胰島素抵抗及2型糖尿病對原發性高血壓患者血壓晝夜節律及動脈硬化的影響

歐陽征鵬，李 霞，彭瓊輝

四川省人民醫院 心功能科(成都 610000)

·論著·

胰島素抵抗及2型糖尿病對原發性高血壓患者血壓晝夜節律及動脈硬化的影響

歐陽征鵬，李 霞，彭瓊輝

四川省人民醫院 心功能科(成都 610000)

目的研究原發性高血壓(EH)、EH合并胰島素抵抗(IR)及EH合并2型糖尿病(T2DM)對患者血壓晝夜節律及動脈血管硬化的影響。方法選取2015年1月至2017年1月四川省人民醫院EH患者150例，按是否合并IR及T2DM，分為對照組、IR組及T2DM組，每組各50例。治療后，通過比較3組間血壓晝夜節律及其變異性和檢測頸動脈硬化檢出率，以有無頸動脈硬化為因變量，進行Logistic回歸分析。結果T2DM組首診3月后，24 h收縮壓和舒張壓、24 h收縮壓標準差、24 h收縮壓和舒張壓變異系數、白晝收縮壓和舒張壓、夜間收縮壓和舒張壓、非杓型節律的比例及頸動脈硬化檢出率均高于IR組和對照組(P<0.05)，且T2DM組夜間收縮壓和舒張壓下降百分率均較IR組及對照組明顯降低(P<0.05)。IR組首診3月后，24 h收縮壓、24 h收縮壓和舒張壓標準差、24 h收縮壓變異系數、白晝收縮壓及夜間舒張壓均高于對照組(P<0.05)，夜間收縮壓和舒張壓下降百分率較對照組明顯降低(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，T2DM是頸動脈硬化的危險因素(OR=2.175)，夜間舒張壓下降率是頸動脈硬化的保護因素(OR=0.913)。結論EH患者合并T2DM或IR均能夠明顯增加血壓晝夜節律異常的發生，T2DM是EH患者發生頸動脈硬化的獨立危險因素。

2型糖尿病；胰島素抵抗；高血壓；血壓晝夜節律；動脈硬化

近年來，隨著生活水平的改善及生活方式的改變，高血壓在全球患病率呈現出明顯上升趨勢，每年有近1億人死于高血壓及其相關并發癥[1]。臨床實踐[2]也證實，高血壓患者常常伴隨有糖尿病發生，兩者合并可進一步累及患者的心腦血管，威脅患者生命健康。糖尿病是一種因胰島素抵抗(insulin resistance, IR)或胰島素分泌不足導致的代謝性疾病。IR并非僅見于糖尿病患者，部分“正常人群”也可出現IR，且長期IR可導致患者出現血壓晝夜節律的異常，進而誘發患者全身動脈血管硬化。鑒于頸動脈硬化可反映全身動脈硬化情況，本研究擬結合動態血壓監測技術及頸動脈超聲檢查，研究單純原發性高血壓(essential hypertension，EH)、EH合并IR及EH合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)對患者血壓晝夜節律及動脈血管硬化的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據2010年版《中國高血壓防治指南》診斷標準(非同日3次測量血壓，收縮壓>140 mm Hg或舒張壓>90 mm Hg)，選擇2015年1月至2017年1月四川省人民醫院經住院或門診確診的EH患者。納入標準：1)首次診斷為高血壓且未進行抗高血壓治療的患者；2)日常生活作息規律。排除標準：1) 繼發性高血壓、1型糖尿病；2)進行過飲食控制或/和降糖藥物治療。剔除標準：1)中途退出試驗研究者；2)未按要求服用降糖藥和/或抗高血壓藥者。本研究經四川省人民醫院倫理研究會批準，并獲得患者及其家屬知情同意，共納入150例患者，其中，男78例，女72例。將臨床診斷為EH的患者按照是否發生IR及T2DM分成3組，每組各50例。對照組患者未出現IR及T2DM；IR組患者僅出現IR，其確診標準為：空腹血漿胰島素(FIN)×血糖(FPG)/22.5≥2.8；T2DM組患者的確診符合2010年版《中國2型糖尿病防治指南》對于T2DM的診斷標準：1)糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L；2)葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；3)空腹血糖≥7.0 mmol/L)。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05) ，具有可比性(表1)。

表1 患者的一般情況

注： ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；ACEI為血管緊張素轉化酶抑制劑；CCB為鈣離子拮抗劑

1.2 動態血壓監測

采用美國太空公司動態血壓監護儀記錄首診時及首診3月后患者白天和夜間平均收縮壓和舒張壓、24 h平均收縮壓和舒張壓；記錄首診3月后患者夜間血壓下降的百分率及血壓變異性，以監測其血壓晝夜節律。夜間血壓下降百分率(%)=(白晝血壓-夜間血壓)/白晝血壓×100%。正常血壓節律為杓型血壓，其夜間血壓下降百分率為10%～20%，將夜間血壓下降百分率<10%定義為非杓型血壓。血壓變異性包括24 h收縮壓/舒張壓變異系數(SCV/DCV) ，以24 h動態血壓的標準差除以其平均值計算[3]。

1.3 頸動脈超聲檢測

由超聲科同1位高級職稱醫生應用GE公司生產的LOG 7型彩色多普勒超聲診斷儀檢查，患者取去枕仰臥位，探頭頻率為10 MHz，在頸動脈分叉以下10～15 mm處測量頸動脈內膜-中層厚度(IMT)，于最厚處反復測量3次，以均值作為最后結果，診斷標準為：IMT<0.9 mm為正常，0.9 mm≤IMT<1.3 mm為增厚，IMT≥1.3 mm為斑塊形成，后兩者均歸為頸動脈硬化[4]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組間治療前后動態血壓變化比較

與首診時比較，3組患者首診3月后各動態血壓指標均改善，差異有統計學意義(P<0.05)。T2DM組首診3月后24 h收縮壓和舒張壓、夜間收縮壓和舒張壓、白晝收縮壓和舒張壓均高于IR組及對照組(P<0.05)，且IR組首診3月后24 h收縮壓、夜間舒張壓和白晝收縮壓均高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 3組間治療前后動態血壓變化比較

注：與本組首診時比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，△P<0.05；與IR組同時間點比較，&P<0.05

2.2 3組間首診3月后夜間血壓下降百分率和血壓變異性比較

T2DM組首診3月后夜間收縮壓和舒張壓的下降百分率較對照組及IR組明顯降低(P<0.05)，且非杓型節律比例、24 h收縮壓標準差及SCV、DCV均較IR組及對照組明顯增加(P<0.05)；IR組首診3月后夜間收縮壓和舒張壓下降百分率較對照組明顯降低(P<0.05)，且24 h收縮壓和舒張壓標準差及SCV與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05) (表3)。

表3 3組間首診3月后夜間血壓下降百分率和血壓變異性比較(n=50)

注：與對照組比較，*P<0.05；與IR組比較，△P<0.05

2.3 3組間首診3月后頸動脈硬化水平比較

T2DM組IMT較對照組及IR組明顯增厚(P<0.05)，頸動脈硬化檢出率明顯高于IR組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

2.4 Logistic回歸分析

以研究對象是否發生頸動脈硬化為因變量，以是否發生T2DM及IR、24 h平均收縮壓和舒張壓、24 h收縮壓和舒張壓標準差、SCV、DCV、夜間血壓下降百分率以及白晝、夜間收縮壓和舒張壓為自變量，Logistic回歸結果顯示：T2DM是導致EH患者發生頸動脈硬化的危險因素(OR=2.175)，夜間舒張壓下降率是EH患者頸動脈硬化的保護因素(OR=0.913)，其他變量與頸動脈硬化發生無明顯相關性(表5)。

表4 3組間首診3月后頸動脈硬化水平比較(n=50)

注：與對照組比較，*P<0.05；與IR組比較，△P<0.05

表5 EH患者并發頸動脈硬化的危險因素分析

3 討論

生理情況下，成人的血壓晝夜節律表現為晝高夜低狀的“雙峰一谷”，其與自主神經功能的晝夜節律變化相一致。2010年《中國高血壓防治指南》中，強調了動態血壓對高血壓診斷和治療的重要性[5]。因其具有重復性好、干擾因素少、可評估血壓晝夜節律及短時變異和指導高血壓用藥時間的優點，日益受到醫務人員重視。相關研究[6]表明，血壓晝夜節律紊亂與靶器官損害密切相關。Ommen等[7]通過對患者夜間血壓變化研究發現，夜間發生高血壓會累及腎臟，加速腎臟疾病的臨床進展。現已證實[7]，動脈粥樣硬化是導致患者血壓晝夜節律減弱或消失的直接原因。患者全身動脈硬化情況可由頸動脈硬化反映，而檢測IMT可作為反映頸動脈硬化的指征。對T2DM患者的研究[8-9]則發現，IR與患者IMT變化相關。本研究結果也顯示，EH患者合并T2DM出現非杓型血壓的概率明顯增高，T2DM是導致EH患者頸動脈硬化發生的獨立危險因素。

值得注意的是，本研究結果發現，單純IR并非EH患者首診3月后頸動脈硬化的危險因素，與EH合并IR相比，非杓型血壓發生率未見明顯增加。這一結果與Snehalatha等[10]的研究結果類似，該研究結果發現，在非糖尿病人群中，IR和頸動脈內膜增厚沒有相關性。盡管如此，本研究結果也顯示，IR組患者的24 h收縮壓及舒張壓標準差、SCV、夜間收縮壓和舒張壓下降百分率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示EH患者合并IR時，會進一步增強患者血壓晝夜節律的異常改變。此外，本研究中，夜間舒張壓下降率是EH患者頸動脈硬化的保護因素，在一定程度上證實了，控制EH患者血壓晝夜節律異常變化的重要性。因此，在經過更長觀察時間段后，IR是否能夠影響EH患者動脈粥樣硬化的發生發展，尚不明確。

綜上所述，EH患者血壓晝夜節律的異常改變與T2DM明顯相關，是EH患者發生頸動脈硬化的獨立危險因素。單純IR能夠增強EH患者血壓晝夜節律的異常改變，但并非頸動脈硬化早期發生的獨立危險因素。控制夜間舒張壓下降率是改善患者頸動脈硬化發生發展的重要手段。

[1]衛政. 血壓晝夜節律變化及血漿同型半胱氨酸對高血壓早期腎損害的相關性研究[D]. 太原：山西醫科大學, 2015:1-17.

[2]Oh J Y, Allison M A, Barrett-Connor E. Different impacts of hypertension and diabetes mellitus on all-cause and cardiovascular mortality in community-dwelling older adults: the Rancho Bernardo Study[J]. J Hypertens, 2017, 35(1): 55-62.

[3]Fan H Q, Li Y, Thijs L,etal. Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10 populations[J]. J Hypertens, 2010, 28(10): 2036-2045.

[4]李婷, 段姍姍, 匡劍韌, 等. 2型糖尿病合并高血壓患者血壓晝夜節律及變異性與頸動脈硬化的相關性分析[J]. 第三軍醫大學學報, 2016, 38(9): 1015-1020.

[5]劉力生. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[6]任惠珠, 鄭妙艷, 常寶成, 等. 2型糖尿病睡眠障礙患者動態血壓節律與胰島α細胞功能的關系[J]. 中華糖尿病雜志, 2016, 8(5): 283-288.

[7]Ommen E S, Lipkowitz M S. The role of ambulatory BP monitoring in clinical care[J]. Geriatrics, 2007, 62(8): 11-14.

[8]陳衛文, 林靖宇, 李景霞. 高血壓患者血壓晝夜節律變化的臨床意義[J]. 中國臨床醫學, 2012, 19(3): 293-295.

[9]Fujiwara S, Emoto M, Komatsu M,etal. Arterial wall thickness is associated with insulin resistance in type 2 diabetic patients[J]. J Atheroscler Thromb, 2003, 10(4): 246-252.

[10] Snehalatha C, Vijay V, Suresh Mohan R,etal. Lack of association of insulin resistance and carotid intimal medial thickness in non-diabetic Asian Indian subjects[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2001, 17(6): 444-447.

TheEffectofInsulinResistanceandType2DiabetesMellitusontheCircadianRhythmofBloodPressureandAtherosclerosisinPatientswithEssentialHypertension

OuyangZhengpeng,LiXia,PengQionghui.

DepartmentofCardiacFunction,SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610000,China

ObjectiveTo explore the effect of insulin resistance (IR) and type 2 diabetes mellitus (T2DM) on the circadian rhythm of blood pressure and atherosclerosis in patients with essential hypertension (EH).MethodsA total of 150 EH patients treated in Sichuan Provincial People's Hospital from January of 2015 to January of 2017 were selected in the study and divided into the control group, IR group and T2DM group according to whether those EH patients had IR and T2DM or not, and each group included 50 cases. The circadian rhythm of blood pressure and its variability and the incidence of carotid atherosclerosis were recorded and compared after 3 months of treatment among the three groups. The Logistic regression analysis was conducted with the carotid atherosclerosis as the dependent variable.ResultsThe T2DM group had higher levels than the IR group and control group after 3 months of treatment in the 24h systolic blood pressure (24h SBP), 24h diastolic blood pressure (24h DBP), standard deviation of the 24h SBP, variation coefficients of 24h SBP (SVC) and 24h DBP (DVC), daytime SBP and DBP, nighttime SBP and DBP, ratio of non-dipper rhythm, incidence of carotid atherosclerosis and decreasing percentage of nighttime DBP and SBP, and the differences were statistically significant (P<0.05). The IR group had higher levels than the control group after 3 months of treatment in the 24h SBP, standard deviation of 24h SBP and 24h DBP, SVC, daytime SBP, nighttime DBP, and decreasing percentage of nighttime DBP and SBP, and the differences were statistically significant (P<0.05). The results of the Logistic regression analysis showed that T2DM was a risk factor (OR=2.175) and the decreasing percentage of nighttime DBP was a protective factor for carotid atherosclerosis (OR=0.913).ConclusionBoth T2DM and IR can significantly increase the incidence of abnormal circadian rhythm of blood pressure in EH patients and T2DM is an independent risk factor for carotid atherosclerosis.

Type 2 diabetes mellitus; Insulin resistance; Hypertension; Circadian rhythm of blood pressure; Arteriosclerosis

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171120.1042.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.016

R543.4；R544.1

A