病案管理的優化方案探析

劉翠榮

[摘 要]本文通過文獻檢索，借助網絡平臺等現代化手段了解病案管理的現狀，并對病案管理的現存問題和優化方案進行點對點的探究。結果顯示：病患的期望值和認知情況有待改善，醫學倫理問題需要重點關注，同時現代化的管理手段對病案管理的優化有一定的利用價值。因此，筆者認為病案管理的優化方案探究對醫療系統的管理有一定積極意義。

[關鍵詞]病案管理；優化方案；探究；醫患關系

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.24.098

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）24-0-02

隨著經濟潮流的沖擊，我國法治程序的逐步完善，與醫療體系相關的法律制度也面臨著精細化、專業化、實用化等方面的轉變。醫療實踐過程中產生的醫療糾紛逐年遞增，目前醫療糾紛已經成為社會關注的焦點與熱點。病案是解決此項問題的重要法律依據，客觀地記錄患者的醫療診治情況，完善的病案自然成為能夠保護醫務人員的強有力的證據支撐。如何有效地優化病案管理方案成為急需解決的問題之一。本文對病案管理的優化方案進行嘗試性的探究，希望能為廣大病案管理人員提供參考。

1 醫療糾紛與病案優化方案探析

1.1 醫療糾紛產生的主要原因

1.1.1 醫務人員方面

當代社會，人們保健意識逐步提高，導致病患的就診率極大提高，醫療單位接受的病患也逐年增加。而病患的大幅度增加，給醫務人員的正常診斷工作帶來了極大的挑戰。隨著抗生素濫用，多種醫療手段的不正當使用，醫療資源的不合理利用，醫療資源的有效利用率不斷降低。新型疾病的出現帶來了大量的醫療難題亟待解決，同時成為了醫療糾紛的危險因素。醫院護理人員超負荷工作給醫療活動埋下了某些隱患，新老交替的現象同時也在某些科室發生，給本來就繁忙的工作帶來了極大的麻煩，現階段也沒有可行性比較高的方式來處理這些問題。另外，醫務工作者在診療過程中對風險度的估計不夠正確也可能導致醫療糾紛。

有效的溝通能夠達到預期的結果，但是不恰當的醫患溝通可能對整個醫療過程產生不可逆轉的負面效果。術前溝通中交代不清，術后治療中對注意事項的囑托不全，對病患的正常疑問不能合理回答，都可能產生醫療糾紛。醫療文書的規范性不夠也是當今社會醫療過程中糾紛產生的一大誘因，例如：病理書寫得不夠規范，病患疾病史的詢問不夠詳細，某些記錄缺乏完整的流程，病理的分析清晰度不夠，疾病的診斷缺少完整的診治過程以及鑒別診斷過程。在查房記錄過程中不夠耐心仔細，某些細節記錄稍顯粗糙，諸如此類的事項均有可能導致醫患紅線的升溫。

1.1.2 患者以及家屬方面

遇到醫患糾紛，應首先深入溝通，在溝通無效的情況下，應當從法律的角度思考問題，然而，當前有較多患者及家屬對法律的認識并不充分，通過各種途徑嚴重妨礙醫療秩序，給醫院造成巨大的負面影響。醫學同其他自然科學一樣面臨著大量未知的世界，并不是所有的疾病都得到有效的治療，但是患者多對此不太理解，當期望值沒有達到，就認為不理想的結局是醫療事故造成的，高度情緒化，引起不必要的醫療糾紛。病患的配合度也是影響醫療糾紛的一大因素，因此，提供可靠可信的病史資料，能夠有效緩解醫療糾紛的發生。

1.2 醫患糾紛方面病案管理優化方案的方向

1.2.1 期望值反饋

我國現行的病案未能有效地反映患者期望值方面的情況，隨著人們健康意識的提高，對愈后的期望必將成為一種趨勢，因此，病案適當地反饋患者和家屬的期望，能夠有效地協助醫務人員進行常規的醫療診治，作為有效的輔助證據，從而使病人能夠得到更人性化的診治。

1.2.2 認知能力反饋

病患以及家屬對于醫療常識的認知情況，會對治療過程產生一定的影響。他們對于疾病的情況、疾病過程、治療過程產生的醫療費用以及醫療痛苦等都存在較好的認知，會降低醫療糾紛發生的概率。認知較好的患者在醫療診治過程中大多比較配合治療，對于自身的機體狀況，能夠及時地將信息反饋給相關人員，能幫助醫生作出正確的判斷，協助診治工作的有效進行。相互配合比較好的情況下不僅能夠縮短治療周期，還能夠適當減少痛苦以及康復后移效應。

2 醫學倫理與病案管理優化方案探析

現代社會，物質財富的極大豐富引起人們對健康養生等話題的關注，在與健康相關的常規事務中倫理學貫穿始末，一直是值得關注的重點之一。醫學倫理泛指在醫學領域的倫理道德規范，醫學倫理要求在客觀和主觀上，以及動機、情感、價值觀等方面都要維護患者的身心權益，從一切角度爭取維護患者的權益，保護患者隱私，切實做到為患者服務，換位思考，真心對待患者。

2.1 當今面臨的醫學倫理問題

2.1.1 信息倫理方面的醫學倫理

在門診診治過程中，醫生應盡可能地詢問詳細的情況，將就診人員的真實情況詢問出來并進行記錄反饋，以方便后期參考查閱。在問診過程中，應當詢問患者的基本情況，關注患者的綜合反應，對于涉及倫理性的話題主動作出適當的反饋和保護，如引導單獨溝通，將其他在旁人員隔離等。在查房過程中凡是觸及倫理學的事情以及內容可以作出適當的引導和處理。在日常的溝通中同樣要注意多方面的溝通方式，避免單一溝通方式引起患者以及家屬的反感，給后期的治療帶來不必要的麻煩。在檢查身體、觸摸患者時要考慮患者性別、患者部位、患者性格等各方面的情況，注意最大化地保護患者個人隱私，做到醫學倫理的尺度化。

2.1.2 病案歸檔過程的醫學倫理

現在大型醫院的病案整理歸類已經逐漸系統化，電子化的檔案在科室審核后，通過醫院中心網絡自動上傳到病案管理科室并進行封存。而紙質版的病案依然會經過管理人員的手工操作進入最后的封存，在查詢、審核等過程中閱讀到病人的隱私是比較常見的。這種情況下絕對不能傳播病人的隱私，給病人和相關人員帶來不必要的麻煩和傷害。

2.2 醫學倫理方面病案管理優化方案的方向

2.2.1 道德底線聚焦

醫務工作人員都是經過嚴格的職業培訓，擁有專業的技術服務能力的，但是同樣的應該有良好的道德素養，在臨床實踐過程中應該守住道德的底線，不做和道德相背的事情。在病案管理過程中不能泄露病人的個人隱私，也不能隨便了解病人的隱私。這樣有助于提高醫院病案的整體管理質量，能夠適當降低醫患矛盾的發生率，同樣能夠提升醫院的形象。

2.2.2 嚴格執行相關法律法規和規范

根據我國病案法律，病案管理隸屬于檔案管理，未有獨立完善的法律體系，每當遇到復雜問題時，很難找到具體的相關法律依據。病例的保存使用過程會隨時爆發出大量問題，迫切需要系統完善的法律體系來保障病案管理工作的順利運行。病案法制化的運行應該貫穿醫療全過程，不僅在表面，更要深入到本質。

3 醫學倫理與病案管理優化方案探析

以往是用傳統媒體報紙、雜志、廣播、電視等手段傳播信息和內容，然而傳統媒體在經濟高速發展的時代已經顯示出很多弊端，很多方面都不能滿足消費者的需求。在這種情況下，新媒體應運而生，新媒體利用計算機技術、數字化平臺、網絡通信等手段，傳輸信息和服務。具有傳統媒體不具備的特點：高速、數字化、簡易方便、兼容性強等。微信、QQ、微博、論壇、貼吧、網站等成為當下比較流行的溝通方式，備受喜愛。

3.1 QQ、微信與病案管理優化方案

當下由于醫療資源分布不均勻，間接導致病案管理工作的層次化差異較大，各級醫療單位對病案的管理缺乏系統的流程和規范。每個單位的資源也很難實現共享，新的方法和方式不能直接被轉化為先進的生產力。利用微信群平臺能夠隨時隨地推送各地的最新資源，做得好的病案單位可以幫助能力稍弱的單位，進行定點化互助。組建患者微信平臺，輔助預約病案管理功能，能夠定時推送相關病案信息，幫助需要辦理病案復印的病患及時有效地辦理相關服務，提高患者滿意度，提升醫院形象。

3.2 構建網頁型平臺

互聯網的高速發展為信息的傳遞提供了優質平臺，現代化的病案管理應該而且必須借助互聯共動的管理模式。信息化的管理模式運用強大的數字云平臺構建多云化的溝通模式。利用互聯網構建網頁宣傳有關病案管理的相關資料，分清門類，醫院管理、病患平臺、社會服務等方面，如此能夠彌補單方面管理的缺點，實現院內院外的綜合管理，服務病人和社會，幫助醫院提升社會形象，優化病案管理模式。

4 結 語

隨著現代化醫療體系的快速發展，在日常臨床實踐活動過程中產生的醫療病案數量大幅增加，病案的使用率也逐漸增加，這無疑給病案管理人員增加了大量工作，使病案科室承受更多的壓力。如何提高病案管理的效率，優化病案管理的方式成為當下應該亟待解決的問題，筆者相信優化的病案管理方式一定能夠有效緩解病案管理的壓力，更好地服務廣大人民群眾。

主要參考文獻

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