分層次管理對提高重癥科臨床教學(xué)質(zhì)量的影響

王鑫 王瑞 楊立新 郁秀琴 古麗巴努爾·胡西塔爾 于湘友

分層次管理對提高重癥科臨床教學(xué)質(zhì)量的影響

王鑫1王瑞1楊立新2郁秀琴3古麗巴努爾·胡西塔爾1于湘友1

目的 探討分層次管理對提高重癥科臨床教學(xué)質(zhì)量的影響。方法 選取我院重癥科臨床醫(yī)師20名進行臨床知識（疾病的癥狀、診斷方法及治療方法等）和實踐（臨床手術(shù)操作）的教學(xué)管理，實施管理3個月。觀察實施管理前后的醫(yī)師的理論知識和實踐知識，以及發(fā)生不良事件及醫(yī)師滿意度的情況。結(jié)果 實施后的理論知識和實踐知識的分?jǐn)?shù)均高于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5．349，t=5．412；P均＜0．05）；實施后發(fā)生不良事件發(fā)生率（10．0%）低于實施前（40．0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5．987，P＜0．05）；實施后醫(yī)師的滿意度（95．0%）高于實施前（70．0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5．749，P＜0．05）。結(jié)論 對重癥科的醫(yī)師的臨床教學(xué)中采用分層次管理可以提高重癥教學(xué)質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。

重癥科；臨床教學(xué)；分層次管理；教學(xué)質(zhì)量

危重病醫(yī)學(xué)是一門研究危重病的發(fā)生、發(fā)展及診斷治療的臨床綜合學(xué)科，是重癥科醫(yī)師必學(xué)專業(yè)。重癥監(jiān)護室（Intensive Care Unit，ICU）是危重病醫(yī)學(xué)的實踐基地，也是重癥科一個實踐場所[1-2]。因此關(guān)注醫(yī)師的重癥科的臨床教學(xué)對提高醫(yī)師的實踐能力，減少醫(yī)患糾紛等不良事件的發(fā)生具有重要意義。而將分層次管理教學(xué)對提高重癥科臨床教學(xué)的質(zhì)量的研究沒有相關(guān)的報道，此管理主要應(yīng)用于護理人員的管理[3-4]，但是該管理也可以應(yīng)用于醫(yī)師的臨床教學(xué)的管理，因此本研究將分層次管理應(yīng)用于重癥科醫(yī)師的臨床教學(xué)，從而確定該管理對提高重癥科醫(yī)師的管理質(zhì)量的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月—2017年1月我院重癥科醫(yī)師20名進行臨床教學(xué)的管理與研究，并將20例重癥科的患者進行一對一的管理。通過醫(yī)院倫理學(xué)醫(yī)師知情。同意醫(yī)師的納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本次研究；意識清楚，可用言辭表達(dá)，溝通無障礙。醫(yī)師的排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加研究的醫(yī)師。其中，男性15名，女性5名，年齡21～35歲，平均年齡為（29.3±5.6）歲。20例患者中，呼吸機相關(guān)性肺炎6例，進行呼吸機治療患者5例，中心靜脈置管患者4例，留置尿管患者6例。所有患者均在重癥監(jiān)護室接受觀察并接受治療。

1.2 方法

1.2.1 層次的設(shè)置 根據(jù)我院重癥科的實際情況，經(jīng)過咨詢5位以上同類教學(xué)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)和教學(xué)管理專家，由重癥科主任、教學(xué)組長及專科導(dǎo)師制定一線醫(yī)師、二線醫(yī)師、三線醫(yī)師的培訓(xùn)管理。

1.2.2 不同分層醫(yī)師的臨床醫(yī)學(xué)值班情況的管理 對于一線醫(yī)師的醫(yī)學(xué)管理，除了常規(guī)的理論知識的講解，還要做好值班期間的管理，完成病房患者的常規(guī)檢查，書寫醫(yī)療文件，針對主任醫(yī)師的指導(dǎo)意見和治療方案進行完成。實踐操作，如患者的病情發(fā)生突然的變化，要及時搶救治療，并負(fù)責(zé)與患者家屬溝通后將患者的病情進行匯報[5]。

對于二線醫(yī)師的醫(yī)學(xué)教學(xué)管理，隨時保持良好的工作狀態(tài)，如患者的病情發(fā)生變化，及時做出治療策略，指導(dǎo)其他醫(yī)師的搶救治療，并向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報患者的病情及急救策略。二級醫(yī)師的職能是擔(dān)任院內(nèi)會診工作，負(fù)責(zé)ICU患者的收治，積極的處理重癥科收治的患者，將患者的病情進行匯總后向主任醫(yī)師匯報。

對于三線醫(yī)師的醫(yī)學(xué)教學(xué)管理，這類醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)，做好電話暢通，隨時接受任務(wù)。三線醫(yī)師的主要職能是研究解決疑難問題，負(fù)責(zé)危重癥患者的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)匯報。明確每個醫(yī)師的職能，并對每個醫(yī)師的特點進行專業(yè)的培訓(xùn)，考核合格后單獨工作。

1.2.3 對于不同分層的醫(yī)師進行醫(yī)學(xué)教學(xué)管理 醫(yī)師教學(xué)管理中要規(guī)范考核制度，醫(yī)師考核內(nèi)容的設(shè)置：（1）重癥科每季度進行一次專科理論知識的考核，對各級醫(yī)師的理論水平進行檢驗[6]；（2）每月進行一項專科的操作考核，對各級醫(yī)師的技能水準(zhǔn)進行檢驗；（3）考核的形式由重癥科培訓(xùn)考核小組采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行考核，醫(yī)師的導(dǎo)師不予參加；（4）每次考核結(jié)束，考核小組對每一位醫(yī)師的理論考核成績與操作考核的成績進行詳細(xì)的分析，保證每個醫(yī)師都能完成考核內(nèi)容，減少真正的實踐中產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

1.2.4 出科的反饋評價管理 每次培訓(xùn)的時間大概3個月，臨床醫(yī)學(xué)管理培訓(xùn)結(jié)束后，還需要由相應(yīng)的導(dǎo)師進行早期、中期、后期3個時段的醫(yī)師的醫(yī)學(xué)專業(yè)成長情況進行跟蹤指導(dǎo)記錄[7]，而且還包括每個醫(yī)師出科后對分層次管理的感想及建議，得到每個醫(yī)師的信息，更能發(fā)揮分層次管理的優(yōu)勢，豐富分層次管理的內(nèi)容。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 理論治療和實踐知識的考核 采用考試的方式對實施管理后的理論治療和實踐知識進行評價，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，管理的效果就越好；實踐考核需要對患者進行實踐的操作，如查房、詢問患者的情況及遇到急救的處理等進行考核，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，管理的效果就越好。

1.3.2 不良事件情況 對實施管理前后的重癥科中常見的不良事件，如治療不良（錯用藥、多用藥、漏用藥等）、意外事件（跌倒、墜床等）、醫(yī)患糾紛（醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突）、死亡等，主要對發(fā)生不良事件進行記錄并進行統(tǒng)計分析。

1.3.3 醫(yī)師的滿意度評價 采用本醫(yī)院自制的滿意度評價問卷表對患者對醫(yī)師的臨床教學(xué)管理的滿意度表進行評估[8]，問卷中主要分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意5個等級，滿分100分。滿意度=非常滿意率+滿意率。非常滿意是分?jǐn)?shù)大于90分，滿意為70～90分，一般為50～70分，不滿意為30～50分，非常不滿意為小于30分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料均符合正態(tài)分布，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后醫(yī)師的理論知識和實踐知識的評價

實施后的理論知識和實踐知識的分?jǐn)?shù)均高于實施前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實施前后醫(yī)師的理論知識和實踐知識的評價（x-±s，分）

2.2 實施前后的發(fā)生不良事件情況

實施后發(fā)生不良事件發(fā)生率（10.0%）低于實施前（40.0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 實施前后醫(yī)師的滿意度比較

實施后醫(yī)師的滿意度（95.0%）高于實施前（70.0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.749，P＜0.05）。見表3。

3 討論

每個醫(yī)院建立ICU醫(yī)師的準(zhǔn)入制度，是針對醫(yī)院或整個地區(qū)的醫(yī)師進行考核后進行實踐工作，只有達(dá)到資格認(rèn)證后才能獨立管理危重癥患者[9]。每個醫(yī)師均需要接受專業(yè)的培訓(xùn)管理，并通過考核合格才能上任，單獨管理患者，一些證件是必須要有的，如高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練合格證。而且高一級的醫(yī)師要有豐富的臨床經(jīng)驗，如副主任醫(yī)師醫(yī)師及以上人員必須具有豐富的重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，有組織管理能力，而且全職負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作[10]。主任(副主任)醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)解決疑難復(fù)雜問題等，因此重癥科對醫(yī)師的要求比較嚴(yán)格。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對入職醫(yī)師的的培訓(xùn)，考核合格后才能單獨負(fù)責(zé)重癥科患者的處理。因此對醫(yī)師管理的研究臨床上沒有明確的管理方案，而且將分層次管理應(yīng)用于醫(yī)師的管理的研究也很少，因此本研究針對分層管理的一些優(yōu)勢應(yīng)用于醫(yī)師的管理，從而為醫(yī)師的管理提供一個較好的管理方案。唐兆芳[10]等人對護理人員進行分層管理后，護理人員的護理質(zhì)量明顯比常規(guī)管理好，這說明分層次管理應(yīng)用于護理人員可以提高護理質(zhì)量。

分層次管理能精細(xì)的識別管理對象的發(fā)展層次，設(shè)計相應(yīng)的層次管理手段、方法，實施層次對應(yīng)的有效管理，實現(xiàn)優(yōu)化管理，提高管理的效率[11]。該管理可以應(yīng)用于不同單位，不同工種，不同人士，而且針對每個層次的人群進行相應(yīng)的管理，可以達(dá)到高效率，提高個人或團隊的工作能力，高效的完成工作。將其應(yīng)用于重癥科的臨床醫(yī)學(xué)的管理研究沒有見相關(guān)的報道，但是將其應(yīng)用于護理人員的管理研究顯示，采用分層次管理可以提高護理人員的護理質(zhì)量，用于不同層次的護理人員進行管理可以得到較好的效果。而且重癥監(jiān)護室對急救處理起到重要作用，尤其是對重癥孕產(chǎn)婦救治[12]可以達(dá)到較好的效果，急救處理需要醫(yī)師和護理人員的配合，醫(yī)師的治療思路是急救成功的關(guān)鍵，因此對不同層次的醫(yī)師進行管理對急救處理具有重要意義。

本研究對比分析實施分層次管理前后醫(yī)師的臨床教學(xué)的效果，通過研究顯示實施分層次管理后的醫(yī)師考核的理論知識和實踐知識均比實施前的分?jǐn)?shù)高，均在90分以上，而實施前的得分均在70分左右，發(fā)生不良事件的情況顯示實施分層次管理后的醫(yī)師更專業(yè)，臨床經(jīng)驗豐富，發(fā)生不良事件的幾率也會減少，發(fā)生2例不良事件，占10.0%，主要是因為患者放棄治療，低于實施前的40.0%，而且患者及醫(yī)師對管理的滿意度比較，實施分層次管理后的滿意度高。可見采用分層次管理更適合醫(yī)師的臨床醫(yī)學(xué)的管理。

綜上所述，在對重癥科醫(yī)師的臨床教學(xué)中采用分層次管理可以提高重癥教學(xué)質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。

表2 實施前后的發(fā)生不良事件情況

表3 實施前后醫(yī)師的滿意度比較 [n（%）]

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The Eあect of Hierarchical Management on Improving the Quality of Clinical Teaching in Intensive Care Unit

WANG Xin1WANG Rui1YANG Lixin2YU Xiuqin3Gulibanuer·Huxitaer1YU Xiangyou1
1 Department of Critical Care Medicine, The First Aきliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China;2 Department of Critical Care Medicine, Cancer Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China; 3 Department of Physical Examination, School of Health Management,Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China

Objective To study the eあect of diあerent levels of management on the quality of intensive teaching in clinical teaching. Methods 20 clinical doctors in our hospital were selected to carry out the teaching management of clinical knowledge (disease symptoms, diagnostic methods and treatment methods) and practice (clinical operation), and implemented for 3 months. The physician's theoretical knowledge and practical knowledge before and after the implementation of the management, as well as the situation of adverse events and physician satisfaction were observed.Results The scores of theoretical knowledge and practical knowledge after implementation were higher than those before implementation, and the difference was statistically significant (t=5.349, t=5.412; P ＜ 0.05). The incidence of adverse events after implementation (10.0%) was lower than before (40.0%), and the diあerence was statistically significant (χ2=5.987, P＜ 0.05). After the implementation, the satisfaction of doctors (95.0%) was higher than that before the implementation (70.0%), and the diあerence was statistically significant (χ2=5.749, P ＜ 0.05). Conclusion Management of clinical teaching in the clinical teaching of critical department can improve the quality of intensive teaching, reduce the incidence of adverse events.

intensive care unit; clinical teaching; hierarchical management;teaching quality

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830011；2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830011；3 新疆醫(yī)科大學(xué)健康管理院健康體檢部，新疆 烏魯木齊830011

于湘友

G642

A

1674-9308（2017）29-0021-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．011