高嵌體制定洞型，降低牙尖高度，去薄壁弱尖，咬合面保留1.5～2.0 mm修復空間，根管口置入厚度為1 mm的玻璃離子封閉根管系統，涂樹脂粘接劑，光固化20 s，樹脂填充髓腔。患牙、對頜牙及其咬合關系均采用CEREC系統光學攝像頭進行口腔內攝像，獲得牙體預備、咬合接觸光學印模，系統配套軟件構建虛擬代型、輪廓線條，設計理想修復體，調節咬合及鄰接點關系，選擇瓷塊切削研磨，進行全瓷高嵌體加工成形，并試戴，確定咬合關系、邊緣適合性、顏色匹配度及整體美觀度，修復體拋光，采用氫氟酸、硅烷偶聯劑對全瓷嵌體組織進行酸蝕處理，涂布粘接劑，永久粘連，調整咬合，完成修復。

1.4 療效評定

1.4.1 修復效果 所有患者修復完成后分別于修復后6、12、24個月進行隨訪，參照美國公共衛生服務標準(USPHS)[4]評估近遠期效果，評定內容包括修復體耗損(A級：修復體頜面正常，無凹陷；B級：輕微凹陷；C級：明顯凹陷)、修復體折裂(A級：無折裂及裂紋；B級：存在可見折裂及裂紋)、修復體脫落(A級：穩固；B級：脫落)、邊緣密合度(A級：邊緣密合，無臺階，不卡探針；B級：探針可觸及邊緣肩臺，無法觸及基底及牙本質；C級：邊緣裂隙，探針可探及牙本質)、邊緣著色(A級：無著色；B級：邊緣線見著色，但未滲透至牙髓方向；C級：邊緣線見著色，向牙髓方向滲透)、繼發齲(A級：周圍顏色正常；B級：周圍顏色變深)、牙周反應(A級：牙周無炎癥，無牙周袋；B級：菌斑堆積或牙齦出血，存在可接受牙周袋；C級：牙齦出血，存在不可接受牙周袋或嚴重牙周炎、牙齦炎)等內容。

1.4.2 修復滿意度評估 修復后24個月參照文獻[5]對CAD/CAM高嵌體邊緣適合性(滿意：邊緣光滑，肉眼未見縫隙；可接受：邊緣不光滑，肉眼可見顏色改變，但無需修補處理；不可接受：邊緣破裂、修復體松動，見粘接劑，后繼發齲及牙體破壞表現)、解剖外形(滿意：修復體與相鄰牙組織協調，外形一致；可接受：修復體軸面突度不均勻，存在小平面，邊緣嵴尚未完全恢復；不可接受：修復體軸面突度不均勻，過大、過小，邊緣伴懸突，鄰近組織疼痛或支持組織破壞)、顏色匹配度(滿意：修復體與相鄰牙體顏色一致；可接受：略有色差；不可接受：色差大)、表面光滑度(滿意：表面光滑；可接受：略粗糙，打磨后改善；不可接受：表面粗糙，見裂紋，打磨無法改善)等方面進行滿意度評價。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，定性資料采用例數(%)描述，組間比較采用2檢驗，重復測量數據定性資料采用GEE分析，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 修復效果

修復即刻，所有患者修復體耗損、折裂、脫落，邊緣密合度，繼發齲和牙周反應均達A級，邊緣著色A級所占比例為88.33%，修復后6、12、24個月患者不同維度B級所占比例略有上調，但不同時間患者修復效果分級所占比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示修復遠期效果肯定，修復體性能穩定(表1)。

表1 患者不同時間修復效果情況[n(%)]

2.2 修復滿意度

修復后24個月患者對修復效果滿意度均較高，其中對解剖外形滿意度(94.17%)最高，其次為邊緣適合性滿意度(93.75%)，隨訪24個月均無不可接受病例(表2)。

表2 修復24個月患者對修復效果滿意度情況[n(%)]

3 討論

外傷、磨損、齲壞所引起牙體缺損臨床相對常見，早期多選用填充治療，常規復合樹脂填充雖可在去除齲壞組織后保護牙髓組織，但無法恢復牙體尖窩形態，重建咬合關系，易造成食物嵌塞、懸突，影響患者口腔功能[6]。隨填充時間的延長，復合樹脂老化，進一步影響根管填充效果。嵌體修復則系通過在牙體內部嵌入修復體的修復技術，恢復牙體形態及功能，但常規金屬嵌體固位難度高，微滲漏發生率高[7]。近年來，隨口腔醫學的快速發展，陶瓷材料、粘接系統的完善，CAD/CAM嵌體修復技術誕生，大大提高了牙體修復質量。CAD/CAM是通過將光電子、計算機信息處理、計算機自動控制機械加工技術相結合并用于嵌體制作、全冠修復的工藝類型，較傳統口腔全冠修復具有高效、精度高、美觀等優勢，其采用可靠穩定的樹脂粘接系統和美觀、硬度高的陶瓷材料，且具備精度更高的數字化制作方案，可明顯提高牙體缺損修復效率[8-9]。

早期研究[10]認為，在牙體缺損修復中陶瓷材料強度低無法承受巨大咬合力，易引起修復體折裂。隨著陶瓷材料的改進，白榴石、二矽酸鋰、氧化鋯等陶瓷材料強度逐漸增加，明顯提升了其在牙體缺損修復中的可行性。且樹脂滲透陶瓷彈性模量與人體牙本質相似，可避免應力集中引起修復體折裂[11]。此外，陶瓷修復材料對牙周無刺激，生物相容性高，對MRI檢查無影響[12]。CAD/CAM全瓷高嵌體修復采用粘接固位方式，可提供強大粘接力，減少牙體預備量，最大程度保留健康牙體組織，提高咀嚼效率。同時采用數字化印模技術及生物仿真設計，速度快、精度高，可減少醫療資源浪費，提高臨床效率，減少患者就診時間及就診次數[13]。Addison等[14]發現，CAD/CAM技術較傳統直接樹脂填充，修復美觀度更高、耐磨性更好。也有研究[15]顯示，CAD/CAM技術微滲漏小，聚合收縮發生率低，牙齒外形與相鄰牙組織更接近，且繼發齲、牙齦炎癥發生率低，整體療效高。

本研究中所有患者均采用CAD/CAM高嵌體修復治療，并對所有患者修復后24個月遠期效果及滿意度進行隨訪監測，結果發現，隨訪6、12、24個月患者修復體耗損、折裂、脫落，邊緣密合度，繼發齲及牙周反應較修復即刻基線均無明顯變化，修復體耗損低，無明顯折裂、脫落表現，且邊緣密合度高，極少見牙周反應，繼發齲發生率較低，隨訪期間無1例出現C級結果，患者牙體修復效果明顯優于Castillo等[16]報道的常規根管填充治療結果。此外，隨訪24個月，患者對修復體邊緣適合性、解剖外形、顏色匹配度、表面光滑度滿意度均較高，除顏色匹配度、表面光滑度外，其余滿意度均達90%，且無不可接受病例，進一步肯定了CAD/CAM高嵌體修復在牙體大面積缺損中的應用價值。

綜上所述，CAD/CAM全瓷高嵌體修復術治療后牙大面積缺損效果肯定，患者牙體外觀、顏色、光滑度、邊緣適合性均可達到滿意效果，且遠期修復體耗損、折裂，繼發齲及牙周反應發生率低，性能穩定，臨床應用價值高。

[1]Crespi R, Capparé P, Gastaldi G,etal.Reactive Soft Tissue Preservation in Large Bone Defects AfterTooth Extractions: A Cone Beam Study[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2016，31(1):179-185.

[2]黃琛琛, 潘麗娜, 張偉, 等. CAD/CAM全瓷高嵌體修復根管治療后牙體缺損的臨床評價[J]. 口腔醫學研究, 2016, 32(10): 1056-1059.

[3]劉學, 鄭立舸. 正畸與修復聯合治療牙列缺損伴牙頜畸形的療效觀察[J]. 醫學臨床研究, 2016, 33(8): 1522-1524.

[4]Cvar J F,Ryge G. Reprint of criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials[J]. Clin Oral Investig, 2005, 9(4): 215-232.

[5]王剛. CAD/CAM全瓷嵌體與復合樹脂嵌體修復后牙Ⅱ類洞的療效[J]. 臨床醫學工程, 2017，24(2):255-256.

[6]Estela A, Pla-Martín D, Sánchez-Piris M,etal. Charcot-Marie-Tooth-related gene GDAP1 complements cell cycle delay at G2/M phase in Saccharomyces cerevisiae fis1 gene-defective cells[J]. J Biol Chem, 2011, 286(42): 36777-36786.

[7]趙云, 張少鋒, 高婧, 等. 287件 CAD/CAM二氧化鋯全瓷修復體3年臨床療效觀察[J]. 實用口腔醫學雜志, 2016, 32(3): 308-312.

[8]伊哲, 包揚, 白冰, 等. CAD/CAM樹脂暫時冠在前牙牙冠延長術后修復中的應用[J]. 山東醫藥, 2012, 52(24): 57-59.

[9]劉藝昌, 周敬. 骨形態發生蛋白復合物結合CAD/CAM技術原位修復喉甲狀軟骨缺損[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(51): 8228-8233.

[10] 張宇秋涵, 劉進忠, 張朋. CEREC瓷嵌體與樹脂充填治療磨牙Ⅱ類洞的臨床療效[J]. 實用醫學雜志, 2016, 32(23): 3853-3855.

[11] Sleigh J N, Grice S J, Burgess R W,etal. Neuromuscular junction maturation defects precede impaired lower motor neuron connectivity in Charcot-Marie-Tooth type 2D mice[J]. Hum Mol Genet, 2014, 23(10): 2639-2650.

[12] 商麗娟, 吳巖, 徐永軍. CAD/CAM氧化鋯全瓷冠修復對牙周組織的影響[J]. 中國組織工程研究, 2014, 18(30): 4804-4809.

[13] 王林虎. CEREC椅旁CAD/CAM診室技術25年的研究進展[J]. 國際口腔醫學雜志, 2012, 39(1): 124-127.

[14] Addison O, Cao X, Sunnar P,etal. Machining variability impacts on the strength of a 'chair-side' CAD-CAM ceramic[J]. Dent Mater, 2012, 28(8): 880-887.

[15] Guilherme N M, Chung K H, Flinn B D,etal. Assessment of reliability of CAD-CAM tooth-colored implant custom abutments[J]. J Prosthet Dent, 2016, 116(2): 206-213.

[16] Castillo Oyagüe R, Sánchez-Jorge M I, Sánchez Turrión A. Influence of CAD/CAM scanning method and tooth-preparation design on the vertical misfit of zirconia crown copings[J]. Am J Dent, 2010, 23(6): 341-346.

AnObservationoftheLong-termCurativeEffectofCAD/CAMOnlayRestorationintheTreatmentoftheLarge-areaDefectsofPosteriorTeeth

YangPing.

DepartmentofStomatology,SecondPeople'sHospitalofChengdu,Chengdu610017,China

ObjectiveTo observe the long-term curative effect of CAD/CAM onlay restoration in the treatment of the large-area defects of posterior teeth.MethodsThe clinical data of 180 cases (with 240 affected teeth) with severe dental caries of posterior teeth involving dental pulp treated in Second People's Hospital of Chengdu from January of 2011 to January of 2014 were collected. All the teeth were treated with all-ceramic onlay restoration with CAD/CAM digital chair-side technique after root canal therapy and all the patients were followed up for 24 months after restoration to evaluate the long-term curative effect.ResultsOn restoration, the loss of restorations, fracture of restorations, fall-off of restorations, marginal adaptation, secondary caries and periodontal reactions in all patients reached A level, and the proportion of A-level edge coloring was 88.33%. The proportions of different dimensions of B level at 6, 12 and 24 after restoration increased slightly, but there was no significant differences in the proportions of different levels of repair effect at different time (P>0.05). The satisfaction of patients with the repair effect was relatively higher at 24 months after restoration, and the satisfaction with anatomic shape (94.17%) was the highest and it was followed by that of marginal adaptation (93.75%).ConclusionThe long-term curative effect of CAD/CAM onlay restoration is certain in the treatment of large-area defects of posterior teeth. The stability of restoration is high, the appearance, color and smoothness of teeth are good, and the marginal adaptation is high.

CAD/CAM onlay restoration; Large-area defects of teeth; Root canal therapy; Molar

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171113.1510.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.014

R783.3

A

四川省衛生和計劃生育委員會科研課題(No：1600326)