淺談運動療法降低婦科腹腔鏡術后肩痛的效果觀察

劉銀明

（廣西貴港市人民醫(yī)院婦科，廣西 貴港 537100）

淺談運動療法降低婦科腹腔鏡術后肩痛的效果觀察

劉銀明

（廣西貴港市人民醫(yī)院婦科，廣西 貴港 537100）

目的研究使用運動療法對改善婦科腹腔鏡手術后肩部疼痛的正面影響。方法選擇接受婦科腹腔鏡手術患者總共140例，將所有的患者隨機分成兩組，觀察組和對照組，每組70例。對照組所有患者接受常規(guī)的婦科腹腔鏡術后護理，觀察組除了進行同樣的護理之外，還要接受運動療法的治療。實驗過程中記錄兩組患者術后出現(xiàn)的肩痛的患者數(shù)量和肩痛持續(xù)時間。結果觀察組肩痛發(fā)生的概率更低，且癥狀在更快的時間內(nèi)消失，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論運動療法對于降低婦科腹腔鏡術后患者出現(xiàn)肩部疼痛十分有效，當患者出現(xiàn)肩痛時，該療法也能夠促進癥狀的盡快消失。

婦科腹腔鏡手術、肩痛、運動療法

和傳統(tǒng)的手術方式相比，腹腔鏡手術這一新興的手術方式有十分明顯的優(yōu)勢。比如切口更短、對患者造成的傷害更小、降低出血量、并發(fā)癥可能性降低、術后傷口愈合快、縮短住院時長等。正是基于這些優(yōu)點，腹腔鏡技術被很多手術所采納，婦科手術就是其中之一。不過腹腔鏡手術也有一些缺陷，比如肩部疼痛發(fā)生概率高等。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，超過70%的婦科腹腔鏡手術患者在術后都出現(xiàn)了這一并發(fā)癥，而且該癥狀出現(xiàn)的時間往往是術后12小時至24小時之間。這種肩痛的疼痛感甚至比手術傷口更為強烈，更重要的是它還能夠減緩患者術后恢復速度，早已成為醫(yī)學界人士探討和研究的焦點問題之一。從目前的臨床應用來看，醫(yī)生通常會選擇兩種方式來治療這種肩痛，一種為藥物治療，另一種為物理療法。藥物治療的主要特點是療效緩慢，有可能導致不良反應的出現(xiàn)。而且如果患者接受手術后在一定的時間內(nèi)必須禁食的話就無法服用藥物，并使患者產(chǎn)生一定的依賴性。本文采取了運動療法，現(xiàn)將方法及結果報道如下。

1 肩痛的發(fā)生機制

1.1 術后停留在患者體內(nèi)的CO2對膈神經(jīng)所產(chǎn)生的作用

很多腹腔鏡手術在進行的過程中，都需要在患者腹部內(nèi)構建CO2氣膜，通常完成手術后，腹腔中會有一定的CO2被封存在體內(nèi)，這部分CO2就是術后肩痛的主要影響因素。從解剖學角度來看，之所以發(fā)生肩痛就是膈神經(jīng)以及鎖骨上的神經(jīng)都是頸叢的皮支，具體部位在C3-C4上，人體的頸側(cè)部、肩部皮膚都發(fā)現(xiàn)了這些神經(jīng)的存在。考慮到對膈肌進行操縱的神經(jīng)以及肩部皮膚上的神經(jīng)都在C3上，所以一旦刺激作用到膈神經(jīng)后，就會因為反射而導致肩痛。手術后未能完全排出體外的CO2會慢慢移動到膈下，該氣體會和體內(nèi)的水分發(fā)生化學變化，從而產(chǎn)生碳酸，這就是膈神經(jīng)受到的刺激的來源。手術后6小時，麻醉感慢慢全部褪去，此時患者就能夠感受到肩部疼痛。

1.2 氣腹張力對膈肌纖維的牽拉

還有一些研究人員否定了CO2刺激導致肩痛的主導地位，他們提出術后肩痛應該和人工氣腹張力有關，當氣腹形態(tài)發(fā)生變化時，會給膈肌纖維帶來一定的拉力。王振顯及其研究小組為了證明肩痛和體內(nèi)殘留的CO2并沒有直接的關聯(lián)，在完成腹腔鏡手術后對CO2進行清除，為了達到徹底清除的目的，他們對患者實施了三次O2置換，結果發(fā)現(xiàn)，患者產(chǎn)生肩痛的可能性并沒有出現(xiàn)顯著的變化，患者感受到的疼痛感卻更為強烈，實驗得出結論：隨著氣腹壓力的上升，肩部疼痛感會變得更為劇烈，也就是說膈肌功能障礙和高壓氣腹直接相關。張景華及其研究小組的研究結果顯示，當人體內(nèi)CO2氣腹壓力上升時，人體就會產(chǎn)生更多的皮質(zhì)醇、前列腺素E等生物物質(zhì)，肩部疼痛狀況顯著惡化。我們知道，壁層腹膜以及臟層腹膜兩者所構成的空間就是腹腔。正常人體腹腔中只有體積在75～100mL之間的腹腔液，不存在任何氣體，這一空間呈負壓。一旦出現(xiàn)了高壓氣腹，膈肌就會往上移動，膈下不斷擴張，這種形變會給膈肌纖維帶來一定的拉力，隔膜上的膈神經(jīng)就會因此被刺激，從而導致人體出現(xiàn)發(fā)射性肩痛。氣腹壓力越大，膈肌所發(fā)生的形變也就越大，膈神經(jīng)受到的刺激更大，肩痛也就更為劇烈。不過氣腹的持續(xù)時間和這種疼痛感的高低沒有關聯(lián)，造成這一現(xiàn)象的原因可能在于當機體內(nèi)產(chǎn)生了氣腹后，就會導致?lián)p傷的出現(xiàn)，就算氣腹馬上消失，損傷也無法快速恢復。

1.3 頭低臀高位

已有報道顯示，在進行腹腔鏡手術時，患者的體位也會導致術后肩痛。相關研究表明當頭部水平位置低于臀部時，患者出現(xiàn)肩痛的可能性更大，而且疼痛感持續(xù)時間更長。可能的原因在于：在進行腹腔鏡手術時，如果患者的頭部水平位置低于臀部的話，腹腔中的液體就會在重力的影響之下，向患者的腹部傾斜，而腹部正示膈肌和膈神經(jīng)所處的部位，從而導致肩部發(fā)生反射痛。尹善德及其研究小組的研究結果顯示，完成腹腔鏡手術后，如果患者膈下出現(xiàn)了積血，其發(fā)生肩痛的概率也會因此提高。通常膈下積血患者的肩痛都出現(xiàn)在右肩，而膈下不存在積血的患者的肩痛左右兩側(cè)都有，通過這一現(xiàn)象可以得知，氣腹中CO2氣體會給左右兩邊的膈神經(jīng)同時帶來刺激，從而使得患者出現(xiàn)左右兩肩的疼痛。

2 運動療法對降低婦科腹腔鏡術后肩痛效果的觀察

2.1 臨床資料

本實驗的研究對象為從2011年7月到2013年7月到本院接受婦科腹腔鏡手術后出現(xiàn)了肩痛的患者。實驗對象總共140人，隨機分為兩組：觀察組和對照組，兩組人數(shù)均為70人。在選擇實驗對象時，要遵守以下原則：患者及其直系家屬中沒有出現(xiàn)過精神病人，患者身體從未出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉、肩部疼痛，從未服用過麻醉性陣痛藥，手術后也沒有注射或服用陣痛藥物，所有患者手術都是在早上10點至中午12點之間完成的。觀察組患者最小年齡為20周歲，最大年齡為57周歲，平均年齡為37.2±5.9周歲，體重最輕者為43kg，最重者為69kg，平均體重為51.8±6.1kg 。對照組患者最小年齡為18周歲，最大年齡為59周歲，平均年齡為37.1±6.8周歲，體重最輕者為41kg，最重者為67kg，平均體重為50.7±3.9kg。所有的手術所實施的麻醉方案都是插管全麻，手術成功，患者術后從麻醉狀態(tài)蘇醒后，送回病房。通過兩組患者在年齡、性別、體重、手術種類等方面的對比發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 治療方法

兩組患者回到病房后，呈平臥位，遵醫(yī)囑予持續(xù)低流量輸氧6小時。對照組接受常規(guī)的婦科腹腔鏡術后護理，觀察組除了進行同樣的護理之外，還要接受運動療法，具體如下：

1、腹腔鏡體操：（1）將左右手在大腦后方交叉，然后將頭抬起；（2）沿著頭頂方向，將手臂伸展到上方，然后慢慢地回到身體兩旁；（3）右腿緊貼床面，左腿保持伸直狀態(tài)向上抬；（4）左腿緊貼床面，右腿保持伸直狀態(tài)向上抬；（5）左右手張開，撐在床面上，雙腿保持水平，腰部自身往上運動。此動作在手術6h后進行，每天練習三次。

2、肛門排氣法：（1）背面和床面緊貼，兩腳閉合，腳背繃直，兩手臂在身旁和身體緊緊貼合，掌心往上，打開肩膀，讓胸部自然挺起。（2）漸漸地將雙腿沿膝蓋收起，然后將腳置于空中，在最大程度上將臀部從床面抬高。（3）降低腳的高度，使腳面能和床面平行，保持這樣的姿態(tài)15秒。（4）兩臂將膝蓋圍繞起來，兩腿逐漸朝上移動，同時繃緊手臂。（5）使身體放松開來，兩手確保膝蓋的穩(wěn)定，然后將膝蓋慢慢攬入懷中，臀部不斷升高。（6）逐漸使肩膀離開床面，在最大程度上讓額頭向膝蓋靠近，保持這樣的姿態(tài)15秒，降低肩膀高度，使其貼合床面，每次重復進行五次。此動作在手術6h后進行，每天練習三組。

3、翻身法：（1）左手將手術的切口按住；（2）右手緊緊抓住床沿；（3）左腳踩在床面上；（4）在護工或是家屬的幫助下，進行翻身。此動作在手術6h后進行，根據(jù)患者需求，每天至少五次。

4、起床法：（1）左手將手術切口按住，右手緊緊抓住床沿，左腳踩在床面上。（2）在護工或家屬的幫助下進行翻身。（3）患者兩腳移動到床邊；（4）護工右臂為患者肩部提供支撐力，左手抓住患者手臂上方。（5）護工利用自身的腰部幫助患者進入坐姿。此動作在手術6h后進行，每天至少三次。

5、踝關節(jié)運動：患者背部緊貼在床面上，兩腿分開，腳背繃直，腳底和床面相連，首先從里朝外轉(zhuǎn)動踝關節(jié)，15次之后轉(zhuǎn)換方向繼續(xù)轉(zhuǎn)動。此動作每天練習三次。

2.3 觀察項目

實驗人員觀察兩組患者在回到病房后出現(xiàn)肩痛的時間和肩痛消失的時間。

2.4 記錄內(nèi)容

當患者的從麻醉狀態(tài)蘇醒后詢問其是否感覺到肩部的疼痛，實驗人員巡視周期為30分鐘，巡視時通過和患者的溝通，了解并記錄是否有肩痛感覺。

3 結 果

兩組患者治療后肩痛具體情況見表1。

表1 兩組患者術后肩痛持續(xù)時間統(tǒng)計表

表1顯示，術后觀察組出現(xiàn)肩痛的例數(shù)明顯低于對照組。術后觀察組肩痛持續(xù)24h、48h、72h例數(shù)顯著低于對照組。

4 討 論

當婦科腹腔鏡手術患者在術后出現(xiàn)肩部疼痛時，這種疼痛感很有可能導致患者出現(xiàn)焦慮、不安等負面情緒，還有可能表現(xiàn)出失眠、心跳加快、血壓升高等癥狀。而且由于體內(nèi)產(chǎn)生了炎性介質(zhì)，形成蛋白質(zhì)的化學反應也會減慢，分解速度不斷上升，導致手術切口更加難以愈合，嚴重影響患者的康復。所以，對于這樣的患者，醫(yī)護人員能否制定并實施有效的護理流程是非常重要的。

本研究中，觀察組和對照組所接受的術后護理的唯一差別在于前者進行了運動療法。研究結果顯示，運動療法能夠降低婦科腹腔鏡手術后出現(xiàn)肩痛的可能性，也縮短了肩部疼痛感的持續(xù)時間。這種治療方式安全有效，不會導致額外的不良反應，幾乎不需要經(jīng)濟成本，值得廣泛推廣。

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ISSN.2095-8803.2017.27.112.02