米庫氯胺用于喉返神經監測甲狀腺手術的臨床觀察

曲歌 李曉倩 王俊 宋濤

米庫氯胺用于喉返神經監測甲狀腺手術的臨床觀察

曲歌 李曉倩 王俊 宋濤

目的 觀察不同非去極化肌松藥對喉返神經監測導管在甲狀腺手術中使用效果的影響。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級行甲狀腺癌根治術的擇期全麻患者90例作為研究對象。將其隨機分為3組，每組各30例。A組：米庫氯銨0．20 mg/kg快速誘導；B組：順式阿曲庫銨0．15 mg/kg快速誘導；C組：羅庫溴銨0．60 mg/kg快速誘導。誘導時，使用喉返神經監測導管進行氣管插管，術中應用喉返神經監測儀進行信號測定，全程使用肌松監測儀進行肌松監測并記錄藥物起效時間、臨床作用時間、完全恢復時間及恢復指數，觀察各組患者一般生命體征及不良反應變化情況。結果 A組與C組患者的肌松起效時間對比，差異無統計學意義（P＞0．05）；B組患者的肌松起效時間，與A組、C組對比，差異均具有統計學意義（P＜0．05）；A組患者的臨床作用時間、完全恢復時間及恢復指數，與B組、C組比較，差異均具有統計學意義（P＜0．05）。三組患者一般生命體征變化和不良反應情況對比，差異無統計學意義（P＞0．05）。結論 應用喉返神經監測儀需要肌松藥具有起效快、代謝快、無肌松殘留等特點，米庫氯銨作為短效肌松藥不僅具有上述優點，還有無需肌松拮抗劑等特點，是臨床使用喉返神經檢測儀的理想肌松藥。

米庫氯銨；喉返神經監測導管；喉返神經監測儀；甲狀腺手術；甲狀腺癌根治術

甲狀腺手術中常用喉返神經探測儀對喉返神經進行辨認[1-4]。該探測儀是通過喉返神經監測導管對喉肌電活動進行實時的監測。其對肌松藥的起效及維持時間有嚴格要求。目前，全麻甲狀腺手術中以非去極化中長效肌松藥物為主，如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等，但這些藥物作用時間較長，會影響喉返神經監測效果。米庫氯銨（mivacurium chloride）是一種短效甾體類非去極化肌松藥，具有起效時間短，代謝快且代謝后無藥物殘留的特點[5]，正適合需要喉返神經監測的甲狀腺手術。本研究將米庫氯銨應用于使用喉返神經監測導管的甲狀腺手術中，并與傳統的非去極化肌松藥進行比較，以評價米庫氯銨的臨床效果，為臨床用藥提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過本院倫理委員會批準，選取2016年5—10月本院甲狀腺外科擇期全麻下行甲狀腺癌根治術的患者90例作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡為18～60歲，患者心肺肝腎功能正常；無高血壓，糖尿病；無神經肌肉疾病；非過度肥胖（BMI＞35 kg/m2）；確保肌松監測儀信號正常；排除導管位置不準確等因素；患者手術前未使用過影響神經肌肉傳導功能的藥物。采用雙盲法，將其隨機分成3組，每組各30例。A組：米庫氯銨0.20 mg/kg快速誘導；B組：順式阿曲庫銨0.15 mg/kg快速誘導；C組：羅庫溴銨0.60 mg/kg快速誘導。90例患者中，男36例，女54例，年齡為18～60歲，體質量45～80 kg。各組患者的性別、年齡、體質量、手術時間等各方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 肌松監測儀

選用TOF-GUARD加速度肌松監測儀進行肌松監測，刺激尺神經，監測拇內收肌加速度，采用4個成串刺激（Train of four stimulation，TOF）（頻率2 Hz，波寬200 μs，電流強度50 mA，間隔15 s）作為刺激形式并記錄。

1.3 喉返神經監測儀

喉返神經監測導管采用美國MedtronicXomed公司生產NIMTMEMG加強型氣管插管式表面帶電極導線插管；喉返神經探測儀采用美國MedtronicXomed公司生產的N IM-Response 型肌電圖監測儀。直流電刺激的電流范圍為0～3 mA，刺激電流為持續50～250 μs的單相波，刺激電流頻率為4 次/s，設定誘發肌電圖波形振幅閾值為100 μV，超過此閾值誘發出肌電波。術中喉返神經監測系統是由Shedd（1966年）及Flisberg（1970年）提出的，利用電生理原理，通過電刺激運動神經，形成神經沖動并傳導至支配肌肉產生肌電信號，形成肌電圖波形及提示音，進而判斷神經功能完整性[6-7]。

1.4 方法

所用藥物規格如下：長托寧（力思特；1 ml∶1 mg；H20051948），咪達唑侖（江蘇恩華；5 ml∶5 mg；H20031071），舒芬太尼（宜昌人福；1 ml∶50 μg；H20054171），丙泊酚（西安力邦；20 ml∶200 mg；H20010368）。術前常規禁食8 h，禁飲4 h。入室后開放靜脈通路，常規面罩吸氧，檢測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數（BIS）。靜脈給予鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.5 mg。麻醉誘導靜脈依序注射：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，地塞米松5 mg。待患者入睡后，各組于30 s內單次靜脈注射不同誘導劑量的肌松劑。A組：米庫氯銨0.20 mg/kg；B組：順式阿曲庫銨0.15 mg/kg；C組：羅庫溴銨0.60 mg/kg。待TOF值為0時記錄時間并進行氣管插管。均由經過正規訓練的麻醉科醫師常規用可視喉鏡明視下行喉返神經監測導管的氣管插管，確保導管兩側電極正確對準左右聲帶。氣管插管成功后接呼吸機輔助通氣。術中采用全憑靜脈麻醉的方法，持續泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min），丙泊酚75 μg /（kg·min）。根據循環狀況調整麻醉深度，術中維持BIS值在45～55。手術結束后，TOF值恢復到90%，BIS指數為85以上時拔除氣管導管，不進行肌松拮抗。

1.5 觀察指標

1.5.1 記錄時間 （1）將各患者靜注肌松藥的即刻時間記為t0；（2）注藥后TOF達0%時行氣管插管，即刻時間記為t1；（3）TOF達25%即刻記為t2；（4）TOF達75%即刻記為t3，并記錄t0～t3各個時刻的監測指標BP、HR、BIS值。

1.5.2 三組患者TOF值 在“4個成串”電刺激TOF的第1個肌顫搐反應幅度（T1）穩定于100%（t0）后快速靜注肌松藥，觀察并記錄三組患者；（1）肌松藥物的起效時間（藥物注射完畢至T1反應達到最大阻滯的時間）；（2）作用時間（藥物注射完畢至T1反應回復到25%所需的時間）；（3）完全恢復時間（TOFR為90%的時間）；（4）恢復指數（T1從25%～75%的時間） 及插管前后有無肢動及反流誤吸、組胺釋放等并發癥發生情況。

1.5.3 喉返神經監測相關值 將各組患者從麻醉誘導靜注肌松藥（即t0）即刻始至術中開始使用喉返神經監測儀所需的時間記為t喉，記錄三組t喉值及開始使用喉返神經監測儀的即刻TOF值，并記錄監測儀是否檢測到信號。

1.5.4 觀察不良反應情況 （1）氣管插管時嗆咳屏氣；（2）術中體動；（3）面部及前胸潮紅。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，兩個樣本均數比較采用t檢驗，多于兩個及兩個以上的樣本均數采用方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者監測指標的比較

三組患者在各時間點（t0～t3）的監測指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者肌松效果比較

A組與C組患者的肌松起效時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；B組患者的肌松起效時間，與A組、C組對比，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；A組患者的臨床作用時間、完全恢復時間及恢復指數，與B組、C組比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 喉返神經探測

（1）三組患者從麻醉誘導靜注肌松藥開始至使用喉返神經監測儀所需手術時間（t喉）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；（2）三組患者的肌松藥完全恢復時間TOF值比較： A組與B組、C組比較，完全恢復時間TOF值明顯縮短，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；（3）分別將三組患者肌松藥完全恢復時間與t喉相比較：A組完全恢復時間＞t喉，說明A組使用監測儀時肌松已完全恢復，儀器信號良好。B組、C組結果均是肌松藥完全恢復時間＜t喉，說明B組、C組使用監測儀時肌松未完全恢復，儀器信號未全部檢出。見表3。

表1 三組患者監測指標的比較（±s，n=30）

表1 三組患者監測指標的比較（±s，n=30）

BP（mmHg） A組 119±20 138±16 122±6 125±13 3.68 0.001 5 B組 122±18 140±17 120±7 126±10 4.52 0.001 9 C組 121±17 143±19 123±10 126±12 3.62 0.002 1 F值 0.978 0.919 0.918 0.936 - -P值 0.469 0.568 0.233 0.245 - -HR（次/分） A組 80±13 88±18 58±11 67±14 4.35 0.001 2 B組 78±14 89±18 65±9 69±12 5.23 0.001 5 C組 79±13 86±20 63±12 68±11 4.26 0.001 4 F值 0.003 0.078 0.356 0.423 - -P值 0.469 0.536 0.356 0.456 - -BIS A組 95±3 52±5 45±2 50±2 3.25 0.002 1 B組 96±2 54±4 47±3 49±3 4.68 0.001 3 C組 95±3 54±3 46±3 50±1 5.12 0.001 9 F值 0.867 0.658 0.726 0.785 - -P值 0.238 0.356 0.456 0.659 - -

表2 三組患者TOF值比較（±s，n=30）

表2 三組患者TOF值比較（±s，n=30）

注：與B組比較，＊P＜0. 05；與A組比較，#P＜0.05

A 組 2.12±1.31＊ 22.23±3.42 10.32±5.02 6.22±2.10 B組 2.56±1.01 33.41±10.25# 45.02±4.21# 15.57±4.12#C 組 1.90±0.62＊ 36.58±9.43# 51.60±5.20# 17.12±4.52#F值 0.382 57.698 276.511 100.968 P值 0.691 0.000 0.000 0.000

表3 喉返神經監測相關值比較（±s，n=30）

表3 喉返神經監測相關值比較（±s，n=30）

注：與A組比較，＊P＜0.05

A組 35.02±5.22 30.32±5.02 30 B 組 37.34±3.03 45.02±4.21＊ 2 C 組 36.46±4.32 51.60±5.20＊ 14 F值 2.241 30.240 -P值 0.425 0.001 -

2.4 三組患者不良反應發生情況

A組患者：嗆咳2例、體動反應1例、皮膚潮紅3例；B組患者：嗆咳2例、體動反應2例、皮膚潮紅4例；C組患者：嗆咳2例、皮膚潮紅3例。三組患者均無屏氣反應發生。三組患者的不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，單側喉返神經損傷引起的聲音嘶啞及雙側喉返神經損傷引起的呼吸不暢甚至窒息等都會給患者生活造成極大的影響[8]。目前文獻[9-10]報道，初次甲狀腺手術喉返神經損傷率為0.5%～3.0%。損傷的原因多數是手術時未能正確辨認喉返神經而誤傷，因此如何在甲狀腺手術中正確辨認喉返神經顯得尤為重要。

喉返神經監測儀的應用，對于尋找和準確辨認喉返神經有很大的幫助。術中喉返神經監測具有術中導航，快速識別喉返神經走行；預測變異并保護喉返神經功能完整等優勢[11-12]。從而降低了喉返神經損傷的風險。但是術中操作過程中為了能夠更好的誘發出喉肌的肌電活動，避免由于肌松藥代謝不全對喉返神經監測儀信號的干擾，需選擇代謝快，肌松殘留小的短效麻醉肌松藥較為理想。米庫氯胺作為最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥[13]，能被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶迅速水解而不容易造成體內蓄積，不需拮抗、避免使用新斯的明，降低了術后惡心、嘔吐的發生率[14]，因此比較適用于需要喉返神經監測的手術麻醉[15]。本研究將米庫氯銨用于使用喉返神經監測的甲狀腺手術中，與常規肌松藥進行對比，取得了較好的臨床效果。

因為本研究對喉肌反應要求較高，因此納入患者時排除了有神經肌肉功能障礙的患者，本研究結果顯示，三組患者一般情況及手術期間生命體征變化對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明采用米庫氯銨（A組）并不會因為代謝快而增加術中追加肌松劑的情況。三組的肌松效果對比顯示，米庫氯銨（A組）的完全恢復時間為（30.32±5.02）min，短于另兩種肌松劑順式阿曲庫銨（B組）（45.02±4.21）min及羅庫溴銨（C組）（51.60±5.20）min。而且代謝時間短于術中開始應用檢測儀的時間，在最大程度上保證使用儀器時能夠誘發出最有效的喉肌電活動。三組患者均出現不同的不良反應，例數較少，且差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，米庫氯銨作為短效肌松劑，具有代謝快、無肌松殘留作用，能夠避免肌松代謝不全對喉返神經監測儀的干擾，且無需應用肌松拮抗劑，術后患者蘇醒快等優點，是使用喉返神經監測儀手術的理想肌松藥，對臨床甲狀腺癌手術中廣泛使用喉返神經監測儀起到了巨大作用，進而減少甲狀腺癌患者術中喉返神經損傷概率，提升患者的生活質量。

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Clinical Observation on Mivacurium Chloramine for Recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Operation Monitoring

QU Ge LI Xiaoqian WANG Jun SONG Tao
Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China

Objective To observe the effect of mivacurium chloramine for recurrent laryngeal nerve in thyroid operation monitoring. Methods 90 patients undergoing elective thyroidectomy under ASA I ～ II radical thyroidectomy were enrolled in this study. They were randomly divided into three groups, 30 cases in each group. Group A: 0.20 mg/kg rapid induction of mivacurium; Group B: 0.15 mg/kg cisatracurium rapid induction; Group C: 0.60 mg/kg rapid induction of rocuronium. During the induction period, the laryngeal nerve was used to monitor the endotracheal tube, and the laryngeal nerve monitor was used to monitor the signal, muscle relaxant monitoring was performed using the muscle relaxation monitor, and the onset time, clinical action time, complete recovery time and recovery index were recorded. The general vital signs and adverse reactions of each group were observed. Results There was no significant diあerence in the onset time of muscle relaxation between group A and group C (P ＞ 0.05). The onset time of muscle relaxation in group B was significantly diあerent from that in group A and group C (P ＜ 0.05). The clinical effect time, complete recovery time and recovery index of group A were significantly diあerent from those of group B and group C (P ＜ 0.05). The changes of general vital signs and adverse reactions were not statistically significant between the three groups (P ＞ 0.05).Conclusion The application of laryngeal nerve monitoring apparatus requires fast onset, rapid metabolism, and no muscle relaxation. Mivacurium as short acting muscle relaxant has not only the advantages, characteristics but also without muscle relaxant residue, without muscle relaxant antagonist. It is an ideal muscle relaxant for clinical use of laryngeal nerve return detector.

mivacurium; laryngeal nerve monitoring catheter; laryngeal nerve monitor; thyroid surgery; radical resection of thyroid carcinoma

R653

A

1674-9308（2017）29-0054-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．028

國家自然科學基金項目（81271371）

基金項目：2016年遼寧省教育廳科學研究項目（LK201636）

中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110001

宋濤