電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療重癥肌無力伴胸腺瘤的療效及對生活質量的影響

葛 威 于在誠 蔣夢龍 司盼盼 康寧寧 (安徽醫科大學第一附屬醫院胸外科，安徽 合肥 230000)

電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療重癥肌無力伴胸腺瘤的療效及對生活質量的影響

葛 威 于在誠 蔣夢龍 司盼盼 康寧寧 (安徽醫科大學第一附屬醫院胸外科，安徽 合肥 230000)

目的探討電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療重癥肌無力(MG)伴胸腺瘤的療效及對生活質量的影響。方法選擇95例MG伴胸腺瘤患者，按隨機數字表法分為兩組。治療組47例行電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術，對照組48例行經胸腔胸腺擴大切除術，兩組均切除胸腺和清掃前縱膈脂肪組織。比較兩組術中出血量、手術切口長度、手術時間、術后胸腔引流時間、重癥監護室(ICU)監護時間、術后住院時間及圍術期并發癥發生率。術后1年采用歐洲癌癥研究和治療組織的生活質量問卷(EORTC-QLQ)評估患者生活質量。結果治療組手術切口長度顯著短于對照組，術后胸腔引流時間、術中出血量、術后住院時間和ICU監護時間顯著少于對照組(P<0.05)。治療組圍術期未觀察到并發癥發生，明顯低于對照組的10.42%(P<0.05)。兩組術后1年EORTC-QLQ 各項評分均顯著高于術前1 d(P<0.05)，但兩組比較無統計學差異(P>0.05)。結論電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術具有創口小、出血量少、術后恢復快、圍術期并發癥發生率低及改善術后患者生活質量等優點，可應用于MG伴胸腺瘤的治療。

電視胸腔鏡手術；胸腔擴大切除；重癥肌無力；胸腺瘤；生存質量

胸腺的病理性改變通常被認為是重癥肌無力(MG)的關鍵性病因。MG伴胸腺瘤的首選治療方法是擴大胸腺切除術〔1,2〕。傳統的經胸腔胸腺擴大切除術具有療效確切，臨床應用經驗豐富等優點，但也具有手術創口大、術后免疫力低、恢復時間長、并發癥發生率高等缺點。電視胸腔鏡手術作為一種輔助性的手術手段具有微創、術后恢復快等優點，但其在MG伴隨胸腺瘤的治療中還存在一些爭議。本文旨在比較電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術和經胸骨胸腺擴大切除術治療MG伴胸腺瘤的療效及對生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月至2015年8月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的95例MG伴胸腺瘤患者，其中男54例，女41例。納入標準：(1)年齡>16周歲；(2)臨床表現有骨骼肌易疲勞，包括咽喉肌和(或)延髓肌，且癥狀有波動性，具有晨輕暮重的特點；(3)給予重復性的低頻(3～5 Hz)神經電刺激時衰減可達甚至超過總體的10%；(4)對乙酰膽堿酯酶抑制劑敏感；(5)術前胸部CT檢查及術后組織病理學確診合并胸腺瘤。排除標準：(1)語言溝通障礙者；(2)無法獨立完成生活質量問卷調查者；(3)依從性差。按隨機數字法分為兩組，治療組47例，男26例，女21例；年齡16～61〔平均(30.28±13.45)〕歲。根據世界衛生組織(WHO)(2004)組織學分型標準分為A型9例，AB型12例，B型26例；根據Masaoka分期標準〔3〕分為Ⅰ型20例，Ⅱa 型11例，Ⅱb 型10例，Ⅲ型6例。對照組48例，男28例，女20例；年齡18～65〔平均(33.14±12.72)〕歲。根據WHO(2004)組織學分型標準〔6〕分為A型8例，AB型15例，B型25例；根據Masaoka分期標準分為Ⅰ型23例，Ⅱa 型9例，Ⅱb 型11例，Ⅲ型5例。兩組年齡、性別、組織學分型及Masaoka分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫院倫理會批準，患者及家屬知情同意。

1.2手術方法

1.2.1治療組 按手術規范操作行電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術。術前對患者使用雙腔氣管插管法，進行全身麻醉，幫助患者呈30°側仰臥位，其中4例縱隔腫物偏左側需要經左胸入路，其余43例均采用經右胸入路的方式。術前預先布置觀察孔及穿刺孔位置，于腋中線第5肋間作為胸腔鏡觀察孔位，主操作孔選擇患者的腋前線第3或第4肋間做切口(3 cm)，輔助操作孔選擇患者的腋前線第6肋間做切口，長約1.5 cm。然后在觀察孔放入30°胸腔鏡進行探查，于操作孔置入手術器械。按照胸腺擴大切除術原則，手術醫生使用電凝鉤，游離方向：沿著膈神經前從胸腺下極處，游離胸腺和前縱隔脂肪組織的方向：沿由心包表面向上下及對側。游離至胸腺上極時，此時注意保護好患者的胸廓內靜脈匯入上腔靜脈處。對胸腺進行牽拉時應十分小心，將胸腺上極背面的左、右頭臂靜脈及匯入頭臂靜脈的胸腺靜脈顯露，使用超聲刀將其切斷。最后向下牽引，采用鈍性分離法將胸腺上極拉出，把整個胸腺及前縱隔脂肪組織切除，放置引導管，逐層關胸，手術結束。

1.2.2對照組 按手術規范操作行傳統的經胸腔胸腺擴大切除術。術前采用支氣管靜脈復合法行全身麻醉，取仰臥位，雙臂束于身旁或稍遠離軀體。將患者皮膚切開，根據手術需要部分或全部切開胸骨，對患者的胸腺情況進行觀察。切開縱隔胸膜，使用鉗夾把胸腺夾起來，分離胸腺，當發現胸腺后方的頭臂靜脈暴露后將胸腺上極剖出。直到把胸腺完整的進行切除后，再對前縱隔脂肪組織進行清掃。完善止血后放置引導管，逐層關胸，手術結束。

1.3觀察指標 比較兩組術中出血量、手術切口長度、手術時間、術后胸腔引流時間及重癥監護室(ICU)監護時間、術后住院時間等。觀察兩組圍術期是否出現肌無力危相，若出現時及時給予正確干預并記錄，并統計術后圍術期并發癥發生率。

1.4生活質量評價 術前、術后1年采用歐洲癌癥研究和治療組織的生活質量問卷(EORTC-QLQ)〔5〕評價患者的生活質量，評分分為6項(軀體功能、情緒功能、社會功能、角色功能、認知功能、總生活質量)，每項評分以100分為滿分，得分越高表示患者的生活質量越好。

1.5統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1療效評價 與對照組相比，治療組術中出血量顯著減少，手術切口長度、術后胸腔引流時間、術后住院時間和ICU監護時間均顯著縮短(P<0.05)。兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組療效指標比較

2.2兩組圍術期并發癥發生率比較 治療組圍術期均未出現肌無力危象，對照組出現5例(10.42%)，兩組于圍術期均未出現大出血、死亡等嚴重不良事件。治療組并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=5.168，P=0.023)。

2.3兩組生活質量比較 兩組術前1 d軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能、總生活質量評分比較均無統計學差異(P>0.05)；兩組術后1年均顯著高于術前1 d(P<0.05)，但兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組生活質量評分比較分)

與術前1 d比較:1)P<0.05

3 討 論

近年來MG的發病率為每100萬例中有4～11例，其發病率逐年上升，已引起廣泛的臨床關注〔6〕。造成MG的原因可分為兩大類：一是先天遺傳性，與自身免疫無關，極為少見；二是自身免疫性疾病，最為常見。胸腺擴大切除術對各種類型MG患者的療效已經得到了普遍認可〔7〕。傳統的經胸腔胸腺擴大切除術具有切除徹底的優點，但是手術中帶來較大的創口造成患者呼吸及循環系統功能紊亂，打破患者內環境穩態，造成肺部感染、心律失常或心功能不全等圍術期并發癥。隨著胸腔鏡技術發展，使得減小胸腺擴大切除術的創口和術后并發癥成為可能。電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術對于MG不伴胸腺瘤的患者療效確切〔8〕，而對于伴有胸腺瘤的患者手術可行性、療效及術后患者生活質量等方面仍存有爭議。

本研究結果說明，電視胸腔鏡下胸腔擴大切除術具有出血量小、術后恢復快及圍術期并發癥發生率低等優點。其原因可能是由于電視胸腔鏡下的視覺放大作用使得手術路徑清晰，手術創口小，更加有利于患者的術后恢復，且對患者免疫功能損傷較小，降低了圍術期并發癥的發生率。兩組手術時間無明顯差異，說明傳統的開胸手術在切除后的縫合較為復雜，而VAST則在切除前的胸腔鏡探查需要花費較多時間。

EORTC-QLQ既往曾被用于評價胸腺切除后MG患者的生活質量，其準確性、穩定性和有效性均較為理想〔9〕。本研究結果說明兩種手術方法均可改善MG伴胸腺瘤患者的生活質量，術后1年改善程度無明顯差異，其原因可能是電視胸腔鏡下胸腔脂肪輪廓清晰，切除徹底，患者術后1年生活質量改善程度不遜于傳統的經胸骨胸腺擴大切除術。

1張 捷,李雙玲,王東信,等.重癥肌無力伴胸腺瘤患者術后發生肌無力危象的危險因素分析〔J〕.實用醫學雜志,2013;29(1):50-2.

2王 衛.胸腺瘤相關重癥肌無力發病的免疫學機制研究進展〔J〕.解放軍醫學雜志,2013;38(7):606-10.

3王曉娣,孔杰俊.胸腺上皮腫瘤MSCT分期及Masaoka臨床分期的相關性分析〔J〕.醫學影像學雜志,2016;26(9):1609-11.

4岳 杰,谷志濤,于振濤,等.術前病理學診斷在胸腺腫瘤診療中的應用〔J〕.中國肺癌雜志,2016;19(7):437-44.

5Yuan ZY,Cheng GY,Sun KL,etal.Comparative study of video-assisted thoracic surgery versus open thymectomy for thymoma in one single center〔J〕.J Thorac Dis,2014;6(6):726-33.

6張 捷,王東信.影響重癥肌無力伴胸腺瘤患者手術預后的因素分析〔J〕.實用醫學雜志,2013;29(9):1442-4.

7張習文,鄭 鍇,張 鵬,等.胸腺瘤合并重癥肌無力患者外周血Th17/Treg變化及其與IL-6相關性〔J〕.實用醫學雜志,2014;30(20):3291-3.

8宋 陽,伍 寧,陳 剛,等.電視胸腔鏡與經胸骨手術治療重癥肌無力伴胸腺瘤的臨床對比研究〔J〕.中國臨床神經科學,2016;24(2):179-85.

9Nakagiri T,Inoue M,Shintani Y,etal.Improved procedures and comparative results for video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis〔J〕.Surg Endosc,2015;29(9):2859-65.

R73

A

1005-9202(2017)24-6147-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.061

于在誠(1957-)，男，主任醫師，主要從事食管癌外科治療研究。

葛 威(1983-)，男，主治醫師，主要從事食管癌外科治療研究。

〔2017-03-16修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)