肝動脈化療栓塞術對原發性肝癌合并HIV/AIDS患者T淋巴細胞亞群的影響

趙 勇, 魏 國, 胡禮沖,華 欣，何 永,蔡 琳，何盛華

1.成都市公共衛生臨床醫療中心 普通外科(成都 610061)；2.成都市公共衛生臨床醫療中心 放射介入科(成都 610061)；3.成都市公共衛生臨床醫療中心 感染科(成都 610061)

·論著·

肝動脈化療栓塞術對原發性肝癌合并HIV/AIDS患者T淋巴細胞亞群的影響

趙 勇1, 魏 國1, 胡禮沖2,華 欣1，何 永1,蔡 琳3，何盛華3

1.成都市公共衛生臨床醫療中心 普通外科(成都 610061)；2.成都市公共衛生臨床醫療中心 放射介入科(成都 610061)；3.成都市公共衛生臨床醫療中心 感染科(成都 610061)

目的探討原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)合并人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)前后T細胞亞群的變化。方法采用回顧性病例對照研究，選取2014年7月至2016年6月在成都市公共衛生臨床醫療中心就診的17例PHC合并HIV/AIDS患者為試驗組，同期HIV陰性的PHC患者32例為對照組。采用流式細胞術(FCM)檢測兩組患者術前1 d及試驗組患者術后1、4周外周血 CD3、CD4、CD8 T細胞及CD4/CD8的比值，比較兩組患者術前1 d及試驗組術后1、4周外周血T細胞亞群各指標的動態變化 。結果試驗組術前外周血T細胞亞群CD3、CD4 、 CD4/CD8比值明顯低于對照組，而CD8明顯高于對照組(P<0.05 )；試驗組治療1周后，外周血T細胞亞群 CD3、CD4 、 CD4/CD8比值明顯較治療前下降,CD8明顯增高(P<0.05)， 而4周后外周血T細胞亞群CD3、CD4及 CD4/CD8 比值較治療1周后明顯增高, CD8明顯下降(P<0.05)。結論TACE對PHC合并HIV/AIDS患者是安全、有效的治療方法。PHC合并HIV/AIDS患者細胞免疫較HIV陰性的PHC患者明顯低下，TACE治療PHC合并HIV/AIDS患者，細胞免疫狀態呈現先抑制后恢復的趨勢。

獲得性免疫缺陷綜合征；原發性肝癌；肝動脈化療栓塞術；T淋巴細胞亞群

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，是因人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染所導致的機體免疫功能部分或完全喪失，從而繼發各種機會性感染或機會性腫瘤。原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我國常見的惡性腫瘤之一，其中，80%以上的PHC病人合并肝硬化，主要與丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)/乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的慢性感染有關。在我國，80%～90%的PHC與HBV、HCV有關。HIV病毒與HCV/HBV病毒的傳播途徑相似，故在我國HIV與HCV/HBV共同感染的患者比例也在逐年增加[1]。同時，隨著高效抗逆轉錄療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)在AIDS患者中越來越多的使用，HIV患者生存期的延長，PHC發生在HIV感染患者中的比例也在逐漸增高[1-3]。據相關報道[3]，HIV與HBV重疊感染的患者中，肝臟相關疾病是導致HIV感染患者死亡的重要原因，其中，約15%的患者是死于HBV感染的相關肝癌。據報道[4-5]，在我國高達60%～70%的PHC患者在首次診斷時已為腫瘤中晚期，無法行根治性手術治療，尤其是合并HIV病毒感染的患者, 由于其自身免疫缺陷，疾病進展尤為迅速。目前，對PHC晚期不能行根治性治療的患者，只能用局部療法或全身綜合治療[6]。肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、放療、中醫中藥等多種方法綜合治療仍是目前最常用及最有效的治療方法。姑息治療方法中，僅有TACE術可以提高PHC患者的生存率。PHC合并HIV/AIDS患者的T細胞亞群是否不同于非HIV感染的PHC患者,TACE治療的PHC合并HIV/AIDS患者T細胞亞群動態變化如何,目前尚不清楚。因此，本研究選取2014年7月至2016年6月在成都市公共衛生臨床醫療中心就診的17例PHC合并HIV / AIDS病人及同期HIV陰性PHC患者32例病人進行回顧性分析，對比PHC合并HIV / AIDS病人TACE治療前及治療后1、4周T細胞亞群各指標的動態變化。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年7月至2016年6月我中心行TACE介入治療的49例PHC患者，所有病例均符合衛生部《原發性肝癌診療規范(2011年版)》診斷標準，巴塞羅那分期(BCLC)為A、B期，體力狀況(performance status, PS)評分0分，肝功能Child-Pugh評分：A級或B級，無C級，相關影像學檢查提示無明顯肝動脈-門靜脈/肝靜脈瘺、無門靜脈癌栓、無遠處轉移病灶。其中，合并HIV感染的PHC患者共17例為試驗組，男12例, 女5例， 年齡28～53(34.6±5.6)歲。試驗組所有病例術前HIV 抗體初篩陽性,并經四川省成都市疾病預防控制中心(CDC)用蛋白印跡法(Western blot, WB)確證,符合《艾滋病診療指南》而確診[7]。非HIV感染者共32例為對照組，經 ELISA 法初篩 HIV (-)，其中，男18例，女14例，年齡42～56(50.2±12.3)歲。兩組病例一般狀況比較，差異無統計意義(P>0.05)，具有可比性。兩組PHC患者本次TACE治療均為首次，TACE治療前60 d均未接受過放化療，且試驗組患者TACE治療前均正接受或已經行HAART治療，沒有明確機會性感染。

1.2 方法

1.2.1 TACE治療方法 所有患者均采用常規Seldinger法行右側或左側股動脈穿刺插管，置導管于腹腔動脈或肝總動脈行造影，根據術中造影情況，將導管超選至肝臟的腫瘤供血動脈，必要時可行2.8F微導管超選擇插管，以減少對正常肝臟組織的損害。經導管注入碘油與化療藥物充分乳化后的混懸液，行肝動脈內化療栓塞。治療方案：5-氟尿嘧啶750～1 000 mg，絲裂霉素20 mg，順鉑40～80 mg，聯合超液化碘油5～15 mL，充分乳化后，行介入栓塞化療術。試驗組患者予以常規HARRT等治療，術后兩組均給予常規保肝、水化和止吐、止痛等對癥支持治療。試驗組術中，術者穿雙層手術衣、雙層手套、面罩、鞋套等，避免職業暴露。

1.2.2 實驗室檢測方法 HIV抗體初篩實驗采用ELISA法, 若初篩實驗陽性，則行WB確證。兩組患者除診療指南要求的常規項目外, 分別于術前1 d和術后1 、4周抽取外周靜脈血, 檢測肝功能指標：天冬氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)和總膽紅素(total bilimin，TBIL)。采用Beckman Coulter Epics XL流式細胞儀，檢測外周血T淋巴細胞亞群：CD3、CD4、CD8以及CD4/CD8比值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者TACE治療效果、并發癥及預后情況

兩組患者在行TACE治療術后，均予常規保肝、水化和止吐、止痛等對癥支持治療，對照組患者術中、術后均未出現嚴重并發癥，試驗組患者術后出現2例機會性感染，均予以對癥治療后好轉。兩組患者肝功能指標：ALT、AST、TBIL在術后1周復查，均較術前明顯升高(P<0.05)，經過護肝等綜合治療，術后4周復查，基本恢復到術前水平。兩組患者行TACE治療后，均不同程度出現栓塞后綜合癥(惡心、嘔吐、疼痛、發熱、肝區隱痛、納差等)反應，經及時對癥治療后，逐漸緩解。

2.2 兩組患者TACE治療前T細胞亞群分布比較

試驗組患者CD3細胞(801±51)/μL,低于對照組(835±47)/μL，差異有統計學意義(t=2.318,P<0.05)。試驗組CD4細胞數量低, 平均(231±19)/μL, 且下降幅度大, CD4<500/μL的占82.35%(14/17),其中，<200/μL的占52.94%(9/17)；對照組患者CD4細胞數量為(445±28)/μL, CD4<500/μL的占68.75%(22/32)， 其中，<200/μL的占18.75%(6/32) ；兩組CD4比較，差異有統計學意義 (t= 31.374,P<0.05) 。試驗組CD8細胞(578±33)/μL, 高于對照組( 392±25)/μL,差異有統計學意義 (t=20.268,P<0.05)。由于試驗組CD4淋巴細胞數量低, CD8淋巴細胞數量較高, 導致CD4/CD8的比值明顯低于對照組(t= 15.121,P<0.05)(表1) 。

表1 術前兩組外周血T淋巴細胞亞群分布及比較

2.3 兩組TACE治療前后外周血T細胞亞群的變化

術后1周復查外周血T淋巴細胞亞群：CD3、CD4 及CD4/CD8 較TACE術前明顯下降(P<0.05)，CD8 較術前明顯升高(P<0.05)；術后4周外周血T淋巴細胞亞群：CD3、CD4 及CD4/CD8較術后1周升高(P<0.05)，CD8 較術后1周下降(P<0.05)(表2～5)。

表2 兩組手術前后外周血CD3計數

注：與術前比較，﹡P<0.05；與術后1周比較，△P<0.05

表3 兩組手術前后外周血CD4計數

注：與術前比較，﹡P<0.05；與術后1周比較，△P<0.05

表4 兩組手術前后外周血CD8計數

注：與術前比較，﹡P<0.05；與術后1周比較，△P<0.05

表5 兩組手術前后外周血CD4/CD8比值

注：與術前比較，﹡P<0.05；與術后1周比較，△P<0.05

3 討論

相關研究[8]表明,TACE術不僅阻斷了PHC患者腫瘤供血動脈，而且化療藥物同時也殺傷腫瘤細胞,兩者結合促進了肝臟腫瘤細胞的凋亡、壞死。TACE術對人體正常的肝臟組織細胞也會造成一定程度的缺血再灌注損傷及化療藥物的細胞毒性反應，導致TACE治療術后1周主要肝功指標(ALT、AST、TBIL)較術前明顯升高，術后予以護肝、水化等綜合治療，經過4周修復，肝功能逐漸恢復[9]。本研究試驗組17例患者行TACE治療，術后1周復查肝功能指標：ALT、AST、TBIL均出現不同程度損害，術后予以護肝、水化等綜合治療，術后4周復查,逐漸恢復正常，期間無肝功能衰竭,這與對照組肝功能變化相同。有研究[1]表明，HIV患者中，PHC發生的主要原因是由于其機體共同感染HCV/HBV病毒所致。雖然，HIV病毒感染的特殊性，導致機體免疫力缺陷，致使機體對抗腫瘤的免疫應答減弱，促進癌細胞增殖，但目前并無確切的證據表明HIV感染與PHC的發生有相關性[1]，因此，TACE術對PHC合并HIV/AIDS患者的肝功能影響，與普通患者相同。

人體內CD3淋巴細胞代表成熟的T淋巴細胞，是機體內最主要的細胞免疫活性細胞。CD4細胞被稱作輔助性T細胞(helper T cells， Th)，具有協助體液免疫和細胞免疫的功能。CD8細胞被稱作細胞毒性T細胞。臨床上，通過抽取外周靜脈血，檢測CD4、CD8細胞計數以及CD4/CD8淋巴細胞比值，來評價機體免疫系統的平衡狀態。正常患者體內， CD4、CD8細胞計數及兩者相對比處于相對穩定、平衡的狀態，予以維持患者細胞免疫功能的平衡。但在腫瘤患者，尤其是惡性癌癥患者中，免疫系統常受到不同程度破壞，表現為外周血CD4細胞的計數降低，CD8細胞的計數增加，CD4/CD8淋巴細胞比值降低[10]，說明腫瘤患者的細胞免疫功能處于抑制狀態，對識別和殺傷突變細胞的能力下降，從而導致了腫瘤生長和轉移。在HIV/AIDS患者中，HIV病毒感染人體后,導致體內CD4細胞計數明顯減少,CD8細胞計數明顯增加，加速細胞免疫功能的損害,最后導致各種機會性感染及腫瘤。 本研究結果顯示,普通肝癌患者外周血CD3、CD4、CD4/CD8比值較正常值降低，CD8淋巴細胞計數升高，提示PHC患者的免疫功能處于明顯抑制狀態。PHC合并HIV/AIDS患者相對于PHC患者，外周血CD3、CD4、CD4/CD8比值更低(P<0.05)，CD8細胞計數明顯增加(P<0.05)，可能與HIV的免疫原性相關, 即AIDS比腫瘤細胞更能引起機體強烈的免疫效應。本研究中，試驗組患者TACE治療前后無死亡病例，但存在2例機會性感染，可能是HIV患者TACE術后，免疫力較術前明顯降低，增加機會性感染概率，予以及時治療后好轉。因此，對PHC合并HIV/AIDS患者行T淋巴細胞的研究成為監測其免疫系統平衡的一個重要內容。

TACE術在治療PHC患者時，對患者免疫功能的影響，業內觀點不同，一部分學者認為：TACE術使PHC患者原本脆弱的免疫系統進一步遭受打擊，導致其免疫力進一步降低[11-12]；另一部分學者持截然相反的觀點：PHC患者雖然免疫力因為腫瘤細胞的影響而受到抑制，但行TACE治療后，腫瘤細胞凋亡、壞死，使患者體內腫瘤負荷減少，腫瘤細胞所分泌的免疫抑制因子減少，所以，機體的免疫力可以得到恢復[13-14]。本研究中，兩組患者行TACE介入治療后1周，復查外周血CD3、CD4、CD4/CD8比值均較術前明顯降低，CD8細胞計數較術前升高，說明PHC患者在行TACE治療后，短時期內其免疫抑制狀態較術前加重。這可能是由于PHC患者行TACE介入治療時，所用的碘化油與化療藥物不僅對腫瘤細胞產生損害，同時，對肝臟正常組織也產生了一定毒副作用，使PHC患者原本相對低下的免疫力更加受到抑制。但TACE術后，兩組患者均予以護肝、水化等綜合治療，未使用免疫增強劑情況下，經過4周恢復，患者免疫狀態較介入治療1周后好轉，甚至部分患者免疫力恢復至介入治療前，這可能是由于患者的腫瘤細胞直接受到化療藥物及缺血灌注損傷，導致腫瘤細胞壞死，從而減輕了患者的腫瘤負荷，體內免疫抑制因子降低，故機體的免疫系統得到逐漸恢復。可見，TACE治療對PHC患者的細胞免疫功能呈現先抑制后逐漸恢復的趨勢，提示在臨床工作中，PHC患者在行TACE治療期間，術前、術后應該動態檢測患者外周血T淋巴細胞亞群的變化，了解患者免疫狀況，有利于評價下次介入治療的時機，為下次TACE治療提供一定的免疫學證據。尤其是PHC合并HIV/AIDS患者，自身免疫力嚴重缺陷，動態監測T淋巴細胞亞群的變化，有利于評價患者免疫狀態的恢復情況，從而選擇恰當的治療時機。

CD4細胞是HIV病毒感染的主要靶細胞，故CD4淋巴細胞的變化提示機體感染HIV病毒后，免疫力受到損害的程度[14]。有研究[14-15]表明，當HIV感染患者外周靜脈血CD4淋巴細胞計數<200/μL時，HIV感染患者在進行手術時需高度謹慎，因為此時患者免疫力處于重度低下水平，導致機會性感染的發生率明顯增加，但在挽救生命的時候，應根據患者病情的詳細情況，向病人及病人委托人充分闡明手術的必要性及可能的風險和預后，再決定是否手術。PHC患者的TACE治療屬于微創手術治療，創傷相對較小。有研究[16-17]表明，PHC患者在行TACE手術治療時，選擇合適劑量的栓塞及化療藥物，對于腫瘤患者的預后影響不大。本研究中，17例PHC合并HIV/AIDS患者在TACE介入術前，均正在接受或已接受HARRT的治療，其中，有2例CD4細胞計數<200/μL患者，在行TACE治療后出現機會性感染，并予以積極對癥治療，好轉恢復出院。PHC合并HIV/AIDS患者在行TACE介入治療后4周，復查外周靜脈血CD3、CD4、CD8細胞計數及CD4/CD8比值較術后1周明顯恢復，基本達到介入治療前水平，這與普通PHC患者相仿，說明PHC合并HIV/AIDS患者在行介入治療期間，免疫狀態的變化與HIV陰性的PHC患者基本一致，免疫功能呈現先抑制后逐漸恢復的趨勢。因此，筆者認為對PHC合并HIV/AIDS的患者，在TACE治療術前，應充分評估患者肝功能、細胞免疫狀態，且行正規HARRT治療，嚴格掌握手術適應證、手術時機及手術禁忌癥。治療期間，動態監測患者的T淋巴細胞亞群，評價適當的治療時機。但由于HIV/AIDS患者自身免疫缺陷，警惕機會性感染發生，以便提高治療的有效性及安全性。

綜上所述，TACE對PHC合并HIV/AIDS患者是安全、有效的治療方法。PHC合并HIV/AIDS患者細胞免疫較HIV陰性的PHC患者明顯低下，TACE治療PHC合并HIV/AIDS患者細胞免疫狀態呈現先抑制后恢復的趨勢。

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TheEffectofTranscatheterArterialChemoembolizationonTlymphocyteSubsetsinPatientswithPrimaryHepaticCarcinomaComplicatedwithHIV/AIDS

ZhaoYong1,WeiGuo1,HuLichong2,HuaXin1,HeYong1,CaiLin3,HeShenghua3.

1.DepartmentofGeneralSurgery,PublicHealthClinicalCenterofChengdu,Chengdu610061,China; 2.DepartmentofRadiationIntervention,PublicHealthClinicalCenterofChengdu,Chengdu610061,China; 3.DepartmentofInfection,PublicHealthClinicalCenterofChengdu,Chengdu610061,China

ObjectiveTo investigate the changes of T lymphocyte subsets in patients with primary hepatocellular carcinoma (PHC) complicated with acquired immune deficiency syndrome (AIDS) before and after transcatheter arterial chemoembolization (TACE).MethodsThe retrospective case control study was adopted. 17 patients of PHC complicated with AIDS treated in Public Health Clinical Center of Chengdu from July of 2014 to June of 2016 were selected into the experiment group, while the other 32 PHC cases without HIV infection over the corresponding period were selected into the control group. The flow cytometry (FCM) was adopted to measure the Counts of CD3, CD4, CD8 T lymphocyte and the ratio of CD4 to CD8 in peripheral blood 1 day before TACE in both groups and 1 and 4 weeks after TACE in the experiment group respectively. The differences of T lymphocyte subsets in peripheral blood before TACE between the two groups were compared, and the dynamic changes of T lymphocyte subsets in peripheral blood of the experiment group 1 and 4 weeks after TACE were compared.ResultsThe counts of CD3 and CD4 and the ratio of CD4 to CD8 in peripheral blood in the experiment group were significantly lower than those in the control group before TACE (P<0.05), while the count of CD8 in the experiment group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). The counts of CD3 and CD4 and the ratio of CD4 to CD8 in peripheral blood were significantly reduced (P<0.05) and the count of CD8 was significantly increased (t=8.433) (P<0.05) 1 week after TACE than 1 day before TACE. The counts of CD3 and CD4 and the ratio of CD4 to CD8 in peripheral blood were significantly increased (P<0.05) and the count of CD8 was significantly reduced (P<0.05) 4 weeks after TACE than 1 week after TACE.ConclusionTACE is a safe and effective treatment for the patients with PHC complicated with HIV/AIDS. The cellular immune function of the patients with PHC complicated with HIV/AIDS is significantly lower than that of the PHC patients without HIV infection and TACE could significantly improve the cellular immunity of the patients with PHC complicated with HIV/AIDS by inhibiting it at first.

Acquired immune deficiency syndrome; Primary hepatic carcinoma; Transcatheter arterial chemoembolization; T lymphocyte subsets

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.017

R735.7

A