經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡碎石術治療≥2 cm腎下盞結石的療效觀察

劉小勇，鄔 韜，向宸輝，陳勝龍

1.成都醫學院第一附屬醫院 泌尿外科(成都 610500)；2.川北醫學院附屬醫院 泌尿外科(南充 637000)

·論著·

經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡碎石術治療≥2cm腎下盞結石的療效觀察

劉小勇1，鄔 韜2，向宸輝1，陳勝龍1

1.成都醫學院第一附屬醫院 泌尿外科(成都 610500)；2.川北醫學院附屬醫院 泌尿外科(南充 637000)

目的探討經皮腎鏡碎石術(PCNL)聯合輸尿管軟鏡碎石術(fURL)處理≥2 cm腎下盞結石的安全性和有效性。方法選取2014年6月至2016年11月因腎下盞結石于成都醫學院第一附屬醫院行PCNL聯合fURL或僅行PCNL手術的59例患者為研究對象, 根據采用手術方式的不同分為PCNL聯合fURL組 (n=30)和PCNL組(n=29)。比較兩組患者在手術時間、住院時間、手術并發癥發生率、血紅蛋白下降量和結石清石率方面的差異。結果兩組患者在年齡、結石大小和性別方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PCNL聯合fURL組和PCNL組在一期結石清除率(93.3%、72.4%)，手術時間(115.75±16.13)min、(68.78±11.50)min和住院時間(13.40±0.76)d、(9.60±1.13)d 等結局指標方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。在術后血紅蛋白下降值(8.50±0.73)g·L-1、(7.20±0.21)g·L-1)和并發癥發生率(16.7%、10.3%)方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論PCNL聯合fURL治療≥2 cm腎下盞結石具有創傷小、并發癥少、結石清除率高等優點，安全、有效，值得臨床推廣應用。

輸尿管軟鏡碎石術；經皮腎鏡碎石取石術；腎下盞結石

泌尿系統結石是泌尿外科的常見病、多發病，發病率為 5%～14%[1]。在其治療方案方面，微創手術已基本取代傳統開放手術[2]。目前，腎結石常用的外科治療方法有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscope lithtripsy，fURL)和經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy ，PCNL)[3]。腎臟下盞由于位置及重力作用的影響，是結石最常見的好發部位，約占全部腎臟結石的35%[4]。由于腎臟下盞特殊的解剖位置及盞頸大小、長度、夾角等因素的影響，使腎下盞結石的臨床治療成為一個難題。研究表明采用ESWL結石清除效果欠佳。近年來，fURL和PCNL被廣泛應用于腎下盞結石的微創治療[5]，但fURL 和 PCNL 兩種手術方式單獨處理腎下盞結石，特別是≥2 cm腎下盞結石時，難以達到較好的一期清石率，而兩種方法聯合應用則可以互相取長補短[6-8]。本研究回顧性分析了行PCNL聯合fURL和僅行PCNL手術的59例患者的臨床資料，旨在比較PCNL聯合fURL手術的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2016年11月因腎下盞結石于成都醫學院第一附屬醫院行PCNL聯合fURL和僅行PCNL手術的59例患者為研究對象。 納入標準：結石位于腎臟下盞且≥2 cm；結石僅位于單側腎臟；患者愿意行PCNL聯合fURL或僅行PCNL手術。排除標準：合并輸尿管結石、輸尿管狹窄、雙側腎結石患者；心肺功能嚴重異常患者；腎下盞結石≤2 cm、既往行輸尿管手術、腎周積膿、脊柱畸形等情況或影響統計結果的患者。研究對象男36例，女23例；年齡 21～75歲，平均48歲?；颊呔浢谀蛳党?、腹部CT 掃描或靜脈尿路造影+泌尿系統腹部平片(IVU+KUB) 檢查確診，并明確結石的大小及位置。按照采取手術方式的不同分為PCNL聯合fURL組(n=30 例)和PCNL組(n=29例)。

1.2 手術方法

1.2.1 PCNL聯合fURL組 術前2周患者患側均預置輸尿管Double-J管。采用全身麻醉，取截石位，用膀胱鏡在患側取出Double-J管后，置入輸尿管導管后改俯臥位。在超聲定位下將穿刺針刺入腎盂或腎下盞，置入導絲，拔除穿刺針，在導絲引導下應用擴張器初步擴張穿刺通道至22 Fr，將可剝皮鞘置入腎盂或腎下盞，應用氣壓彈道或超聲清石系統清除結石。術后順行置入 6 Fr Double-J 管，并留置腎造瘺管。術后3 d復查尿路KUB平片或CT，殘石≥5 mm 為臨床有意義的結石殘留?；颊呷鐭o發熱、明顯出血等特殊不適，則行fURL手術：患者行全身麻醉，取截石位，采用電子輸尿管軟鏡URF-V(日本Olympus公司)鈥激光碎石方法。經尿道膀胱鏡下輸尿管內置入超滑導絲，導絲引導下置入16 Fr輸尿管軟鏡擴張鞘，輸尿管軟鏡沿擴張鞘順行進入至腎盂或結石所在部位，應用鈥激光擊碎結石，必要時采用套石籃輔助取石，術后于患者輸尿管置入 6 Fr Double-J管，上至腎盂，下至膀胱。Double-J均留置4周。

1.2.2 PCNL組 采用全身麻醉，患者先取截石位，用膀胱鏡在患側取出Double-J管后，置入輸尿管導管后改俯臥位。在超聲定位下將穿刺針刺入腎盂或腎下盞，置入導絲，拔除穿刺針，在導絲引導下應用擴張器初步擴張穿刺通道至22 Fr，將可剝皮鞘置入腎盂或腎下盞，應用氣壓彈道或者超聲清石系統清除結石。多個腎盞結石必要時可增加通道。術后順行置入 6 Fr 雙 J 管，并留置腎造瘺管。

兩組患者均于術后3 d行 KUB 或超聲檢查，了解雙J管位置及結石殘留情況。雙J管均留置4周。清石成功標準：術后 1 個月復查KUB或腹部CT，若無結石殘留或殘留≤0.5 cm，且無明顯臨床癥狀則視為碎石成功。

1.3 觀察指標

兩組患者手術時間、住院時間、手術并發癥發生率、結石清石率和血紅蛋白下降量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般基線資料比較

兩組患者在年齡、結石大小、性別等基線資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組結局指標比較

PCNL 聯合fURL組和PCNL組在一期結石清除率(93.3%、72.4%)，手術時間(115.75±16.13)min、(68.78±11.50)min和住院時間(13.40±0.76)d、(9.60±1.13)d方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。在術后血紅蛋白下降值(8.50±0.73)g·L-1、(7.20±0.21)g·L-1和并發癥發生率(16.7%、10.3%)方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。并發癥發生方面，PCNL聯合fURL組在fURL術后有3例患者出現發熱，1例出現輸尿管損傷，1例出現腎臟出血，經保守治療后好轉。PCNL組發生1例術后腎臟出血、血紅蛋白進行性下降，行腎動脈高選擇栓塞止血。2例術后發生高熱。

表2 兩組碎石有效性與安全性評價指標之間的比較

3 討論

2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南認為，ESWL 是治療<2 cm腎盂及中上盞結石的首選方法，更大的結石則采用PCNL；對于腎下極的結石，ESWL效果往往不理想，因此微創腔內治療 (PCNL 及 fURL) 常被推薦為>15 mm 腎下極結石的處理方法[9]。但腎下盞結石≥2 cm時，采用PCNL處理治療較為困難。隨著經尿道腔鏡技術的發展和其在臨床上的廣泛應用，輸尿管鏡取石術成為泌尿系統結石取石碎石術的重要組成部分，尤其是fURL的使用，提高了腎下盞結石等復雜性尿路結石的清除率[10-12]。本研究通過回顧性的病例對照研究，探討PCNL聯合fURL治療≥2 cm腎下盞結石的療效。結果表明，PCNL聯合fURL與僅行PCNL相比，在結石清除率上有較大優勢，差異有統計學意義；但住院時間和手術時間均長于PCNL術組，差異有統計學意義。在血紅蛋白下降量和并發癥發生方面兩組比較，差異無統計學意義。

PCNL被認為是治療復雜性上尿路結石的首選治療方法[3]。盡管PCNL有較高結石清除率及碎石效率，但并發癥發生率較高, 研究[13-14]報道，并發癥發生率最高約84%， 雖多數為輕微并發癥但嚴重腎出血仍占0.6% ～1.4%。單通道或微手術方法可能存在視野盲區，導致結石碎石不徹底，多通道則又會導致患者出現嚴重出血或發生膿毒癥，增加術后并發癥發生概率，因此，單通道手術方式對治療腎下盞具有一定局限性。此外，隨著碎石操作時間的延長，導致腎盂或腎盞部位出血，增加操作難度；另由于腎鏡在腎內不能自由變換方向，可能無法處理部分腎下盞[15-16]。

隨著輸尿管軟鏡的普及與應用，泌尿外科醫師越來越傾向于利用人體的自然腔道來完成操作，可以達到輸尿管硬鏡不能到達腎臟內的位置， 避免PCNL在建立通道時對腎臟造成的損害，具有創傷小、恢復快、住院時間短和并發癥發生率低等優勢， 在處理直徑≤2 cm 的腎結石方面，體現了ESWL和PCNL無法比擬的優越性[17]，并且在處理腎下盞結石時可以采用套石籃等方法進一步提高碎石效率和降低手術并發癥[18-19]。但是對于≥2 cm腎結石，軟鏡相較于PCNL碎石效率較低，一期清石率低，PCNL目前仍是大多數>2 cm腎結石和復雜腎結石首選的治療方式。一般PCNL術后殘石均<2 cm，故軟鏡在處理殘石方面比較合適[20]。

PCNL聯合fURL的治療方式有效利用了兩種手術方法的優點，在一定程度上能減少經皮腎鏡取石通道的數目，提高結石清除率并減少手術并發癥，是處理復雜性腎結石特別是≥2 cm腎下盞結石的有效方法，并且也是目前處理腎下盞結石新的手術方法。本研究采用單通道 PCNL聯合fURL治療≥2 cm腎下盞結石，結石總清除率達到 92.3%，優勢為：1)對于較大(≥2 cm)的腎下盞結石，PCNL可在一期清除大部分腎結石，提高一期清石效率。2)二期取石時，利用軟鏡找到結石后，如結石不大可用軟鏡碎石；如結石較大，可用套石籃將結石套回腎盂內，再經原通道PCN取石碎石，提高了碎石、取石的效率。3)PCNL一般采用后組中盞作為經皮腎通道，下盞有時不易到達，而軟鏡可到達以上各盞。

綜上所述，PCNL聯合fURL治療≥2 cm腎下盞結石具有創傷小、并發癥少和結石清除率高等優點，安全、有效，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，且是回顧性研究，在分組方法上并未采用隨機分組等均會一定程度影響研究結果的可靠性，在未來的研究中尚需更大樣本前瞻性研究得出更為可靠的結論。

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TheCurativeEffectObservationofPercutaneousNephrolithotomyCombinedwithFlexibleUreteroscopeLithotripsyintheTreatmentofthe≥2cmStonesintheLowerKidneyCalyx

LiuXiaoyong1,WuTao2,XiangChenhui1,ChenShenglong1.

1.DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China；2.DepartmentofUrology,TheAffiliatedhospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with flexible ureteroscope lithtripsy (fURL) in the treatment of the ≥2cm stones in the lower kidney calyx.Methods59 patients with lower calyx calculi undergoing PCNL combined with fURL or fURL only in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from June of 2014 to November of 2016 were selected and divided into the PCNL and fURL group (n=30) and the PCNL group (n=29) according to the operation methods. The two groups were compared in terms of the surgery time, length of hospital stay, complication rate, decrease of hemoglobin and stone clearance rate.ResultsThere were no significant differences in the age and gender of patients and the size of stones between the two groups (P>0.05). As to the outcome indicators, the stone clearance rate of Stage I, surgery time, and length of hospital stay were 93.3%, (115.75±16.13)min, and (13.40±0.76)d respectively in the PCNL and fURL group and 72.4%, (68.78+11.50)min, and (9.60±1.13)d respectively in the fURL group, and the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05). The hemoglobin decreased by (8.50±0.73)g·L-1in the PCNL and fURL group and (7.20±0.21) g·L-1in the fURL group and the complication rate was 16.7% in the PCNL and fURL group and 10.3% in the fURL group, and the differences were not statistically significant(P>0.05).ConclusionPCNL combined with fURL is safe and effective with less traumas and complications and high stone clearance rate in the treatment of the ≥2cm stones in the lower kidney calyx, so it is worth the clinical popularization.

Flexible Ureteroscope Lithtripsy; Percutaneous Nephrolithotomy; Lower calyx calculi

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171016.1107.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.015

R699

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