新醫(yī)改政策下醫(yī)院全成本核算現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)方法探討

沈丙杰

[摘要]我國(guó)醫(yī)療體制改革的核心思想是“衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行管理”。現(xiàn)如今，公立醫(yī)院高投入已難有高回報(bào)，粗放型的管理模式已不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需求。唯有精細(xì)化的管理才能使公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的今天平穩(wěn)、可持續(xù)的發(fā)展。全成本核算及成本控制作為精細(xì)化管理的重要手段，已越來(lái)越受到醫(yī)院管理者的重視，本文著重對(duì)公立醫(yī)院推行全成本核算及成本控制時(shí)存在的問題及應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞]全成本核算；精細(xì)化；醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2017.18.018

[中圖分類號(hào)]F275.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）18-0030-02

改革開放30多年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)隨著中國(guó)國(guó)力的不斷增強(qiáng)得到了飛速發(fā)展。但隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的提出，公立醫(yī)院原先高投入帶來(lái)高增長(zhǎng)的正相關(guān)性正日益減弱，投資回報(bào)呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)。目前的情況是，醫(yī)院不僅面臨著人力、能源、基建及技術(shù)等資源成本上升的巨大壓力，同時(shí)還需要解決藥品及衛(wèi)生材料利潤(rùn)縮減等方面帶來(lái)的收入減少問題，因此，公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算和成本控制勢(shì)在必行。通過全成本核算及控制可以合理配置醫(yī)院資源，改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境；醫(yī)院的績(jī)效考核與成本管理掛鉤，可以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)成本控制的積極性。新醫(yī)改下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心工作之一就是，全成本核算以及成本控制，這也是醫(yī)院回歸公益性最行之有效的方法之一。

1公立醫(yī)院新醫(yī)改背景

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)）的文件精神，公立醫(yī)院改革的核心是“明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)中應(yīng)履行的職責(zé)，政府承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任，逐漸扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利行為；嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)；完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)核算制度，加強(qiáng)費(fèi)用核算和控制。”此后，我國(guó)便推出了一系列醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整措施，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格，合理提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。由此，醫(yī)院不得不放棄之前粗放的大投入帶來(lái)大回報(bào)的理念，轉(zhuǎn)而開始實(shí)行精細(xì)化管理，而全成本核算和成本控制就是精細(xì)化管理的重要組成部分。

2公立醫(yī)院全成本核算及成本控制面臨的問題

2.1公立醫(yī)院全成本核算面臨的問題

2.1.1全成本核算體系不完善

雖然《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》與《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》都提出了全成本核算的概念、內(nèi)容及方法，但缺乏實(shí)施的細(xì)則，很多項(xiàng)目落實(shí)不到位。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算，由財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)牽頭執(zhí)行，缺乏一個(gè)完整的體系。完善的成本核算及控制體系，需要得到醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)的重視和幫助，同時(shí)，在財(cái)務(wù)處設(shè)立專職核算人員，并在各個(gè)科室設(shè)置兼職核算人員，形成橫向與縱向銜接，明確成本核算及控制細(xì)節(jié)，使成本報(bào)表具有相關(guān)性、可比性，從而優(yōu)化資源配置和醫(yī)療服務(wù)。

2.1.2成本核算結(jié)果利用率不足

目前，多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行全成本核算只是單純?yōu)榱隧憫?yīng)醫(yī)改的號(hào)召，統(tǒng)計(jì)出來(lái)的全成本數(shù)據(jù)在真正的醫(yī)院日常工作中作用不大。有些醫(yī)院僅僅只是滿足績(jī)效分配的需要，對(duì)成本進(jìn)行控制，合理配置資源等作用并不明顯。

2.1.3數(shù)據(jù)采集信息化不足

要實(shí)現(xiàn)全成本核算，一個(gè)重要的前提是搭建一個(gè)完整的信息化平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的資源共享。但現(xiàn)階段的醫(yī)院還無(wú)法達(dá)到，醫(yī)院不同系統(tǒng)之間由于端口不同，財(cái)務(wù)系統(tǒng)、HR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等之間沒有實(shí)現(xiàn)信息交互共享，財(cái)務(wù)信息和其他業(yè)務(wù)信息無(wú)法進(jìn)行轉(zhuǎn)換。目前，有些數(shù)據(jù)仍然采用的是人工匯總統(tǒng)計(jì)的方式，不但浪費(fèi)人力成本，同時(shí)也降低了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.2成本控制面臨的問題

2.2.1缺乏對(duì)資源利用率的考核

醫(yī)院為了謀求發(fā)展，采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備必不可少，尤其是一些單體價(jià)格高的大型醫(yī)療設(shè)備，其科技含量高、一次性資金投人大，這些設(shè)備的投資、管理的難度也相應(yīng)較大。科學(xué)合理地配備醫(yī)療設(shè)備，可為醫(yī)院帶來(lái)良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，但采購(gòu)來(lái)的設(shè)備是否物盡其用并未有考核標(biāo)準(zhǔn)，有些設(shè)備勢(shì)必存在閑置或者開機(jī)率不足的情況，由此帶來(lái)的資源浪費(fèi)會(huì)影響醫(yī)院的發(fā)展。

2.2.2成本控制未發(fā)揮激勵(lì)作用

成本控制作為醫(yī)院重要節(jié)約開支的重要舉措，是醫(yī)院現(xiàn)在乃至未來(lái)的發(fā)展方向。而績(jī)效分配作為收入的重要組成部分，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的行為具有很大的激勵(lì)作用，合理的績(jī)效考核可以優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作表現(xiàn)具有重要的引導(dǎo)作用。現(xiàn)行的狀況是，成本控制效果和績(jī)效分配掛鉤或者已經(jīng)掛鉤，但所占權(quán)重相對(duì)較低，未充分發(fā)揮激勵(lì)作用。

3提高醫(yī)院成本核算與控制水平的對(duì)策

3.1制定完善的全成本核算制度

制定完善的全成本核算制度，加強(qiáng)績(jī)效考核，明確建立醫(yī)院成本核算組織管理體系、工作制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。醫(yī)院建立成本核算系統(tǒng)的基礎(chǔ)是，實(shí)行成本分級(jí)歸口管理，把成本層層分解，落實(shí)到每一個(gè)責(zé)任中心甚至是個(gè)人，并對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理依托成本核算，可以改變粗放型的管理模式，實(shí)現(xiàn)量化的綜合目標(biāo)考核，更加科學(xué)、有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)科室的管理。

3.2加強(qiáng)精細(xì)化管理人才培養(yǎng)

全面預(yù)算管理及成本核算是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，但實(shí)踐中，實(shí)施效果不盡如人意，一方面是醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)復(fù)雜多變且專業(yè)性極強(qiáng)；另一方面是缺乏相關(guān)人才及技術(shù)支持和培訓(xùn)。精細(xì)化管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的PDCA循環(huán)，需要主管部門的引導(dǎo)和支持，才能將全成本核算，從制度層面運(yùn)用到實(shí)踐中，從而達(dá)到控制成本的目的。

3.3加強(qiáng)預(yù)算管理實(shí)施決算考核

在傳統(tǒng)的觀念中，所謂成本核算其實(shí)是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的成本進(jìn)行歸集匯總和分?jǐn)偟男袨椋且环N簡(jiǎn)單的對(duì)經(jīng)營(yíng)管理的事后控制模式。但隨著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的快速發(fā)展，這種事后控制模式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員正經(jīng)歷由數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者向經(jīng)濟(jì)管理者轉(zhuǎn)變的過程，而轉(zhuǎn)變的方法就是加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的前端控制，即預(yù)算編制。準(zhǔn)確的、精細(xì)化的預(yù)算編制，能夠很好地引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展，同時(shí)，實(shí)施決算考核又能制約費(fèi)用濫用的情況發(fā)生，兩者共同發(fā)揮作用對(duì)全面預(yù)算管理大有幫助。且全面預(yù)算與全成本核算相互協(xié)調(diào)又可以更好地控制成本，達(dá)到事前分析規(guī)劃、事中監(jiān)督控制、事后總結(jié)完善的目的。

3.4開展對(duì)設(shè)備全生命周期的數(shù)據(jù)研究

設(shè)備生命周期指的是，從產(chǎn)品的設(shè)計(jì)初期一直到產(chǎn)品應(yīng)用后報(bào)廢的整個(gè)周期，這其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可能會(huì)產(chǎn)生額外費(fèi)用。而借助設(shè)備生命周期相關(guān)數(shù)據(jù)的研究，其核心目的是經(jīng)由綜合性的數(shù)據(jù)分析模式，對(duì)產(chǎn)品的社會(huì)效益以及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行處理與分析，并從工程技術(shù)以及財(cái)務(wù)技術(shù)等方面，對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行綜合管理，從而保障醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用以及管理能夠得到更高的價(jià)值。借助研究結(jié)果的分析與利用，醫(yī)院能夠有效地對(duì)整個(gè)經(jīng)營(yíng)成本進(jìn)行合理化控制，提升經(jīng)營(yíng)效益的分析水平，為醫(yī)院管理層提供可靠的數(shù)據(jù)。

3.5加強(qiáng)病種成本核算

病種的成本核算是整個(gè)醫(yī)院成本管理中一個(gè)重要內(nèi)容，同時(shí)也是醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目成本核算的一個(gè)延伸內(nèi)容，具體指的是對(duì)費(fèi)用進(jìn)行集中與分配，對(duì)不同的疾病種類有針對(duì)性地進(jìn)行成本核算，此項(xiàng)目核算出的數(shù)據(jù)所反映的是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用水平、醫(yī)院管理水平、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益等。同時(shí)，通過對(duì)疾病種類成本的核算，醫(yī)院能夠?qū)Ω鞣N疾病的治療過程進(jìn)行評(píng)估，有助于醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量的提升、業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化、應(yīng)用成本的降低，并將價(jià)格作為主要優(yōu)勢(shì)，獲得更大的市場(chǎng)，也能夠?yàn)椴》N的收費(fèi)提供基礎(chǔ)依據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算提供一個(gè)全新的方向。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制逐步形成，而醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度也在逐步作出調(diào)整，在此背景下，以病種付費(fèi)為主，根據(jù)人頭進(jìn)行付費(fèi)等付費(fèi)模式，勢(shì)必會(huì)替代原有的付費(fèi)方式，病種付費(fèi)計(jì)算制度的推行，能夠進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更細(xì)致地進(jìn)行成本管理。

4結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院需要加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立成本控制的信息系統(tǒng)，以智能化的形式提高全成本核算的效率，擴(kuò)大醫(yī)院的發(fā)展空間。全成本核算及成本控制，對(duì)公立醫(yī)院的精細(xì)化管理能力是極大的考驗(yàn)，也是極大的助力。通過認(rèn)真貫徹實(shí)施全成本核算，醫(yī)院可以優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)，有效運(yùn)用有限的資源創(chuàng)造更多的效益，同時(shí)也能提高醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，降低成本。