超聲評(píng)價(jià)心外膜脂肪厚度與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性研究*

賀亞群，朱小虎，黃 楊 ，劉 蘭

1.成都醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院(成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科(成都 610500)；3.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院 內(nèi)二科(成都 610011)

·論著·

超聲評(píng)價(jià)心外膜脂肪厚度與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性研究*

賀亞群1，朱小虎2Δ，黃 楊2，劉 蘭3

1.成都醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院(成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科(成都 610500)；3.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院 內(nèi)二科(成都 610011)

目的利用超聲觀測(cè)年輕老年人群患者心外膜脂肪(epicardial adipose tissue，EAT)厚度變化與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，評(píng)價(jià)二者間是否存在相關(guān)性。方法選取年輕老年患者98例，根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性分為斑塊穩(wěn)定組(n=40)與斑塊不穩(wěn)定組(n=58)。比較兩組患者右室前壁、心尖部EAT厚度，判定EAT厚度對(duì)斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值,并確定預(yù)測(cè)最佳截?cái)嘀怠＝Y(jié)果斑塊不穩(wěn)定組患者右室前壁及心尖部EAT厚度較斑塊穩(wěn)定組明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；斑塊穩(wěn)定性與EAT厚度呈負(fù)相關(guān)；經(jīng)超聲測(cè)量的右室前壁及心尖部EAT厚度提示斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線下面積分別為0.74、0.68，診斷切點(diǎn)值分別為11.00、7.35 mm。結(jié)論年輕老年患者EAT厚度變化與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)。年輕老年患者EAT厚度增厚時(shí)，患頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的風(fēng)險(xiǎn)性增大。

超聲心動(dòng)圖；心外膜脂肪；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告(2016)》[1]指出，我國(guó)腦卒中患病率已達(dá)1.23%，頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂，進(jìn)而引發(fā)栓塞或血栓是腦血管事件發(fā)生的重要原因之一，早期有效預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性有助于及早進(jìn)行臨床干預(yù)，減少腦血管事件的發(fā)病率和致殘率。心外膜脂肪(epicardial adipose tissue，EAT)是指心肌與臟層心包之間的內(nèi)臟脂肪組織。已有研究[2]指出，EAT厚度的變化與代謝綜合征的發(fā)生率呈正相關(guān)；研究[3]表明，EAT組織可通過釋放炎癥細(xì)胞，參與血管的炎癥反應(yīng)，與動(dòng)脈粥樣斑塊形成和發(fā)展相關(guān)。本研究旨在通過超聲觀察并評(píng)價(jià)EAT厚度變化與斑塊穩(wěn)定性是否存在一定關(guān)聯(lián)，以期為臨床早期預(yù)防頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊形成提供一種新的影像學(xué)參考指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2017年1月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院患者資料，根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)，選取60～74(67.46±3.76)歲年輕老年患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)超聲檢查明確存在頸動(dòng)脈斑塊，根據(jù)《頸部動(dòng)脈超聲篩查規(guī)范(衛(wèi)生廳)》和2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《血管超聲檢查指南》草案，確定頸動(dòng)脈局部?jī)?nèi)膜中層厚度≥1.5 mm為斑塊。穩(wěn)定性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采納Ogata等[4]研究的易損斑塊分類方法，符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，診斷為不穩(wěn)定性斑塊：1)水母型斑塊，斑塊的局部纖維帽區(qū)隨心跳出現(xiàn)向上和向下移動(dòng)；2) 細(xì)小血栓形成型斑塊，斑塊表面上附著漂浮的細(xì)線樣中強(qiáng)回聲血栓；3) 粗大血栓型斑塊，斑塊表面附著團(tuán)塊狀的中強(qiáng)回聲血栓；4) 活動(dòng)潰瘍型斑塊，潰瘍口較小，其內(nèi)部有活動(dòng)的團(tuán)塊回聲。本研究中以單個(gè)斑塊存在上述一種表現(xiàn)為單純型，存在兩種及以上為復(fù)合型。單個(gè)患者多發(fā)斑塊，存在不穩(wěn)定斑塊即分為不穩(wěn)定斑塊組。排除標(biāo)準(zhǔn)：心包積液、先天性心臟病、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)等其他外周動(dòng)脈介入治療術(shù)后，甲狀腺功能異常和自身免疫性疾病等。根據(jù)超聲對(duì)頸動(dòng)脈的觀測(cè)及斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)結(jié)果將其劃分為斑塊穩(wěn)定組(n=40)與斑塊不穩(wěn)定組(n=58)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 采用Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，探頭選用心臟探頭M5Sc，頻率1～5 MHz與9 L淺表探頭，頻率5～12 MHz。

1.2.2 血脂測(cè)定 當(dāng)次住院就診時(shí)，空腹抽取血樣，化驗(yàn)血脂水平，檢測(cè)指標(biāo)：甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)。

1.2.3 EAT厚度測(cè)定 測(cè)量時(shí)，患者左側(cè)臥位，探頭置于胸骨旁及心尖搏動(dòng)點(diǎn)，顯示胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面及心尖四腔心切面，存儲(chǔ)5個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像。2名主治以上級(jí)醫(yī)師分別調(diào)取留存圖像，于左室長(zhǎng)軸切面及心尖四腔心切面分別測(cè)量右室前壁及心尖切跡處EAT厚度，測(cè)量時(shí)選取收縮末期，要求垂直于室壁，測(cè)量該處EAT最厚處；每個(gè)患者均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，對(duì)所測(cè)得數(shù)據(jù)取平均值。

1.2.4 頸動(dòng)脈觀察方法 患者仰臥于檢查床上，頭稍后仰并偏向檢查側(cè)的對(duì)側(cè)，充分暴露頸部，從頸根部至頜下，探頭分別對(duì)頸總、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈做橫向與縱向掃查，根據(jù)二維及彩色多普勒超聲確定有無斑塊及斑塊穩(wěn)定性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 斑塊不穩(wěn)定組病例數(shù)及斑塊類型構(gòu)成

斑塊不穩(wěn)定組患者58例，觀察不穩(wěn)定斑塊共83枚，患者不穩(wěn)定性斑塊以多發(fā)相對(duì)多見，單個(gè)斑塊不穩(wěn)定性表現(xiàn)以單純型為主(表1)。

表1 斑塊不穩(wěn)定組病例數(shù)及斑塊類型構(gòu)成

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)、EAT厚度與生化指標(biāo)比較

兩組患者性別、年齡及各項(xiàng)血脂水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)；斑塊不穩(wěn)定組患者右室前壁EAT厚度及心尖部EAT厚度較斑塊穩(wěn)定組明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且EAT厚度與斑塊穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，r分別為-0.38、-0.30(表2,圖1～2)。心尖部EAT厚度與TG、TC、HDL、LDL均無明顯相關(guān)性(P>0.05);右室前壁EAT厚度與HDL呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，r為-0.46(表3)。

表2 斑塊穩(wěn)定組與斑塊不穩(wěn)定組患者年齡、EAT厚度及血脂水平比較

表3 EAT厚度與血脂水平的Pearson相關(guān)性分析(mmol/L)

圖1 EAT組織

注：圖1箭頭：增厚心尖切跡處EAT，在二維超聲上表現(xiàn)為心肌與臟層心包之間的低回聲區(qū)

圖2 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊注：圖2箭頭：頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊內(nèi)的血流龕影

2.3 經(jīng)超聲測(cè)量EAT對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的診斷價(jià)值

經(jīng)超聲測(cè)量右室前壁EAT厚度提示頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線下面積為0.74(P<0.001), 診斷切點(diǎn)值為11.00 mm， 診斷敏感性82.8%, 特異性62.5%；心尖EAT厚度的ROC曲線下面積為0.68(P=0.002), 診斷切點(diǎn)值為7.35 mm，敏感性84.5%, 特異性50.0%(圖3)。

圖3 右室前壁及心尖EAT與斑塊穩(wěn)定性ROC曲線圖

3 討論

研究[7]表明，缺血性腦卒中和短暫腦缺血發(fā)作患者中15%是由于頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂所引發(fā)，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行早期評(píng)價(jià)及干預(yù)治療，可有效降低腦血管事件的發(fā)生。

近年來研究[8-10]表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性與斑塊血管生成、高脈壓及炎癥反應(yīng)有關(guān)。EAT是沉積在心臟周圍的內(nèi)臟脂肪組織，同其他內(nèi)臟脂肪組織一樣，是一種活躍的代謝器官，有內(nèi)分泌功能，通過分泌及釋放抗炎及促炎性脂肪因子[11-13]影響局部乃至全身動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，且其釋放的炎癥因子與內(nèi)臟脂肪的體積呈正相關(guān)，有別于其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[14-15]，EAT釋放炎性因子已成為發(fā)生斑塊易損性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中斑塊不穩(wěn)定組病例以多發(fā)病變相對(duì)多見，約64%，而單個(gè)斑塊的表現(xiàn)以單純型為主，約90%，此結(jié)果與譚莉[16]研究基本一致。本研究通過超聲分別對(duì)右室前壁及心尖切跡處EAT進(jìn)行觀察、測(cè)量，二者獨(dú)立分析結(jié)果顯示：年輕老年人群頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定組無論是右室前壁還是心尖切跡處EAT厚度均較斑塊穩(wěn)定組明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EAT厚度與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性分析結(jié)果表明，右室前壁及心尖切跡處EAT厚度均與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，且r值差別不大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有研究表明，內(nèi)臟脂肪容積的增加，勢(shì)必導(dǎo)致體內(nèi)炎性因子的釋放增多，從而影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明，局部EAT增厚在一定程度上與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性存在相關(guān)性；由于EAT部位相對(duì)特殊，導(dǎo)致脂肪沉積較為集中，更利于超聲觀察和測(cè)量。超聲觀測(cè)EAT厚度的變化可以作為一種判斷頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的影像學(xué)手段，為預(yù)防及評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定程度，進(jìn)而防治腦血管事件的發(fā)生起到一定警示作用。

本研究結(jié)果表明，當(dāng)年輕老年人群右室前壁EAT厚度>11.00 mm或(及)心尖切跡處EAT厚度>7.35 mm時(shí)，患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。在今后的臨床工作中，如果發(fā)現(xiàn)上述兩個(gè)部位中任意一個(gè)部位高于此指標(biāo)均提示頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的風(fēng)險(xiǎn)增大，應(yīng)給予更加積極的臨床干預(yù)，防止腦血管事件的發(fā)生。

本研究還對(duì)EAT及血脂水平進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)右室前壁EAT厚度與血脂HDL呈負(fù)相關(guān)，表明EAT厚度變化在一定程度上與血脂水平相關(guān)。但本研究結(jié)果中斑塊穩(wěn)定性與血脂水平無相關(guān)性，可能與前期患者已接受了臨床相關(guān)治療有關(guān)。但EAT較血脂水平是否能夠更好預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，以及更好反應(yīng)藥物的治療效果，還有待進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

綜上所述，年輕老年人群EAT厚度的變化與頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)右室前壁EAT厚度>11.00 mm或(及)心尖切跡處EAT厚度>7.35 mm時(shí)頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。目前影像學(xué)評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性大多在形態(tài)學(xué)發(fā)生變化后，而EAT厚度的變化亦可作為一項(xiàng)新的影像學(xué)指標(biāo)用于頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)以及腦血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)。本研究為回顧性分析，在今后所做的前瞻性研究中，可進(jìn)一步證實(shí)EAT厚度對(duì)腦血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。本次研究人群及病例數(shù)量較局限，對(duì)患者前期藥物的使用及控制不夠，以上問題均將在今后研究中進(jìn)一步完善。

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AStudyontheCorrelationBetweenEpicardialFatThicknessandCarotidPlaqueStabilitybyUltrasound

HeYaqun1,ZhuXiaohu2△,HuangYang2,LiuLan3.

1.SchoolofClinicalMedicine,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.DepartmentofUltrasound,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 3.TheSecondDepartmentofInternalMedicine,TheMilitaryDistrictHospitalofChengdu,Chengdu610011,China

ObjectiveTo observe the changes of epicardial fat (EAT) thickness and carotid plaque stability in young elderly patients by ultrasound and evaluate their correlation.Methods98 young elderly patients were selected and divided into the stable plaque group (n=40) and unstable plaque group (n=58). The EAT thicknesses of the right ventricle anterior wall and apex in the two groups were compared to determine the value of EAT thickness in predicting the carotid plaque stability and the optimal cutoff value.ResultsThe EAT thicknesses of right ventricle anterior wall and apex in the unstable plaque group increased significantly than those in the stable plaque group (P<0.05). The plaque stability was negatively correlated with the EAT thickness. The EAT thicknesses of the right ventricle anterior wall and apex measured by ultrasound indicated that the areas under the ROC curve of the plaque stability were 0.74 and 0.68, and the cutoff values were 11.00mm and 7.35mm.ConclusionThe EAT thickness is negatively correlated with the carotid plaque stability in young elderly patients. The increase of their EAT thickness suggests the greater risk of unstable carotid plaque.

Echocardiography; Epicardial fat; Carotid atherosclerotic plaque

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171120.1043.008.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.012

R541.4

A

四川省教育廳課題(No:15ZA0267)

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朱小虎，E-mail: 1902253443@qq.com