安徽省臨終關懷服務體系建設的困境與出路

尹晴　張雪萍　黃彩云

[摘要]臨終關懷是人類最崇高的“晚霞工程”，在我國產生于20世紀80年代，作為一種對臨終患者及其家屬所提供的服務，其本質是對患者選擇尊嚴死亡權利的尊重。近年來，由于社會老齡化日趨嚴重，慢性疾病和癌癥的患病率不斷上升，臨終病人數量不斷增多，加強臨終關懷服務體系建設已成為社會的客觀需求。本文首先分析了安徽省臨終關懷事業發展面臨的現實困境，進而分析了造成臨終關懷困境的成因，最后提出了臨終關懷的可能出路。

[關鍵詞]老齡4E；臨終關懷；教育培訓；醫護人員

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2017.18.133

[中圖分類號]R48 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）18-0212-02

臨終關懷是世界性的話題，在人口快速老齡化的今天，臨終關懷醫療服務發展的瓶頸已經凸顯，積極推進我國臨終關懷服務體系建設，滿足人們日益增長的實際需求，已成為社會發展的重中之重。本文立足于上述社會背景，以安徽省為例，圍繞臨終關懷服務體系建設這一主題展開論述，基于相關理論研究成果與實地調研信息，探討安徽省臨終關懷服務體系建設困境與成因，力圖尋找臨終關懷事業發展新路徑。

1臨終關懷事業發展面臨的現實困境

1.1發展速度緩慢、水平較低

近年來，隨著人口老齡化的加速，安徽省日益重視臨終關懷產業的發展，但就整體水平而言，仍與發達國家或地區有著較大差距，這種差距具體表現在兩個方面。一是安徽省目前還沒有獨立的臨終關懷機構。早在20世紀80年代，我國一些發達城市就出現了獨立的臨終關懷機構，如北京在1987年成立了松堂關懷醫院，上海于1988相繼成立了南匯護理院等。與之相較，安徽省目前主要依靠附設于養老院、綜合醫院的臨終關懷區來提供相關服務，至今仍沒有發展成熟的專業機構。二是臨終關懷服務管理體制的不規范。安徽省現有的一些附設于養老院或綜合醫院的臨終關懷區對外宣稱提供臨終關懷服務，而實際上更多的是提供養老服務，真正用于臨終關懷的床位或資金較少，可見臨終關懷服務并沒有落實到位。

1.2政府財政和社會資金投入不足

當前，政府財政和社會資金投入不足而導致的個人和機構的高額費用壓力，是制約本省臨終關懷產業發展的主要原因。在國外，臨終關懷被納入社會公益和社會慈善的范疇，資金主要來源于政府機構、基金會、宗教社團和慈善捐款等，有些國家也已將臨終關懷費用納入醫療保險。而筆者遍尋安徽省歷年財政預算、政府工作報告與相關統計年鑒，都沒有臨終關懷方面的資金支出。在社會資金支持方面，除省內唯一由李嘉誠基金會支持的阜陽市人民醫院寧養院外，其他附有臨終關懷服務的機構幾乎得不到基金會和社會捐助的支持。企業與個人也極少會對臨終關懷產業進行投資，而部分設于醫院內的臨終關懷部門，其日常運營則主要依靠醫療業務收入來維持，這也大大阻礙了臨終關懷事業的發展。

1.3專業醫護服務團隊缺失

一個專業的臨終關懷服務團隊主要由醫護人員、社工、志愿者等構成，要求其具備較強的心理素質、較高的醫護技能與較全面的臨終關懷知識，從而能為臨終病人及其家屬提供系統而專業的服務。然而，與缺乏獨立臨終關懷機構這一現狀相對應，該領域專業醫護人員、社工和志愿者的缺失也是當前安徽省面臨的一大困境。安徽省現有相關機構臨終關懷病區的醫務工作者大多由專科醫生擔任，醫護人員常照搬臨床治療的方法，對病人更偏重治療和搶救，較少關注其心理與精神上的需求。與此同時，大多數社工和志愿者因對臨終關懷認知的淺層性，導致其無法提供專業性服務，尤其是相關志愿者幾乎僅由大學生構成，更因其社會經驗的不足而無法真正發揮作用。

1.4社會認知偏差

20世紀80年代，“臨終關懷”這一概念逐漸被引入國門。所謂“臨終關懷”，即在患者臨終時給予其專業護理，緩解其生理上的疼痛與心理上的痛苦，讓其帶著尊嚴離開人世。然而，在臨終關懷本土化過程中，僅有少數醫學院校會開展生命教育課程，普及范圍較小，民眾大多缺乏“臨終關懷”知識，對其不甚了解，片面地將“臨終關懷”定義為放棄治療，而沒有認識到其強調的是“活著的尊嚴”，是對步入臨終期的病人的尊重。這種認知上的偏差，導致了人們對臨終關懷服務的抗拒，從而進一步造成臨終關懷事業發展受阻。

2造成臨終關懷困境的成因

2.1經濟水平和政府政策的影響

2016年，安徽省人均GDP低于4萬元，在全國排名中較為靠后，而這種低水平經濟正是制約臨終關懷事業發展的關鍵因素。從全國來看，臨終關懷產業發展較好的地區大多數是北上廣這些經濟發達城市。發達城市可以為開展臨終關懷服務提供更多的資金、更高的人文素養與更為開放的環境，這些因素綜合促進了這些地區臨終關懷產業的發展。而安徽省的經濟水平低決定了其難以像發達城市那樣為臨終關懷事業提供各種有利因素。

在政策支持方面，安徽省政府曾頒布相關文件鼓勵臨終關懷產業的發展，如2014年的《安徽省人民政府關于加快發展養老服務業的實施意見》中提到：“要推進養老、醫護、康復、臨終關懷服務相互銜接的醫養融合發展示范區（機構）建設。”隨后省政府又出臺了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》，《意見》中提到：“養老機構可根據自身能力和服務需求，按相關規定申請開辦老年病醫院、康復醫院……臨終關懷機構等”。基于上述文件，安徽省已經意識到了臨終關懷產業的重要性，同時也表明了支持其發展的態度，但由于文件內容的粗疏、不夠細化，導致政策文件缺乏實際操作性。

2.2醫保報銷體制的制約

我國《社會保險法》等相關法律文件規定：“社會醫療保險的享受范圍是根據我國基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準確定的，參保人在醫療保險范圍內接受的醫療服務，根據當地的醫療政策進行費用報銷，在醫療保險范圍外享受的醫療服務，則需自行處理。”現階段，因我國臨終關懷服務項目還未被納入基本醫療保險支付范圍，也沒有單獨的標準規范和費用報銷政策，導致患者需自行承擔臨終關懷服務費用，加重了其經濟負擔。在該情形下，大多數臨終關懷病人都被迫按照疾病就醫，而非接受臨終關懷服務，導致我國臨終關懷事業的發展進一步受到了制約。

2.3臨終關懷行業高投入與低收益的矛盾

市場經濟條件下，任何一項投資都是以成本收益原則進行決策的，只有當收益大于成本，且投資效益可觀時，市場資金才會進入相關行業。然而，因臨終關懷帶有公益性質，以護理照顧為主，對藥物治療的需求量較少，對床位、醫護人員等醫療資源的需求量較多，因此盡管其社會需求量大，但由于無利可圖，企業或個人的投資意愿并不強烈。此外，在非營利性醫療機構方面，盡管近年來國家在財政上給予了很大支持，但考慮到床位的利用率、周轉率以及年貢獻率等，除非國家有強制要求與專項資金支持，否則醫院內部決策部門也會基于收益在臨終關懷領域投入較少的醫療資源。

2.4學校教育與職業培訓的滯后

目前，臨終關懷在安徽省發展緩慢，尚未被納入系統的教育規劃，大部分醫學院校都沒有開設臨終關懷學習課程，與其相關的專業學科更是無從尋起。學校對醫學生生命教育的缺乏，導致未來從事臨終護理工作的醫護人員數量將難以得到保證。此外，安徽省目前從事臨終關懷服務的醫務人員大多不具備系統、全面的臨終關懷知識，相關機構為減少資金投入或因缺乏相應認識，也很少會對醫務人員進行臨終關懷專業培訓，這也是造成當今醫護人員專業素質不高的原因之一。

2.5傳統觀念的束縛

自古以來，我國民眾對于死亡大多秉持消極、回避的態度，對其充滿恐懼，這就使得“臨終關懷”一詞難以普遍被人們接受，尤其是老年人，他們的思想更加保守，生死觀難以轉變，往往不愿意放棄治療。同時，我國的傳統文化提倡“百善孝為先”，父母健在時，尚要做到“不遠游”；父母生病時，更要親自侍疾；父母臨終時，尤應守在父母身邊，陪其走完最后一程。在這種傳統孝文化的影響下，臨終者家屬更希望嘗試通過各種醫療手段來延續臨終者生命，而不是將其送至臨終關懷機構，讓其順其自然地離開人世。

3臨終關懷的可能出路

針對安徽省臨終關懷發展存在的若干問題及成因，筆者結合發達國家或地區的成功經驗，現對安徽省臨終關懷產業的未來出路作出如下探討。

3.1探索適應省情的護理模式，建立規范的臨終關懷服務體系

政府應結合實際建立規范的臨終關懷服務體系，為有相應需求的病人提供專業性服務。具體來說，安徽省諸多綜合醫院中的附屬臨終關懷病房也亟需作出修整，可通過合理規劃醫療資源配備、嚴格制定服務人員準入標準等，進一步提高專業病房的服務水平。此外，為適應不斷擴大的社會需求，臨終關懷機構應增設臨終關懷病房數量，如何通過在醫院增設專門科室、在“醫養結合”機構中設立臨終關懷病房、在社區衛生醫療體系中開設家庭病房等方式，為患者提供臨終照護、心理撫慰，是臨終關懷服務的進一步擴展。

3.2加大政府財政投入，引入市場運作機制

第一，政府應進一步加強對臨終關懷事業的政策支持與經費投入。首先，政府可將臨終關懷服務資金納入政府財政預算或將其歸為慈善事業，定期撥款補助；其次，政府可將臨終關懷納入基本醫療保障體系，在醫療收費系統中建立臨終護理收費標準，為有醫療保險的患者提供全程服務與經濟支持，并為其家屬提供補助金；最后，伴隨二孩政策的出臺，政府可將原來屬于計劃生育中的部分經濟資源轉移到臨終關懷服務中來。

第二，政府要大力發揮市場機制在配置資源方面的作用，充分挖掘民營企業或國外資本推動我國臨終關懷事業發展的潛力。政府通過稅收優惠、政府補貼等方式，充分調動社會力量的積極性和創造性，并鼓勵社會資金創辦公益性臨終關懷機構，最終形成以政府為主導、市場機制為補充的雙效局面。

3.3加強臨終關懷人才隊伍建設，提升從業人員服務質量

為提升我省臨終關懷服務體系建設水平，首先，相關醫療機構要加強對醫護從業人員的培訓與管理，通過定期開展臨終關懷知識、交流溝通技巧、鎮痛技術的集中培訓，從心理學、社會學、護理學等多學科進行系統培養。同時，相關醫療機構也應適當提高臨終關懷服務人員在醫務工作人群中的比例，進一步適應社會需求。其次，高校開展臨終關懷相關課程也是促進臨終關懷產業發展的有效途徑，尤其在醫學院校，應開設專門課程，通過體驗教學、臨床實踐等方式提高學生的實際操作技能。安徽省應支持各大中專院校建立臨終護理學等相關專業，并設立專項獎學金，鼓勵學生投身臨終關懷事業。再次，政府應吸引更多社會資源介入臨終關懷領域。安徽省高等院校應大力培養社會工作人才，尊重其工作，保障其發展，以滿足未來對專業醫護社會工作者的需求。最后，鑒于當前社工人數的不足，安徽省應鼓勵社會各界人士加入志愿服務隊伍，通過相關機構與高等院校的合作，努力獲得其專業支持與人員支持。

3.4廣泛開展善終教育，加大臨終關懷宣傳力度

社會群眾的廣泛參與是臨終關懷事業得以持續發展的社會基礎，而民眾樹立正確的死亡觀則是獲得社會群眾支持的關鍵所在。其中，善終教育與臨終關懷理念的宣傳就顯得尤為重要。一方面，學校可以在人生的系統教育中增加“生死哲學”的內容，如在義務教育階段設立生命教育課程，教師結合儒家思想提倡的“尊重生死，樂生安死”等理念，從小九引導公民正確認識生死規律，接受死亡的必然性；另一方面，政府可以通過電視、報刊雜志、網絡等各種途徑宣傳臨終關懷理念，同時通過對醫學常識的普及宣傳，使公眾認識到醫學的局限性，引導其逐步樹立坦然面對死亡的理念。