基于報告質量控制評分系統規范化影像專科基地醫師培訓

馮琦 殷焱 嚴赟琦 龔紅霞 周滟

基于報告質量控制評分系統規范化影像專科基地醫師培訓

馮琦 殷焱 嚴赟琦 龔紅霞 周滟

目的 以放射信息系統（radiology information system，RIS）為平臺，引入一個量化的放射科影像報告質量控制評分模塊，評估其在提高專科基地規范化輪轉醫師的報告書寫水平方面的作用。方法 選取放射影像專科規培醫師共7人，分別對其受訓6個月及12個月時的影像報告書寫質量進行數據比較分析。結果 經過2個階段的培訓后，專科基地醫師的報告整體質量明顯改善，差異具有統計學意義（χ2=294．9，P＜0．01）；影像報告中的技術性或非技術性錯誤均明顯減少，差異具有統計學意義（χ2=16．5，P＜0．01）。結論 以RIS為平臺的放射科影像報告質量控制系統可有效地提高專科基地規培醫師的影像報告書寫質量。

RIS系統；影像專科規范化培訓；影像報告質量控制

醫學影像學科是現代醫學中的新興學科，是現代醫學領域發展最快的專業之一。在當前的醫療環境下，影像診斷醫生每天要面對龐大的工作量，如何既保證報告質量又保證完成工作任務，成為困擾影像診斷醫師，甚至是制約影像專科基地醫師培養發展的關鍵性問題[1]。然而，傳統的影像學教學模式下，從醫學院教育開始，針對書寫影像報告的專項技能訓練始終是相對缺乏的[2-3]。根據《上海市專科醫師規范化培訓實施辦法（試行）》（滬衛計委科教[2013]3號的有關規定，影像專科基地規培醫師通過前一階段的培訓，已經系統掌握了相關專業的基礎理論知識及臨床技能，可以獨立完成基本的常規檢查的報告書寫（如X線平片、頭胸腹CT平掃）。專科階段的培訓則要求醫師向更加專業化的方向發展，能夠系統掌握更高難度、更專業化的影像診斷及報告書寫（如增強CT及MR）。國內諸多專家學者都對放射圖像存儲與傳輸系統（picture archiving and communication system，PACS）在醫學影像教學和住院醫師培養中的重要作用給予了充分肯定[4-5]。然而，放射信息系統（radiology information system，RIS）在醫學影像教學與住院醫師規范化培訓中的作用卻沒有得到充分地利用發揮。以此為契機，我教研室依據專科醫師規范化培訓的要求，以RIS系統為平臺，通過設計影像報告書寫質量控制評分模塊，引入一個量化的影像報告質量評估方法，并通過受訓醫師與核片醫師間的互動，提高專科基地規培醫師的影像報告書寫水平及專業技能。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取已經完成住院醫師規范化培訓，取得住院醫師規范化培訓合格證書，并在我院注冊就業的2014級放射影像專科基地規培醫師共7名作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 以RIS系統為平臺，設計放射影像報告書寫質量評分模塊我科已在《上海市專科醫師規范化培訓細則》的基礎上，結合自身的資源優勢及特點，制定了一套學分制的專科醫師規范化培訓模式。要求每位接受培訓的專科醫師每年必須修滿一定的學分后方能取得出站考核資格[6]。其中，影像報告質量控制屬于必修學分中的一項，是檢驗專科基地醫師專業技能掌握情況的最重要參考指標之一。

自2016年起，以RIS系統為平臺，在其中嵌入可對受訓專科基地醫師報告質量進行定量化評分的新模塊。模塊主要包括兩部分內容：第一部分為該病例的圖像質量評分，主要涉及放射影像檢查質量控制；第二部分則為影像報告書寫質量評分選項，其中羅列出在報告書寫過程中常見的一些錯誤，并根據該錯誤的嚴重程度及性質，賦予不同的權重。評分時，由核片醫師根據該份報告書寫的具體質量進行勾選，允許僅勾選單項或多項同時勾選。最后，系統將根據核片醫師勾選的選項，參考不同的權重，對該報告書寫質量給出一個等級評分（A～E級）（表1）：A級：報告無需任何改動，可直接批準審核，即報告得分100分；B級：報告存在小錯誤，需要些許調整，即報告得分90～99分；C級：報告存在比較明顯的原則性錯誤或存在因書寫報告不認真導致的明顯疏漏，需要進行修改或補充，即報告得分80～89分；D級：報告錯誤較嚴重，需要進行包括報告結構在內的重大修改，即報告得分70～79分；E級：報告得分低于70分，不合格報告，需退回重新撰寫。

具體的修改要求將由核片醫師在“醫生建議”欄中具體寫明，反饋給基地醫師（圖1）。

表1 放射科影像診斷報告質量評分系統

1.2.2 放射影像報告書寫質量評分體系實施 按《細則》的要求，7名專科基地醫師將在神經-肌骨、胸部、腹部、介入等亞組間進行輪轉。與住院醫師規培階段不同，專科基地輪轉期間，科室將對基地醫師進行相關系統的更為專業化影像報告書寫的規范化培訓，并對其每一份報告質量進行評分。此研究中評分所涵蓋的報告內容主要包括：各系統的增強CT（包括頭/頸部CTA、顱腦CT灌注、冠脈CTA、肝移植術前CTA、腸道CTE等），MR平掃及MR增強檢查（包括頭顱MRS、MRCP、MRU、MRPVG等）。上述報告涉及的描述及影像診斷內容較為復雜，具備較高的難度，專業化強，要求報告書寫醫師不僅需要掌握更為豐富的影像專業知識，而且要具備一定的影像診斷分析思路。受訓6個月時，科室將對每位基地醫師的報告質量進行統計分析并向受訓醫師反饋，使得每位醫師能夠及時了解自身存在的問題與不足，進行有針對性的改正。至受訓12個月時，科室將對報告質量再一次進行統計，分析通過6個月的反饋-學習-改進之后，專科基地醫師的報告質量是否得到了有針對性的改善。

圖1 基于RIS系統的放射影像報告質量評分模塊

1.3 統計學方法

采用SPSS 10.0統計分析軟件。影像報告總體質量分析采用R×C列聯表χ2檢驗。影像報告錯誤類型分析采用四格表χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 放射科影像報告總體質量分析

對7名專科基地規培醫師受訓6個月后及12個月后的影像報告書寫質量進行了數據分析，共統計規培6個月時的影像報告22 197份，規培12個月時的影像報告36 487份，并對兩個不同時間點影像報告等級評分結果進行比較分析，統計結果見表2。經R×C列聯表χ2檢驗可得，差異具有統計學意義（χ2=294.9，P＜0.01）。

2.2 放射科影像報告分類錯誤質量分析

將7名專科基地規培醫師所有的錯誤進行分類匯總，并將其劃分為兩種性質的錯誤：（1）技術性錯誤，即由于報告書寫醫師基于專業知識不全面、不扎實，導致對疾病本身的定位定性判斷存在誤差而產生的錯誤。包括：診斷結論準確合理、主次分明、無過度診斷；無小病灶的漏診、誤診；病灶定位、性質描述準確；重大漏診或誤診。（2）非技術性錯誤，即與報告書寫醫師專業知識掌握情況無關的錯誤，如因各種原因產生的疏漏，因粗心大意導致的錯誤等，屬于可以避免的不必要的錯誤。包括：病灶描述準確，無錯別字、符號；描述與診斷保持一致；模板應用合理、準確，掃描參數準確；歷史記錄正確使用、對照；正確關注，反饋申請單涉及的問題（表3）。

經分析表格中數據可得，與受訓6個月時相比，受訓12個月時規培醫師的技術性或非技術性錯誤數量均明顯下降，差異具有統計學意義（χ2=16.5，P＜0.01）

3 討論

專科基地規培醫師已經完成了3年的住院醫師規范化培訓，初步掌握了放射科的基本讀片與臨床操作技能，他們需要面對的是學習如何掌握、提高更加復雜的臨床疾病的影像分析、歸納及診斷能力，這就對專科基地規范化培訓方法提出了更高的要求。

表2 放射科影像報告總體質量分析（n，%）

表3 放射科影像報告分類錯誤質量分析（n）

基于上述大量的數據統計，從本研究中不難發現：（1）通過對專科基地受訓醫師的報告進行詳細的質量分析并予以反饋，使得基地醫師能及時了解自己的不足之處并給予針對性的改正，經過6個月后，影像報告質量有了明顯的進步。這主要體現在報告總量明顯增長的前提下，B、C、D級報告數量卻明顯下降，B級報告從3.13%降至1.34%，C級報告從0.53%降至0.20%，D級報告從0.09%降至0.01%，E級報告降至0，同時，A級優質報告則有所增加，從96.25%升至98.45%。且經統計學分析可知，兩組數據之間，差異均具有統計學意義（P＜0.01）。（2）通過對報告中的錯誤類型進行不同性質的劃分歸類并統計后可以發現，受訓12個月與受訓6個月時比較，專科基地受訓醫師無論是技術性錯誤抑或是非技術性錯誤均明顯減少。上述兩點總結充分說明了我教研室目前采用的放射影像報告質量控制評分系統能夠非常有效的提高專科基地規培醫師在規范化報告書寫方面的能力；同時，對于規范影像報告書寫質量控制，提升規培醫師臨床工作技能方面的能力都起到了不可忽視的作用。

當然，我們必須認識到，提高影像報告書寫質量，并不是單純依靠一個質量評分系統就可達成目標的。因為一份規范化的醫學影像報告，不僅僅是錯誤率的問題，一份負責任的影像報告，要能夠解釋臨床表現、反應病理特征，對疾病盡可能做到定位定性，不僅要體現出病灶的特征性影像學表現，還需要涵蓋具有重要鑒別診斷價值的影像改變描寫。優質的影像報告不僅反映了疾病在某一階段的病理變化和/或功能改變，還應告知臨床疾病的動態發展過程[7]。

因此，我們在利用先進的網絡平臺進行影像報告質量控制的同時，仍然存在諸多需要改進的方面，還應要做到“多管齊下”，多種手段并行：首先就是對影像檢查手段和方法進行統一化的規范和質量控制，保證優質的圖像質量。其次，詳細了解患者的臨床病史及其它輔助檢查結果，以幫助理解影像改變的病理基礎。再者就是著眼于對基地專科醫師的臨床技能的培訓，只有綜合能力提高了，形成了一整套流暢的分析、解決問題的臨床思路，面對形態各異的圖像和病例，才有可能從容應對、出色完成每一份報告的書寫[8]。譬如目前，就已有國內數位專家學者針對如何將醫師規范化培訓與現代社會移動學習模式相結合進行了探索和嘗試[9]。

我們必須認識到，醫學影像報告書寫能力的培養是一個長時間的、復雜的過程。作為影像科未來的中堅力量，專科基地醫師培養必須本著嚴謹、謙虛和對生命無比敬畏的精神，把學習精神始終貫穿在工作實踐中，不斷積累實踐經驗，自覺養成嚴謹的工作習慣，努力做好醫學影像診斷工作，不斷提高報告書寫質量。

[1] 李龍，羅沛霖，許斐，等． 醫學影像實習生書寫影像診斷報告能力的培養 [J]． 中華醫學教育探索雜志，2007，6（10）：939-941．

[2] 張晨穎． 醫學影像實習生書寫影像診斷報告能力的培養[J]． 內蒙古師范大學學報（教育科學版），2015，28（1）：164-166．

[3] 丁曉東，柴英，王禮． 醫學影像學課程教學改革的探討[J]． 中國當代醫藥，2010，17（8）：105-106．

[4] 李浩，李睿，袁遠，等． PACS系統在現代醫學影像學教學中的應用優勢 [J]． 實用放射學雜志，2014（4）：697-698．

[5] 王紅，韓秉艷，王云玲，等． PACS系統在影像醫學問題式教學模式中的應用 [J]． 教育教學論壇，2014（18）：84-85．

[6] 嚴贇琦，馮琦，周滟． 基于學分制的醫學影像學專科基地規范化培訓新型模式探索[J]． 中國繼續醫學教育，2016，8（34）：15-17．

[7] 鄭林豐，權啟萌，許靜波，等． 規范醫學影像診斷報告書寫，提高醫學生及住院醫師臨床技能[J]． 現代生物醫學進展，2015，15（32）：6377-6380．

[8] 白寶華． 醫學影像診斷報告規范化書寫研究與探討[J]． 當代醫學，2016，22（25）：8-10．

[9] 王雙坤，翟曉力，王立俠，等． 基于微信平臺對放射科住院醫師培訓的教學改革及效果評價[J]． 中國病案，2015，16（6）：69-71．

Exploration on Standardized Training of Medical Imaging Specialties——the Radiology Report Quality Control System Based on RIS

FENG Qi YIN Yan YAN Yunqi GONG Hongxia ZHOU Yan
Department of Radiology, Renji Hospital of School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China

Objective Taking radiology information system (RIS) as a platform, to introduce a new score module which could control and evaluate the quality of radiology report quantitatively, and to study its utility in improving the report writing quality of medical imaging specialties during standardized training. Methods A total of 7 trainees were enrolled in the study, and their radiology report writing quality at the time point of training for 6 months and 12 months was compared and analyzed. Results After training for two periods, the overall quality of the report of trainees were significantly improved, the diあerence was statistically significant (χ2=294.9,P＜0.01). The technical errors and non-technical errors of trainees in professional bases were significantly reduced, and the differences were statistically significant (χ2=16.5, P＜0.01). Conclusion The radiology report quality control system based on RIS platform can eあectively improve the quality of the report of medical imaging specialties during their standardized training period.

RIS system; standardized training of medical imaging specialty; radiology report quality control

G726

A

1674-9308（2017）29-0001-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．001

上海交通大學醫學院醫學教育研究項目（YB150713）

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院放射科，上海 200127

周滟

撰寫醫學論文的基本要求

一、科學性 指論文所介紹的方法、論點，是用科學方法來證實，經得起實踐的考驗。這就要求：

（1）進行科研設計時有周密的考慮，排除可能干擾結果的不利因素；

（2）設立必要的對照組，甚至雙盲對照研究；

（3）對實驗和觀察的數據，要進行統計學處理；

（4）無論是理論研究或實驗研究，對結果的分析要從本課題資料出發，得出恰當的結論，切忌離題空談設想和抽象推理。

二、先進性（創造性） 是指論文是否達到一定的科學水平，一篇論文盡管具備了科學性，但不一定是先進的，因為這個工作可能在數年前甚至十幾年前已被別人證實過了。醫學論文的先進性，可以從兩個方面來衡量：

（1）是理論水平，如原理探討，療效機制等是否有新的突破；

（2）是實踐水平，如診斷水平或治療效果是否高于一般水平及技術操作是否特別先進；但不論是實踐水平或是理論水平的衡量，均應與同類成果現時的水平相比較，如與國外的、國內的、本地的同類課題水平比較才能給予評價。

三、實用性（應用性） 一是與臨床聯系的課題，二是可重復性。